22 DYRLÆGEN • 2 /2018

Af ClAus BundgAArd nielsen, speCiAldyrlæge i øjensygdomme, AniCurA AArhus dyrehospitAl

En af de opgaver man står overfor ved ulcus cornea, er at vælge den mest optimale strategi for behandlingen og dermed den bedste prognose og det hurtigste forløb.

En forudsætning er, at man diagnosticerer ulcus cornea, hvil-ket ikke altid er ligetil! En mindre læsion kan være vanskeligt at erkende selv med fluorescin-farvning. Omvendt kan kroniske keratiter og områder med granulationsvæv give falsk fluorescin-positive resultater og fejldiagnosticering som ulceration.

Hvis der er udløsende faktorer som for eksempel fremmedle-geme, entropion, fejlplacerede øjenhår, blinkedefekt, tåredekt eller andet, skal dette selvfølgeligt adresseres samtidigt.

Selv om man har diagnosticeret et ulcus cornea kommer den næste udfordring: At vurdere udbredelsen, typen og ikke mindst dybden af læsionen. Dette er af afgørende betydning for at vælge den bedste behandling.

Groft sagt kan man dele ulcus cornea op i forskellige typer vurderet ud fra dybden af læsionen: 1) superficielle, 2) stromale

Ulcus cornea – operation eller ej?Vi skylder vore patienter at tilbyde ejeren den mest optimale behandling af ulcus cornea. Claus Bundgaard Nielsen, specialdyrlæge i øjensygdomme, giver her sine anbefalinger, samtidig med, at han beskriver forskellige typer af ulcerationer og gennemgår operations teknikker ved ulcus cornea.

1. SCCED/ulcus cornea indolens med uskarpe, løse epithelkanter.

2. Smeltende ulcus cornea hos engelsk bull-dog efter behandling med NSAID-øjendråber.

2A. Smeltende ulcus cornea. Gelatinøst stroma, udtalt corneaødem og profund va-skularisering af cornea.

ØJNE

23DYRLÆGEN • 2/2018

(superficielle eller profunde), 3) desce-metocele og 4) perforerende ulcera.

Superficielle ulcerationer Superficielle ulcerationer er kendetegnet ved en overflade, der følger corneas kur-vatur, der er ingen indkærvning, facet-dannelse eller ’hul’ i cornea.

Abrasio cornea opstår almindeligvis efter et tangentielt traume, for eksempel fra en gren, en klo fra anden hund/kat, bold eller lignende. Epithelet er beskadi-get i et større eller mindre område, og området er fluorescin-positivt. Små læ-sioner heler ukompliceret i løbet af to til fire dage, der er ingen infektion og mini-mal risiko for dette. Behandling med antibiotikaholdige præparater er unød-vendig i hovedparten af tilfældene, og lubricerende behandling klarer jobbet, måske suppleret med systemisk antiin-flammatorisk behandling (NSAID’s).

En anden type superficiel ulceration er den epitheliale type, hvor epithelet mangler i et område med blottet men intakt stroma, det vil sige, at kurvaturen følger cornea, og der er ingen indkærv-ning eller facetdannelse i cornea. Dette kan være traumatisk, måske inficeret eller opstå som følge af en defekt i cornea.

Infektion eller ejHvis du mener, der er tale om et traume med minimal risiko for infektion, vil be-handlingen være som ved abrasio – lub-

ricerende +/- systemisk NSAID. Ved mis-tanke om infektion, eller hos racer der har potentiale for at udvikle mere aggres-sive ulcera, typisk brachiocephale hunde- og katteracer, bruger jeg topikal antibio-tika som første valg – dråber frem for salve - jeg vælger ofte kloramfenikol viskøse øjendråber, men fucidinsyre (isa-thal®), der er mere smalspektret kan også anvendes (svier hos nogle patienter). Operation er ikke indiceret og ikke nogen fordel ved disse typer af ukomplicerede ulcerationer.

Der er dog en særlig variant af en epi-thelial ulceration, hvor dette IKKE gæl-der: Ulcus cornea indolens, SCCED (Su-perficial chronic corneal epithelial de-fects), tidligere også kaldt Boxer ulcus, ikke-helende hornhindesår med videre.

Det som er karakteristisk ved SCCED, er at der er tale om et epithelialt ulcus, som enten ikke heler eller som recidiverer hos ældre hunde. Jeg har set det hos stort set alle racer. Der vil være løse epithel-kanter, og der mangler en skarp afgræns-ning mellem det ulcererede område og den intakte del af cornea. Ulcus er ikke inficeret.

Ved SCCED anbefaler jeg operation, hvor flere teknikker er anvendelige og beskrevet. Der er flere årsager til, at jeg anbefaler operation: 1) Stor sandsynlig-hed for hurtig heling (<14 dage), 2) Mi-nimal arvævsdannelse i de fleste tilfælde, 3) Afkortet forløb af en smertefuld øjen-

sygdom, 4) Mindre økonomisk belastning for ejeren, 5) Højere succes-rate for dyr-lægen.

TeknikkerJeg vil nævne nogle enkelte af de teknik-ker, som anvendes:

Debridement: Dette er en teknik,

3. Conjunctival Pedicle Graft anvendt ved profund stromalt ulcus. Omfattende cornea- ødem og vaskularisering vil forsvinde.

4. Descemetocele – klart i bunden. 4A. Descemetocele – klart i bunden.

Operation?

Unødvendigt

• Abrasio cornea

• Epithelialt ulcus

Fordel

• Stromale ulcera

• (SCCED)

Nødvendigt

• Perforation (staphyloma)

• Descemetocele

• Smeltende ulcus cornea

• SCCED

24 DYRLÆGEN • 2 /2018

hvor det løse epithel fjernes, ofte efter lokalanalgesi af øjet – helingsgraden angives i en engelsk undersøgelse til mellem 40-63 procent efter 14 dage.

Keratotomi: Indsnit i cornea. Mange forskellige teknikker er beskrevet – gitter-teknikker er mest udbredt; men også punkt-formede indstik eller slibning af corneas overflade med et dia-mantbor (Alger-brush) anvendes. Helingsgraden angives i om-rådet 80-90 procent efter 14 dage.

Man kan anvende dækning af øjet efter udførelsen af indgre-bet, dette kan omfatte dækning med blinkhinden (som er min egen foretrukne) eller med kontaktlinser, hvor der findes for-skellige typer. I så fald kan man forbedre helingsgraden til op mod 95 procent. Man bør ikke udføre keratotomi hos katte, da det øger risikoen for cornea sekvester.

Keratectomi: Operativ fjernelse af superficielle del af corneas stroma. Dette er mit førstevalg ved katte med SCCED. Hos hunde anvender jeg teknikken i tilfælde, hvor der er udtalt granula-tionsvævsdannelse på grund af et langvarigt forløb, eller hvis der tidligere har været udført keratotomi uden heling. Opera-tionen bør kun foretages under mikroskop, da det kræver en præcis lammelær og superficiel teknik med mikrokirurgisk ud-styr.

Jeg anvender altid dækning af øjet i 10-14 dage efter ope-ration. Helingsraten er tæt på 100% for både hund og kat.

Keratectomi er en procedure hvor mange foretrækker en hen-visning til en mere erfaren kollega, da en vis rutine og udstyr medfører større chance for hurtig og ukompliceret heling.

BehandlingStromale ulcerationer er kendetegnet ved, at corneas kurvatur er brudt, der er en indkærvning, facetdannelse eller hul i corneas overflade. Her skal man forsøge at vurdere dybden, idet dette er afgørende for valget af den optimale terapi. Den bedste teknik til at gøre dette er ved spaltebelysning (Spaltelampe/Biomikroskop).

Ved superficielle stromale ulcerationer er indkærvningen min-dre end 30 procent af den samlede tykkelse af cornea. Ulcus kanter er velafgrænsede. Her vil medicinsk behandling som regel være tilstrækkelig, men kirurgisk behandling vil være en fordel.

Ved den medicinske behandling er antibiotikaholdige øjen-dråber indicerede. Mit valg er typisk kloramfenikol viskøse eller acetylcystein comb (gentamycin) - sidstnævnte ved de bra-chiocephale. Midler der indeholder tobramycin (aminoglykosid) er også anvendelige.

Ved mistanke om pseudomonas infektion bruger jeg eventu-elt fluoroquinolonholdige øjendråber (Ciloxan®, Oftaquix®, Vigamox®), typisk mellem to til fire gange dagligt. Dyrkning bør ideelt set udtages, men behandlingen bør ikke afvente dyrkningssvaret, cytologi kan være mere brugbart til at vurdere bakterietypen.

Man kan supplere med autolog serum med samme frekvens - dette har speciel værdi, hvis man mistænker eller er bange for smeltende ulceration og går efter anti-kollagenase-effekten, men serum indeholder også vækstfaktorer, der potentielt kan fremme helingen.

For at dæmpe smerten og spasmen i irismuskulaturen anven-der jeg cykloplegi, atropin1% (alternativt cyklogyl® 1%); men kun to til tre gange in-house undtaget ved heste.

Øjendråber kan gives med 5-10 minutters mellemrum – øje-dråber før salve og viskøse før mindre viskøse.

Profunde stromale ulcerationerVed profunde stromale ulcerationer er defekten dybere, og dette vurderes igen ved at sammenligne med corneas normale tyk-kelse. Der vil som regel være mere reaktion i cornea (corneaø-dem) og kanterne mindre velafgrænsede på grund af nekrose. Ulcus er progredierende og indebærer potentiel risiko for per-foration og tab af synet eller øjet.

Jeg anbefaler, at du starter op med aggressiv medicinsk be-handling, men at du samtidig anbefaler ejeren hurtig kirurgisk intervention. Jeg anvender typisk acetylcystein comb eller fluoroquinolonholdige øjendråber, cykloplegi, samt ofte syste-misk antibiose og NSAID.

Den kirurgiske behandling sikrer den mest optimale behand-ling og bør tilbydes og udføres ASAP, hvis det er muligt.

Teknikken afhænger af typen og udbredelsen af ulcerationen, men specielle former for keratotomi kan anvendes (radial). Keratectomi, fjernelse af det ’syge’ område med eller uden graft

5. Corneo-conjunctival transpostion hos perserkat ½ år postoperativt. Bemærk klar central cornea.

6. Superficielt epithelialt ulcus. Skarp afgrænset kant, følger corneas kurvatur, ingen facet-dannelse.

7. Profund stromalt ulcus, ca 90% stroma-dybde. Indkærvning/hul i stromaet og kurvatu-ren er brudt.

ØJNE

25DYRLÆGEN • 2/2018

er en mulighed, som jeg ofte benytter. For at undgå arvæv forsøger jeg at undgå graft, hvis det er muligt men min tom-melfingerregel er, at hvis ulcus er mere end 80 procent stroma-dybde og med en diameter over fem millimeter anlægges graft.

Jeg bruger både (tynde) conjunctivale pedicle grafts (CPG), Corneo-conjunctivale grafts, amnion (Omnigen®), Acell® eller BIOsis® baseret på den enkelte case.

Dette kræver rutine, operationsmikroskop, mikrokirurgiske instrumenter og ultratynde suturer (9-0), så de fleste vil vælge en henvisning.

Cross-linking, et alternativ til kirurgisk behandling, omtales senere.

Smeltende ulcus corneaEn speciel form for profund stromal ulceration er smeltende ulcus cornea. Her vil bakterielle enzymer (kollagenaser og pro-teaser) føre til en opløsning og gelatinisering af stromaet. Processen kan gå ekstremt hurtigt (<12 timer), og der kan hurtigt udvikle sig et descemetocele eller en perforation. De brachiocephale racer udgør den største patientgruppe, men også andre racer kan afficeres.

Behandlingen startes op med antibiotika (acetylcystein comb/fluoroqinolon), cykloplegia, autolog serum én gang i timen, samt systemisk fluoroquinolon og NSAID. Jeg anbefaler hospi-talsbehandling og forbereder ejeren på relativ akut operation. Ved operation anlægges graft. Jeg bruger som regel en conjunc-tival pedicle graft, idet denne både tilfører blodkar, antikolla-genaser og -proteaser og giver en tektonisk støtte.

Amnion (Omnigen®) er et alternativ som jeg har anvendt for at reducere arvævsdannelse og give bedre syn efterfølgende.

Claus Bundgaard Nielsen, specialdyrlæge i øjensygdomme.

8. Crosslinking. Cornea bades med riboflavin over 15 minutter.

8A. Crosslinking. Cornea belyses intervalvist med UV-A lys over fem minutter.

26 DYRLÆGEN • 2 /2018

ØJNE

God prognosen ved cross-linkingCross-linking er en procedure, hvor stromaet og det afficerede væv mættes med riboflavin og derefter belyses med blåt lys (UVA). Der sker herved en rearrangering af de kollagene fibre i cornea (cross-linking), hvilket styrker corneas struktur. Samti-digt har behandlingen en antibakteriel og antifungal effekt og hæmmer de proteolytiske enzymer. Behandlingen indebærer en risiko for endothelskader og linseskader (kataract). Jeg har anvendt teknikken gennem det seneste halvandet år, hovedsa-geligt på smeltende ulcerationer med gennemgående godt re-sultat. Behandlingen kræver samtidig relativ intensiv medicinsk behandling. Prognosen for bevarelse af øjet og synet er sæd-vanligvis god. Man regner med at operation kan blive nødven-digt i 20% af tilfældene.

DescemetoceleHvis det stromale ulcus bliver så dybt, at der næsten er hul på øjet, og kun den inderste klare basalmembran er tilbage, kaldes det et descemetocele. Det karakteristiske er, at ulcus er klart i bunden, og at fluorescin ikke hæfter i dette område. Her an-befaler jeg operation, hvis man skal være sikker på at redde øjet og synet.

Ved ’ukomplicerede’, små og velafgrænsede descemetoceler anvender jeg ofte keratotomi – jeg forsøger at undgå graft på grund af arvævet - alternativt er den corneo-conjunctivale transposition, hvor et stykke af den sunde del af cornea an-vendes til at dække defekten, eller amnion eller acell® graft.

Når der først er foretaget operation, er den medicinske be-handling som regel moderat med kloramfenikol eller acetylcy-stein comb to eller tre gange dagligt plus NSAID.

Perforerende ulcus Når der så alligevel en gang imellem går hul på øjet som følge af en ulceration, kan det være fordi, ejeren eller dyrlægen ikke har været observant eller taget symptomerne alvorligt nok. Ved en perforation vil der som regel være rigeligt tåreflåd, eller ejeren fortæller, at det har været tidligere i forløbet. Ofte har man vanskeligt ved at se iris og pupillen, og der kan centralt i ulcerationen ses pigmenteret væv, som skyldes iris der prola-berer i hullet (staphyloma).

Der er tale om en operationspatient, og prognosen for synet og bevarelse af øjet er god, hvis der foretages operation hurtigt i forløbet.

Forreste øjekammer skal reetableres, iris løsnes og defekten lukkes effektivt, så den er tæt. Det gøres ved anlæggelse af en conjunctival pedicle graft, gerne forstærket med BIOsis eller Acell for at yde tektonisk støtte, eller alternativt ét-flere lag af amnion (Omnigen®).

Egne erfaringerBehandlingsmetoderne, jeg har omtalt, er udtryk for mine egne erfaringer. Jeg ser en fordel i kirurgisk behandling i visse si-tuationer og anser det for nødvendigt i andre. Der kan være andre holdninger til hvornår, man bør intervenere kirurgisk, men vi skylder vore patienter at tilbyde ejeren den mest opti-male behandling uanset de økonomiske muligheder, også selvom det betyder en henvisning. Som regel vil kirurgisk behandling føre til et væsentligt kortere og mindre smertefuldt forløb og give en bedre prognose.

Ulcus cornea

Super�cielt ulcus

Abrasio cornea

Medicinsk Tx

Ulcus corneaIndolens

(SCCED/UCI)Kirurgi

Medicinsk TxKirurgi!

Radial keratotomiBlinkhindedækning

BUIntensiv

medicinsk TxKirurgi – graft.

Lubricerende dr.Isathal, kloramf.

o.LignCyklogyl 1%/Atropin1%

”Traumatisk”Korrigér årsag.Medicinsk Tx

KirurgiRadial Keratotomi

Graft

KirurgiSuturering

Conj Pedicle Graft

Korriger årsagMedicinsk Tx

Kirurgi!?

Epithelialt ulcusStromalt

<1/3 stromaStromalt

>1/3 stroma Descemetocele

Perforation

Smeltende ulcus

Profund ulcus

Kirurgi: f.eks.Gitterkeratotomi (kun SCCED/UCI)Radial keratotomiSuturering af corneaConj. Pedicle Graft (CPG)Corneo-conjunctival Graft (CCG)Cross LinkingAcell™, Amnion, BIOsis™Blinkhindedækning +/-Claus Bundgaard Nielsen

Specialdyrlæge i Øjensygdomme

Flowdiagram ved ulcus cornea