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manejo de enfermeria

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Catter de Swan-GanzParte IAina Lauga* y Alfredo D'Ortencio***Jefa de Enfermera. Instituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento. Bs. As. Argentina.** Mdico Cardilogo. Jefe de Cardiologa y Director UDH del Instituto "Dr. Angel Roffo". Facultad de Medicina. UBA. Buenos Aires. Rep. Argentina.Correspondencia: Lic. Aina LaugaJefatura de Enfermera.Instituto Argentino de Diagnstico y Tratamiento.Marcelo T de Alvear 2346.1122 - Buenos Aires. Rep. Argentina.E-mail: ainalau@yahoo.com.arTrabajo recibido: 20/10/2006Trabajo aprobado: 07/03/2007IntroduccinAntes de la disponibilidad de los dispositivos para el monitoreo hemodinmico invasivo usados en la cabecera del paciente, slo contbamos con la clnica para determinar la funcin cardaca y seleccionar el tratamiento.Los signos y sntomas son expresiones de alteraciones fisiopatolgicas que ocurren frente a una enfermedad, debiendo descartarse los distintos diagnsticos diferenciales para llegar al diagnstico definitivo y decidir la conducta teraputica. Por ejemplo, disnea, taquipnea y sonidos pulmonares adventicios pueden sugerir una patologa pulmonar, cardaca o sangunea. El edema pulmonar (EP) cardiognico es la manifestacin secundaria, y en ocasiones tarda, de una disfuncin ventricular izquierda severa. Pudiendo existir una diferencia de varias horas entre la instalacin de la patologa y la presentacin de los hallazgos clnicos, como as tambin, la resolucin del problema y la desaparicin de los sntomas y signos. Por ejemplo, la evidencia auscultatoria y radiogrfica de un EP cardiognico puede persistir por varias horas despus de la reduccin de la presin de aurcula izquierda (AI) y de la presin capilar pulmonar (PCP) a sus valores normales, como expresin del aumento de la presin de fin de distole (PFD) del ventrculo izquierdo (VI).La diferencia entre el momento de aparicin o resolucin del evento patolgico, y la aparicin de signos clnicos y sntomas es particularmente notable en los pacientes crticos, presentando por lo general cambios muy rpidos en su funcin cardiovascular debido a su inestabilidad hemodinmica.En 1962, la introduccin del monitoreo de la presin venosa central (PVC) fue el primer paso en el control hemodinmico a la cabecera del paciente1. En ausencia de patologa de la vlvula tricspide (VT), la PVC se correlaciona con la PFD del ventrculo derecho (VD). Por lo tanto, el estado del volumen intravascular y la funcin del VD pueden ser evaluados certeramente a travs de la medicin continua o intermitente de la PVC (Fig. 1).

Figura 1. Monitoreo hemodinmico invasivo: posicin del catter de arteria pulmonar en cavidades derechas. A: baln del catter inflado en arteria pulmonar. B: Baln del catter inflado en posicin de enclavamiento (wedge): el orificio distal del catter recibe informacin directa de la presin diastlica del ventrculo izquierdo. La presin capilar pulmonar (de enclavamiento) refleja la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo, siendo un indicador fundamental de la funcin cardaca (precarga).Se asumi entonces, inicialmente que la PFDVI podra ser comparada con las medidas de la PVC, porque se supona que haba una relacin muy cercana entre las presiones de llenado de ambos ventrculos. Sin embargo, se demostr posteriormente que la PVC se correlacionaba escasamente con la PFDVI (Fig. 1); exista todo un sistema vascular entre ellos: arteria pulmonar (AP), arteriolas pulmonares, capilares pulmonares (CP), venas pulmonares, AI, vlvula mitral (VM).Como el VI es el principal impulsor de la sangre, el monitoreo correcto de sus presiones de llenado y funcin son esenciales en el manejo de los pacientes crticos2-5.Entonces, para realizar un diagnstico preciso, el cateterismo de las cavidades cardacas dependi del uso de catteres semi-rgidos6,7 que requeran control fluoroscpico8-11 y experiencia en su manejo. Pero, posiciones no habituales o anmalas de los grandes vasos, asociadas con dilataciones cardacas, rotaciones o malformaciones congnitas planteaban dificultades, an para hemodinamistas experimentados12,13. Por ello, un escaln fundamental en el monitoreo hemodinmico fue el invento de los catteres con un baln inflable en su extremo guiados por el flujo sanguneo y diseados para uso experimental14 y clnico15-19 sin fluoroscopa. Esta tcnica, adems de poder realizarse sin demasiada complejidad, evita la formacin de cogulos y la aparicin de arritmias ventriculares durante su introduccin, a diferencia de otros mtodos.Catter de Swan-GanzEl desarrollo y la aplicacin clnica de un catter en la AP dirigido por flujo y con un baln en la punta por Swan y Ganz20, en 1970, proporcion un medio relativamente simple, seguro, rpido y preciso para medir la PFDVI, estimado por la presin de enclavamiento en una arteriola pulmonar (wedge) o PCP (en ausencia de valvulopata mitral y de estenosis de venas pulmonares), as como las presiones sistlica y diastlica de la AP (Fig. 2).

Figura 2. Caractersticas y valores normales de las presiones de cavidades derechas (AD, VD, AP y PCP) durante la introduccin del catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz). AD: Aurcula derecha. VD: Ventrculo derecho. AP: Arteria pulmonar. PCP: Presin capilar pulmonar.Las anomalas que afectan el corazn derecho y/o la circulacin pulmonar, no impiden la evaluacin de las presiones de llenado del VI y su funcin. Por cierto, el catter en la AP, hace posible distinguir el EP cardiognico del no cardiognico y establecer un diagnstico hemodinmico diferencial para el tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo. Se han producido muchas modificaciones al catter original21,22. Actualmente, se puede monitorear continua o intermitentemente el gasto cardaco23 (GC), determinar la fraccin de eyeccin (FE) del VD, medir en forma continua la presin de aurcula derecha (AD) y la saturacin de oxgeno de la sangre venosa mixta, as como marcapasear la aurcula o el ventrculo (Fig. 3). Las resistencias vasculares sistmicas (RVS) y pulmonares24, el consumo y transporte de oxgeno, la diferencia arteriovenosa de oxgeno y la fraccin de shunt intrapulmonar25 se pueden obtener a travs de mediciones hemodinmicas y de gasometra arterial26.

Figura 3. Catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) de 4 lmenes (el ms utilizado).Sin embargo, el beneficio clnico potencial de estos dispositivos de monitorizacin depende de la habilidad del profesional para insertar el catter y mantenerlo en el lugar adecuado, de su capacidad para obtener e interpretar las mediciones hemodinmicas, de correlacionar la informacin con los datos clnicos y de laboratorio e integrar toda la informacin para llevar a cabo una teraputica adecuada.FundamentoLos catteres con un baln inflado en su extremo distal son llevados por la circulacin sangunea por arrastre y guiados desde las grandes venas intratorcicas hacia la AD y de all atravesando la VT al VD, y a travs de la vlvula pulmonar (VP) a la AP (Fig. 4). El baln inflado, que protruye sobre la punta misma del catter como un salvavidas, protege de este modo a la misma de chocar con el endocardio (ya sea a causa de la manipulacin o por efecto de los latidos cardacos), merced a una superficie amplia y suave, previniendo la aparicin de arritmias y/o evitando daar al endocardio. El registro de la PCP puede lograrse desde una AP grande sin necesidad de enclavar el catter. Es ms, una vez enclavado el baln y tomada la presin wedge o de enclavamiento se debe desinflar el baln y dejarlo flotando en la AP. Si esta presin wedge no difiere en ms de 6 mm Hg de la presin diastlica de la AP, ser de referencia como PCP y as evitar complicaciones como por ejemplo un infarto pulmonar por dejar olvidado el baln enclavado e inflado. La presin de la AP puede obtenerse de la misma posicin sin mayor manipulacin.

Figura 4. Catter de Swan-Ganz con baln inflado en la arteria pulmonar.Indicaciones para la cateterizacin de la arteria pulmonarNo existen reglas absolutas que definan la necesidad de un catter de Swan-Ganz (SG). Generalmente, se indica en pacientes en los que las presiones, los flujos y los volmenes circulantes requieren un manejo preciso e intensivo27.Los objetivos teraputicos basados en la informacin obtenida son:1- Mejorar el GC y la oxigenacin tisular.2- Aliviar o prevenir las anormalidades pulmonares como el EP de tipo cardiognico.3- Evaluacin de la funcin cardiovascular y la respuesta a la terapia en pacientes con:- Infarto de miocardio complicado (IAM)28-34.- Shock cardiognico.- Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) severa (miocardiopata, pericarditis constrictiva)35-38.- Alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum interventricular).- Disfuncin del VD.- Lesiones valvulares (regurgitacin mitral aguda).- Taponamiento cardaco.- Monitoreo perioperatorio del paciente de ciruga cardiovascular.- Toda clase de shock.4- Evaluacin del estado pulmonar y respuesta a la teraputica en pacientes con:- EP cardiognico o no cardiognico.- TEP.- Insuficiencia respiratoria aguda.- Hipertensin pulmonar (HTP) para diagnstico y tratamiento.5- Evaluacin de requerimiento de fluidos en pacientes con:- Trauma multisistmico severo.- Grandes quemados.- Sepsis.6- Monitoreo perioperatorio de pacientes sometidos a ciruga mayor, siendo portadores de patologa de alto riesgo39,40.7- Evaluacin de pacientes obsttricas con eclampsia, complicada con hipertensin refractaria, oliguria y/o EP.Contraindicaciones y consideraciones especialesNo existen contraindicaciones absolutas. Sin embargo, el monitoreo hemodinmico invasivo no se justifica en el caso que la patologa del paciente no puede ser modificada o corregida con medicacin, no siendo decisivo para realizar un diagnstico diferencial ni fundamental para la toma de una conducta teraputica. Las contraindicaciones relativas incluyen41-43:1- Pacientes con coagulopatas severas o terapia tromboltica, por el riesgo de hemorragia durante y despus del acceso venoso.2- Pacientes con VT protsica, porque el catter puede daarla o causar el mal funcionamiento de la misma.3- Pacientes con marcapasos endocrdicos, porque el catt