cr ulcus kornea

Download CR Ulcus Kornea

Post on 09-Dec-2015

12 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case report

TRANSCRIPT

2

I. STATUS PASIEN

A. Identitas- N a m a: Tn. J- U m u r: 63 tahun - Jenis kelamin: Laki-laki- Pekerjaan: Petani- Alamat: Muara Tiga- Masuk RSUAM: 27 April 2013

B. Anamnesa- Keluhan utama: Penglihatan mata kiri kabur disertai mata merah dan nyeri sejak 4 hari SMRS.- Keluhan tambahan: Penglihatan mata kiri silau, keluar air mata terus-menerus, terasa panas dan gatal.

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke Poliklinik Mata RSUDAM BDL dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur disertai mata merah dan nyeri sejak 4 hari SMRS. Keluhan disertai dengan penglihatan mata kiri silau, keluar air mata terus-menerus, terasa panas dan gatal sehingga selalu mengedip. Keluhan dirasakan terus menerus. Nyeri tidak bertambah hebat bila penderita di ruang gelap atau setelah minum banyak. Keluhan tidak disertai dengan penglihatan berasap, melihat adanya cincin seperti pelangi di sekitar cahaya lampu, mata terasa berat, demam, pusing, nyeri kepala, mual, ataupun muntah. Pasien mengaku 1 minggu SMRS mata kirinya tertusuk gabah padi dan 3 hari kemudian baru timbul keluhan seperti yang dirasakan oleh pasien saat ini. Pasien belum memeriksakan dirinya ke dokter atau mantri setempat.

Riwayat penyakit dahulu Pasien baru pertama kali menderita penyakit mata seperti ini. Riwayat trauma fisik (+) pada mata kiri tertusuk gabah padi 1 minggu SMRS. Riwayat sakit kepala baik sisi kanan ataupun kiri disangkal. Riwayat penyakit ginjal, tekanan darah tinggi, atau kencing manis disangkal. Riwayat infeksi berat pada mata disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan dalam jangka waktu lama baik obat lokal mata/sistemik disangkal. Riwayat penggunaan kaca mata disangkal.

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga lainnya yang menderita sakit mata seperti ini. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit mata hebat hingga buta disangkal. Riwayat keluarga hipertensi atau kencing manis disangkal.C. Pemeriksaan Fisik Status Present- Keadaan umum: Tampak sakit sedang- Kesadaran: Compos mentis- Tekanan darah: 120/80 mmHg- Nadi: 84 x/menit- Pernafasan: 22 x/menit- Suhu: 36,8 C

Status Generalis- KepalaBentuk: Simetris.Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut.Mata: Status Oftalmologis.Telinga: Bentuk normal,simetris, liang lapang, serumen(-/-)Hidung:Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, pernafasan cuping hidung tidak ada, secret tidak ada.Mulut: Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tidak ada perdarahan gusi. - LeherInspeksi:Bentuk simetris, trakea tidak deviasi, kelenjar tiroid dan getah bening tidak membesar.Palpasi: Kelenjar tiroid dan getah bening tidak membesar.JVP : Tidak meningkat.

- ToraksInspeksi: Bentuk simetris.

PARUInspeksi : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris.Palpasi: Fremitus taktil simetris kanan-kiri.Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.Palpasi: Ictus cordis teraba.Perkusi: Batas jantung dalam batas normal.Auskultasi: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).- AbdomenInspeksi: Perut datar simetrisPalpasi: Turgor baik, hepar dan lien tidak teraba, Perkusi: Timpani.Auskultasi: Bising usus (+) normal.

- Ekstremitas Superior : tidak ada kelainanInferior: tidak ada kelainan

STATUS OFTALMOLOGIS

OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA6/6VISUS2/60

Tidak dilakukanKOREKSITidak dilakukan

Tidak dilakukan SKIASKOPITidak dilakukan

Tidak dilakukanSENSUS COLORISTidak dilakukan

Dalam batas normalBULBUS OCULIDalam batas nomal

Dalam batas normalSUPERSILIADalam batas normal

Dalam batas normalPARESE/PARALISEDalam batas normal

Dalam batas normalPALPEBRA SUPERIOREdema(+)

Dalam batas normalPALPEBRA INFERIOREdema (+)

Dalam batas normalCONJUNGTIVAPALPEBRAHiperemis (+), edema (+)

Dalam batas normalCONJUNGTIVA FORNICESHiperemis (+), edema (+)

Dalam batas normalCONJUNGTIVA BULBIInjeksi konjungtiva(+), injeksi siliar(+), injeksi episklera(+), edema (+), flikten (+)

Anikterik SCLERAAnikterik

Dalam batas normalCORNEAEdema (+), infiltrat (+), defect(+) bergaung berwarna putih di parasentral (perifer) arah jam 8 ukuran 1x1mm

Kedalaman sedang, jernihCAMERA OCULIANTERIORKedalaman dangkal, keruh

Gambaran kripta reguler, warna coklatIRISSulit dinilai (sukar dilihat)

Reguler dan bulat d=3mm, sentral, reflek cahaya langsung (+), reflek cahaya konsensual (+)PUPILReguler dan bulat d=3mm, sentral, reflek cahaya langsung (+), reflek cahaya konsensual (+)

JernihLENSAJernih

Tidak dilakukan FUNDUS REFLEKSTidak dilakukan

Tidak dilakukan CORPUS VITREUMTidak dilakukan

N/palpasiTENSIO OCULIN/palpasi

Epifora(-), radang (-) SISTEM CANALISLACRIMALISEpifora(+), radang (-)

D. Resume

Ny. J 35 tahun seorang ibu rumah tangga.Anamnesis : penglihatan mata kiri kabur (+), merah (+), nyeri (+), silau (+), keluar air mata (+), panas (+), gatal (+) sejak 4 hari SMRS. 1 minggu SMRS mata kiri tertusuk gabah padi, 3 hari kemudian baru muncul gejala.

Status Oftalmologi Occulus SinistraVISUS2/60

PALPEBRA SUPERIOREdema(+)

PALPEBRA INFERIOREdema (+)

CONJUNGTIVAPALPEBRAHiperemis (+), edema (+)

CONJUNGTIVA FORNICESHiperemis (+), edema (+)

CONJUNGTIVA BULBIInjeksi konjungtiva(+), injeksi siliar(+), injeksi episklera(+), edema (+), flikten (+)

CORNEAEdema (+), infiltrat (+), defect(+) bergaung berwarna putih di parasentral (perifer) arah jam 8 ukuran 1x1mm

CAMERA OCULIANTERIORKedalaman dangkal, keruh

SISTEM CANALISLACRIMALISEpifora(+)

E. Pemeriksaan Anjuran 1. Pemeriksaan slit-lamp pada mata kiri.2. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi pada mata kiri.3. Pemeriksaan sediaan apus melalui goresan ulkus (swab kornea) untuk analisa atau kultur penyebab mikroorganisme dengan pewarnaan gram atau KOH 10%.

F. Diagnosa Banding1. Ulcus cornea marginal oculi sinistra2. Keratitis marginal oculi sinistra3. Keratomikosis oculi sinistra

G. Diagnosa Kerja Ulcus Cornea Marginal Oculi Sinistra.

H. Penatalaksanaan

Non medikamentosa : Istirahat. Edukasi pasien untuk mengurangi mata dari paparan cahaya matahari, angin, debu. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih.

Medikamentosa : Spooling RL-betadin 2x1 OS. Artificial Tears ED/ 6 gtt I OS. Sikloplegik : Atropin Sulfat 0,5% ED 2 gtt II OS. Antibiotik topikal : Gentamisin ED 6 gtt II OS. Antibiotik sistemik : Cefadroxil Tablet 2x500 mg selama 5 hari. Analgetik sistemik : Asam Mefenamat Tablet 3x500 mg (sampai nyeri mata hilang). Roboransia (Vit A, Vit B Complex, Vit C) tablet 2x1 selama 5 hari.

I. Prognosa- Quo ad Vitam: bonam- Quo ad Visam: dubia ad bonam- Quo ad Sanationam: dubia ad bonam

II. ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosa pasien ini sudah tepat ?

Berdasarkan keluhan utama dari penderita, yaitu adanya penurunan penglihatan (kabur) disertai dengan nyeri dan mata merah, maka dapat dipikirkan kemungkinan adanya ulkus kornea, keratitis, glaukoma akut, uveitis anterior, endofthalmitis, dan panofthalmitis.Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, terdapat riwayat tertusuk gabah padi pada mata kiri, kemudian mata tersebut menjadi kabur, merah, nyeri, berair-air. Penderita juga mengeluh adanya bintik putih pada mata yang timbul 3 hari setelah tertusuk gabah padi. Diagnosis yang sangat memungkinkan pada kasus ini adalah ulkus kornea dan keratitis.Kemungkinan diagnosis glaukoma akut dapat disingkirkan karena pada penderita ini tidak ada riwayat penurunan penglihatan dengan tiba-tiba dan nyeri kepala hebat yang menyertainya, ataupun keluhan adanya penglihatan pelangi atau halo ketika melihat lampu.Kemungkinan uveitis anterior sebagai diagnosis utama pada pasien ini juga dapat disingkirkan karena pada penderita ini ditemukan adanya infiltrat dan gambaran tukak di kornea yang menunjukkan bahwa ini adalah bukan suatu murni uveitis anterior. Kelainan pada kornea seperti ini menunjukkan adanya suatu inflamasi dan infeksi pada kornea. Kemungkinan uveitis anterior sebagai komplikasi diagnosis utama dapat dipertimbangkan karena infeksi pada kornea dapat menyebar ke uvea anterior. Kemungkinan terjadinya endofthalmitis dapat dipertimbangkan karena terdapat faktor penyebab yaitu tukak pada kornea, akan tetapi menjadikan endofthalmitis sebagai diagnosis utama pasti tidak dapat dilakukan karena segmen posterior tidak dapat dinilai. Selain itu, biasanya endofthalmitis ditandai dengan demam.Kemungkinan diagnosis panofthalmitis juga dapat disingkirkan karena pada penderita ini tidak ditemukan gejala-gejala panothalmitis seperti nyeri pada pergerakan bola mata, bola mata yang menonjol (eksoftalmos), dan penderita yang kelihatan sakit, menggigil, demam, ataupun sakit kepala berat. Selain itu, diagnosis pasti panofthalmitis tidak dapat ditegakkan karena segmen posterior tidak dapat dinilai.Diagnosis yang sangat memungkinkan pada kasus ini adalah ulkus kornea marginal karena letaknya di perifer (parasentral). Diagnosis keratitis marginal dapat disingkirkan karena pada penderita ini bukan hanya terdapat infiltrasi sel radang pada kornea yang ditandai oleh kekeruhan pada kornea akan tetapi terdapat juga gambaran tukak pada kornea di perifer. Diagnosis banding keratomikosis juga dapat disingkirkan. Keratomikosis adalah infeksi kornea oleh jamur yang biasanya akibat rudapaksa pada kornea oleh ranting pohon, daun, dan bagian tumbuh-tumbuhan, sama seperti pada pasien ini tertusuk gabah padi sehingga penulis mendiagnosis bandingkan dengan penyakit ini. Diagnosis ulkus kornea ini dapat ditegakkan karena ditemukan adanya penurunan visus disertai dengan mata ya