NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Een zeer pijnlijk ulcus op het onderbeenulCuS aRTERIoloSClERoTICum vaN maRToREll

Suzan W.I. Reeder, Tom a. middelburg en H.a. martino Neumann

Het ulcus arterioloscleroticum van Martorell, kortweg het ulcus van Martorell, komt voor bij patiënten met lang bestaande hypertensie, meestal bij vrouwen in de leeftijd van 50-70 jaar. Het is een vrij karakteristiek ulcus dat ontstaat uit een pijnlijke rode blaar die blauwpaars ver-kleurt en uiteindelijk ulcereert, waardoor een oppervlak-kig ulcus ontstaat met een necrotische bodem en een roodpaarse rand. Het ulcus is zeer pijnlijk en bevindt zich meestal aan de voorzijde of laterale zijde van het onder-been. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld en histopathologisch onderzoek, waarmee verdik-king van de wand van arteriolen kan worden aangetoond. De wond geneest zeer traag en reageert slecht op stan-daardtherapieën.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A is een 63-jarige vrouw met een voorgeschiede-nis van hypertensie, diabetes mellitus, hypercholestero-lemie, chronische obstructieve longziekte, nefropathie en urineretentie. Zij was al langer bekend op de polikli-niek Dermatologie in een ander ziekenhuis wegens reci-diverende ulcera; zij had daar de vaatchirurg geconsul-teerd. Patiënte werd opgenomen op de afdeling Vaat-chirurgie toen binnen enkele weken meerdere ulcera op het rechter onderbeen waren ontstaan die zeer pijnlijk waren.De vaatchirurg vond bij aanvullend onderzoek met behulp van arteriële en veneuze duplexechografie geen aanwijzingen voor arterieel vaatlijden, diepveneuze trom -bose of andere ernstige veneuze afwijkingen. Omdat de hevige pijn aanhield ondanks hoge doses opiaten, stelde

Een 63-jarige vrouw werd naar de polikliniek Dermatologie ver wezen met zeer pijnlijke ulcera aan het rechter onderbeen. De voorgeschiedenis vermeldde hyper tensie, diabetes mellitus en chronische obstruc tieve longziekte. uitgebreide pijnmedicatie bleek onvoldoende ef fec tief. Bloedonderzoek, microbiologisch onderzoek en veneuze duplexechograf ie leverden geen verklaring op. Bij histopathologisch onderzoek van een ulcus werd ar terioloscle-rose gezien. onder de diagnose ‘ulcus ar terioloscleroticum van mar torell ’ werd patiënte behandeld met nifedipine, acenocoumarol en huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte, met aansluitend vacuümtherapie. Twee weken na de operatie gebruikte zij geen pijnmedicatie meer en waren de ulcera gesloten. De behandeling met nifedipine en acenocoumarol werd poliklinisch gecontinueerd om recidieven te voorkomen. vooral bij patiënten met lang bestaande hyper tensie kan ar teriolosclerose in de huid optreden. Door trombose van de ar teriolen ontstaan uitein-delijk pijnlijke, ischemische ulcera. Waarschijnlijk wordt het ziektebeeld vaak niet herkend.

Erasmus MC, afd. Dermatologie en Venereologie,

Rotterdam.

Drs. S.W.I. Reeder en drs. T.A. Middelburg,

artsen in opleiding tot dermatoloog;

prof.dr. H.A.M. Neumann, dermatoloog.

Contactpersoon: prof.dr. H.A.M. Neumann

(t.boon@erasmusmc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B4212

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421

hij een onderbeenamputatie voor. Patiënte weigerde deze ingreep, waarna zij voor een second opinion naar de poli-kliniek Vaatchirurgie in ons ziekenhuis werd verwezen.De vaatchirurg in ons ziekenhuis vond geen aanwijzingen voor arteriële insufficiëntie. De dermatoloog werd in consult gevraagd. Vervolgens namen wij patiënte op; wij vermoedden dat zij een ulcus arterioloscleroticum van Martorell had, gezien het klinisch beeld en de afwezig-heid van arteriële en veneuze afwijkingen.Patiënte had in het verleden wel traumatische wondjes aan de onderbenen gehad, maar die genazen in de regel snel. Zij had nooit gerookt, had nooit diepveneuze trom-bose of erysipelas gehad en had geen veneuze of andere operatieve ingrepen aan de benen ondergaan. Zij ge -bruikte medicijnen voor de eerdergenoemde aandoenin-gen; tevens kreeg zij buflomedil 150 mg 1 dd en nadro-parine 2850 E 1 dd vanwege het vermoeden van perifeer arterieel vaatlijden en vanwege immobiliteit, ciprofloxa-cine 500 mg 2 dd wegens verhoogde laboratoriumwaar-den die op infectie wezen, en in verband met de pijn-klachten amitriptyline 50 mg 1 dd, pregabaline 150 mg 2 dd, piritramide 10 mg 6 dd, tramadol 50 mg 3 dd en paracetamol 1000 mg 4 dd.We zagen bij lichamelijk onderzoek een vrouw die geen zieke indruk maakte, maar wel veel pijn had. Zij had een

temperatuur van 37,2°C, een bloeddruk van 164/80 mmHg en een pols van 90/min, regulair en equaal. Bij lichamelijk onderzoek van hart, longen en buik vonden we geen bijzonderheden. Aan de voorzijde van het rech-ter onderbeen zagen we meerdere grillig gevormde, vrij oppervlakkige ulcera met diffuus weinig necrose; het grootste ulcus had een afmeting van 20 × 13 cm (figuur 1).In de omgeving van de ulcera waren reticulair gevormde, roodpaarse, niet wegdrukbare maculae zichtbaar. Ook had patiënte diffuus aan beide benen bruine pigmenta-ties. De perifere arteriële pulsaties van de A. tibialis posterior en de A. dorsalis pedis waren beiderzijds zeer goed palpabel, en er waren geen tekenen van chronische veneuze insufficiëntie.Aanvullend laboratoriumonderzoek toonde verhoogde waarden die wezen op infectie, overigens zonder leuko-cytose (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 95 mm/1e uur (< 30); C-reactieve proteïne: 50 mg/l (< 5); leukocyten: 9,3 × 109/l (3,5-10,0); trombocyten: 595 × 109/l (150-370). De laboratoriumwaarden wezen tevens op microcytaire anemie en de bekende nierfunctiestoornis: Hb: 6,4 mmol/l (8,6-10,5); hematocriet: 0,35 (0,36-0,47); ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 75 fl (80-100); creatinine: 124 μmol/l (65-115); ureum: 6,6 mmol/l (2,5-8,0); bere-

FigUUR 1 ulcus van martorell op de voorzijde van het rechter onderbeen van patiënt a. Deze pijnlijke vorm van ulcus cruris wordt veroorzaakt door arteriolosclerose.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

kende klaring: 37 ml/min. In een wondkweek werden geen pathogene micro-organismen aangetroffen.Bij veneuze duplexechografie zagen wij een normaal oppervlakkig en diepveneus systeem. We verrichtten vervolgens een wigexcisie van een ulcus en van gezonde huid voor histopathologisch onderzoek. In het biopt van het ulcus werden meerdere arteriolen gezien met intima-verbreding, omgeven door een licht hypertrofische media met vrijwel concentrische calcificaties, waarbij het lumen gestenoseerd en soms vrijwel geoblitereerd was (figuur 2). Daaruit concludeerden we dat de ulcera het gevolg waren van arteriolosclerose.Op grond van het klinisch en histopathologisch onder-zoek stelden we de diagnose ‘ulcus arterioloscleroticum van Martorell’. De toediening van tramadol, buflomedil en ciprofloxacine staakten we bij de opname van patiënte. In plaats van piritramide kreeg zij oxycodon. We gaven haar nifedipine 10 mg 3 dd en acenocoumarol met als streefwaarde een ‘international normalized ratio’ (INR) tussen 3,5 en 4,5. Hiermee verdwenen de roodpaarse ver-kleuringen.Enkele dagen nadat patiënte was opgenomen, plaatsten we op de ulcera huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte (‘split-thickness skin grafts’) van het bovenbeen, 1 op 3 gemesht; dit wil zeggen dat elk transplantaat net-vormig werd ingesneden, zodat het tot 3 maal het oor-spronkelijke oppervlak kon worden uitgerekt. Aanslui-

tend werd een vacuümpomp aangelegd. Twee weken na de operatie waren de ulcera gesloten (figuur 3) en was alle pijnmedicatie gestaakt.Patiënte werd in goede conditie uit het ziekenhuis ont-slagen. De behandeling met nifedipine en acenocoumarol werd poliklinisch gecontinueerd; ook kreeg zij een thera-peutische elastische kous om recidieven te voorkomen.

BeschoUwing

naamgeving en epidemiologische aspectenIn 1940 beschreef een Deense dermatoloog ischemische ulcera als zeldzame complicatie van hypertensie.1 In 1945 legde de Spaanse cardioloog Martorell (1906-1984) een relatie tussen hypertensie, veranderingen van de arterio-len en ulcera crurum.2 Sindsdien wordt in de literatuur dit type ulcus ‘het hypertensieve ulcus van Martorell’ genoemd, maar er zijn vele synoniemen. Wij geven de voorkeur aan de term ‘ulcus arterioloscleroticum van Martorell’, aangezien arteriolosclerose het belangrijkste histologische kenmerk is van dit ulcus. In een recent literatuuronderzoek zijn bijna 900 casussen beschreven (J.D.D. Vuerstaek, schriftelijke mededeling, 2009). Er zijn auteurs die beweren dat dit type ulcus veel frequenter voorkomt, maar dat de diagnose veelal wordt gemist.3 Wij schatten op grond van het genoemde literatuur-onderzoek dat 1% van alle ulcera crurum een ulcus van

FigUUR 2 microscopische opname van een huidbiopt van patiënt a (elasticakleuring volgens van Gieson). Hierop is een subcutane arteriole zichtbaar met fibrose

van de celarme, collageenrijke intima en verdikking van de media.

lumen van arterioleintima

verdikte media

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B4214

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421

Martorell is. Dit ulcus komt het vaakst voor bij vrouwen in de leeftijd van 50-70 jaar.2,4

pathoFysiologische aspectenOver de pathogenese van het ulcus van Martorell is wei-nig bekend. Dat komt deels doordat het tot voor kort niet mogelijk was om de functionele microcirculatie te onder-zoeken. Inmiddels hebben onderzoekers aangetoond dat patiënten met dit ulcus een verhoogde vasculaire weer-stand van het perifere arteriële vaatbed hebben, ook al is hun enkel-armindex niet afwijkend. Deze verhoogde weerstand, die het gevolg is van arteriolosclerose, leidt samen met de verkleining van het lumen van de arterio-len tot verminderde weefselperfusie en onvoldoende compensatoire dilatatie distaal van de vernauwing. Als de arteriolen ernstig vernauwd zijn en er door vertraging van de bloedstroom trombusvorming kan plaatsvinden, ontstaan lokale ischemie en ulceratie.5

Aanvankelijk dacht men dat een klein lokaal trauma een rol van betekenis speelt bij het ontstaan van het ulcus van Martorell, maar inmiddels is duidelijk dat 50% van deze ulcera ontstaat zonder voorafgaand trauma.6 Andere mogelijke causale factoren voor het ulcus van Martorell zijn veranderingen in de sympathische inner-vatie, een persisterende hypertonie van de arteriolen en een abnormale respons van de arteriolen op een vaso-actieve stof.

klinisch BeeldDe klinische verschijnselen van het ulcus van Martorell zijn vrij karakteristiek. Het eerste symptoom is een pijn-lijke, erythemateuze, bulleuze laesie, die na korte tijd blauwpaars verkleurt en uiteindelijk ulcereert. Los hier-van heeft de patiënt meestal karakteristiek gepigmen-teerde pretibiale maculae aan de voorzijde of mediale zijde van het onderbeen, zogenaamde ‘shin spots’, nog vóórdat ulceratie is opgetreden.Het ulcus van Martorell is een oppervlakkig ulcus met een necrotische bodem en een roodpaarse rand. Het kan in wisselende episodes groter worden en er kunnen satel-lietlaesies ontstaan. De patiënt heeft meestal extreme pijnklachten, die niet verlicht worden door rust of hoog leggen van het been. Het ulcus bevindt zich meestal anterolateraal op het middelste derde deel van het been, maar kan ook posterolateraal op het onderbeen ont-staan.2,4,7

aanvUllende diagnostiekMen stelt de diagnose op basis van het typische klinische beeld en aanvullend histopathologisch onderzoek. Voor de diagnostiek wordt geadviseerd een huidbiopt uit de rand van het ulcus te nemen.8 Het histologische beeld van arteriolosclerose, de primaire afwijking, is verdik-king van de wand van de arteriolen door hypertrofie van de mediamusculatuur en hyperplasie van de intima.7 De

FigUUR 3 ulcus van martorell op het rechter onderbeen van patiënt a na behandeling met huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte (‘split-thickness skin grafts’).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B421 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

ratio vaatlumen/vaatwand is significant lager bij patiën-ten met het ulcus van Martorell dan bij patiënten met bijvoorbeeld arteriële insufficiëntie. De venen zijn bij de eerstgenoemde aandoening ernstiger beschadigd dan de arteriën door ontsteking in het omliggende gebied; de venen kunnen ook trombotisch geoccludeerd zijn.6,8,9 Andere afwijkingen die men kan aantreffen bij histolo-gisch onderzoek zijn periarteriitis, hyalinose van de media en endarteriële proliferatie. Ook in de schijnbaar gezonde huid kan men vaak histopathologische verande-ringen aantonen.7,9

diFFeRentiaaldiagnoseDe differentiaaldiagnose van het ulcus cruris is zeer uit-gebreid en omvat ulcera door chronische veneuze insuf-ficiëntie, arterieel vaatlijden, gecombineerd arterieel en veneus vaatlijden, trombo-embolische aandoeningen, vasculitis en vasospastische aandoeningen.9-11

BehandelingEen succesvolle behandeling van het ulcus van Martorell bestaat naar onze mening uit drie onderdelen: systemi-sche farmacotherapie ter verbetering van de bloedstroom in de huid, lokale wondbehandeling en preventieve maat-regelen (figuur 4).3

Om de bloedstroom in de huid te verbeteren dient men in de eerste plaats trombusvorming tegen te gaan door antistollingstherapie met heparine of een cumarinederi-vaat. Naast de antistollingsbehandeling is adequate pijn-stilling essentieel; vaak zijn hiervoor opiaten nodig. Eventueel kan men overwegen ter bestrijding van de pijn een lumbale sympathectomie uit te voeren; die ingreep heeft tevens een vasodilaterend effect.7,8

De lokale wondbehandeling omvat meestal een chirurgi-sche ingreep. Na débridement kan men kiezen voor com-pressietherapie. Deze aanpak is voornamelijk geschikt voor ulcera met een diameter kleiner dan 3-4 cm. De wond kan ook operatief worden gesloten. Meestal ge bruikt men hiervoor een huidtransplantaat van gedeeltelijke dikte. De resultaten hiervan zijn volgens de literatuur veelbelovend.12 Een voordeel van een dergelijke in greep is dat de pijn-klachten vrijwel direct verdwijnen.13

Naast chirurgische behandeling worden in de literatuur ook hyperbare zuurstoftherapie en vacuümtherapie beschreven als effectieve behandelingsopties.3,14

Tot de preventieve maatregelen behoort allereerst een adequate bloeddrukregulatie, om naast recidieven ook andere secundaire complicaties van hypertensie te voor-komen en om perifere vasodilatatie te bewerkstelligen. De voorkeur gaat uit naar selectieve β1-blokkerende sym-pathicolytica (β-blokkers), een ACE-remmer of een cal-ciumantagonist. Niet-selectieve β-blokkers zijn gecon-tra-indiceerd aangezien deze het hartminuutvolume

verlagen. Daardoor neemt de perfusiedruk in de huid af, met als gevolg een verergering van het ulcus. Bij het gebruik van een ACE-remmer of een calciumantagonist zal dit effect slechts van tijdelijke aard zijn. Andere pre-ventieve maatregelen zijn: het voorkómen van trauma’s, het vermijden van alkaloïden zoals cafeïne en nicotine, goede huid- en wondverzorging en het gebruik van the-rapeutische elastische kousen – dit laatste om de bloed-stroomsnelheid te verhogen, oedeem te behandelen en de huid te beschermen.3,7,8

Aan onze patiënte was elders een onderbeenamputatie voorgesteld om haar klachten weg te nemen. Hierbij

FigUUR 4 Schema van de stappen die leiden tot het ulcus van martorell.

Interventies zijn blauw gemarkeerd.

hypertensieantihypertensieve

medicatie

mediaveranderingenarteriolen

verkalking

obstructie:trombotisch proces

antistolling

pijn ulcus

opiatenchirurgischeinterventies

ischemie

▼ leeRpUnten ▼• Ongeveer1%vanalleulceraophetonderbeenwordtveroorzaakt

doorarteriolosclerose.

• HetulcusarterioloscleroticumvanMartorelliseenweinigvoor­

komendecomplicatievanhypertensie.

• Ditulcusiszeerpijnlijkenontstaatuiteenpijnlijkerodeblaardie

blauwpaarsverkleurt.

• Detherapiebestaatuitantistollingsbehandelingenpijnstilling,

lokalewondbehandelingenadequateregulatievandebloeddruk.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B4216

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

willen wij benadrukken dat deze therapie zeker niet de voorkeur verdient. Het ulcus arterioloscleroticum van Martorell reageert echter niet altijd op de beschreven thera pieën en de pijnklachten zijn vaak buitenproportio-neel, zeker wanneer in aanmerking wordt genomen dat onderzoeken van de arteriële en veneuze functie meestal geen afwijkingen laten zien. Bovendien recidiveert het ulcus frequent. Het is dan ook denkbaar dat men soms, na diverse vergeefse behandelingen, in overleg met de patiënt uiteindelijk kiest voor een amputatie.

conclUsie

Het ulcus arterioloscleroticum van Martorell is een wei-nig voorkomende complicatie van hypertensie. De diag-

nose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld en histopathologisch onderzoek. Vroege diagnostiek kan arteriolaire occlusie en ulceratie voorkomen. Wij geven de voorkeur aan behandeling met cumarinederivaten, adequate bloeddrukregulatie en huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte (zie figuur 4).

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 18 mei 2009

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B421

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Haxthausen H. Arteriolosclerotic ulcers of the leg. Nord Med. 1940;8:1663-5.

2 Martorell F. Las úlceras supramalleolares por arteriolitis de las grandes hipertensas. Actas del Instituto Policlinico de Barcelona. 1945;1:6-9.

3 Rude T, Bunkis J, Walton RL. Hypertensive leg ulcers. J Foot Surg. 1983;22:134-8.

4 Hines EA Jr, Farber EM. Ulcer of the leg due to arteriosclerosis and ischemia, occurring in the presence of hypertensive disease. Mayo Clin Proc. 1946;21:337-46.

5 Duncan HJ, Faris IB. Martorell’s hypertensive ischemic leg ulcers are secondary to an increase in the local vascular resistance. J Vasc Surg. 1985;2:581-4.

6 Kuiper JP, Brakkee AJ. Hautdurchblutungsmessung bei mikroangiopathischen Veränderungen. Z Hautkr. 1985;60:1495-505.

7 Shutler SD, Baragwanath P, Harding KG. Martorell’s ulcer. Postgrad Med J. 1995;71:717-9.

8 Henderson CA, Highet AS, Lane SA, Hall R. Arterial hypertension causing leg ulcers. Clin Exp Dermatol. 1995;20:107-14.

9 Leu HJ. Hypertensive ischemic leg ulcer (Martorell’s ulcer): a specific disease entity? Int Angiol. 1992;11:132-6.

10 Choucair MM, Fivenson DP. Leg ulcers diagnosis and management. Dermatol Clin. 2001;19:659-78.

11 Miller A, Ruzicka Th. Differentialdiagnose des Ulcus cruris. Hautarzt. 2001;52:593-603.

12 Bertranou EG, Gonoraky SE, Otero AE. Ulcère arteriolaire hypertensif de Martorell: résultat du traitement ambulatoire sur 366 cas. Phlébologie. 2001;54:267-72.

13 Dagregorio G, Guillet G. A retrospective review of 20 hypertensive leg ulcers treated with mesh skin grafts. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:166-9.

14 Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Veraart JC. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers. A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg. 2006;44:1029-37.

liteRatUUR