LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Umur : 50 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Lubuk Agam, Dharmasraya

Anamnesis (26 Februari 2013)

Seorang perempuan berusia 50 tahun dirawat di Bangsal Mata RS. Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 24 Februari 2013 dengan:

Keluhan Utama:

Gangguan penglihatan pada mata kanan sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Gangguan penglihatan pada mata kanan sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.

- Pasien merasakan sakit tiba-tiba saat bangun tidur. Keluhan seperti ada butiran pasir di

mata.

- Keluhan disertai perih, mata merah, bengkak, dan berair.

- Nyeri semakin lama semakin berat, terus-menerus, mengganggu aktivitas.

- Nyeri juga dirasakan pada kepala bagian kanan atas serta tengkuk kanan.

- Pasien merasakan mual ada, muntah tidak ada.

- Riwayat sakit mata yang berulang tidak ada

- Riwayat pemakaian obat-obat tradisional ada 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit

- Pasien berobat ke dokter umum 4 kali namun keluhan tidak hilang, lalu dirawat di RS

Dharmasraya dengan diagnosis DM tipe II + Ulkus Kornea selama 4 hari. Setelah itu pasien

rawat jalan selama ± 15 hari ke RS Dharmasraya sebelum dikonsul ke Sitawa.

Pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang karena kadar gula darah naik.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Pemeriksaan Fisik

Status Ophtalmikus (tanggal 26 Februari 2013)

Status Ophtalmikus OD OS

Visus tanpa koreksi ¼ pasien 5/5

Visus dengan koreksi - -

Refleks fundus - +

Silia / supersilia Trichiasis (-) , Madarosis (-) Trichiasis (-) , Madarosis (-)

Palpebra superior Ptosis (-), Edema (+), Tanda

Radang(-)

Ptosis (-) , Edema (-),

Tanda Radang (-)

Palpebra inferior Edema (+) , Tanda Radang (-) Edema (-) , Tanda Radang (-)

Aparat lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal

Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (+), Papil (-), folikel

(-)

Hiperemis (-), Papil (-), folikel

(-)

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva Bulbii Injeksi siliar (+)

Injeksi konjunktiva (+)

Hemoragik subkonjunktiva (-)

Injeksi siliar (-)

Injeksi konjunktiva (-)

Hemoragik subkonjunktiva (-)

Sklera Injeksi (-) , warna putih Injeksi (-), warna putih

Kornea Ulkus di sentral ukuran 4 x 4

mm

Bening

Visus tanpa koreksi - 5/5

Kamera Okuli Anterior Hiperemis (+), 2/3 COA Cukup dalam

Iris Coklat , Rugae (+) Coklat , Rugae (+)

Pupil Sulit dinilai Bening

Lensa Lensa sulit dinilai Bening

Korpus vitreum Sulit dinilai Bening

Fundus : Sulit dinilai

- Media - - Media bening

- Papil optikus - - Papil bulat, batas tegas.

c/d = 0,3-0,4

- Makula - - Refleks fovea (+)

- aa/vv retina - - aa : vv = 2 : 3

Gambar

Diagnosis Kerja : Ulkus kornea sentralis OS ec. Susp Bakteri

Diagnosis Banding : Ulkus kornea sentralis OS ec. Jamur

Pemeriksaan Penunjang : - Pemeriksaan KOH : -

- Pemeriksaan Gram : -

Rencana Terapi :

- LFX ed tiap jam od

- SA ed 3x1 od

- Solnazol ed tiap jam

- EDTA ed 4x1 od

- C. Lyters ed tiap jam od

- Cyprofloxacin 2x500

- Itrakonazol 1x200

- Glaukos 4 x ½ tab

- Resinpar 2x1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah

jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada

persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54

mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke

posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda beda, yaitu lapisan epitel (yang

bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran

Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. 1

Gambar 1. Anatomi Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam, yaitu:2

1. Lapisan epitel

Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling

tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan

menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal

berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya

melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air,

elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila

terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang

tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan

yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian

perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen

memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit

merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat

kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen

dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea

dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40

µm.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m.

Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula

okluden.

Gambar 2. Potongan Melintang Kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar

longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam

stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus

Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di

daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.2

Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa

endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea.2

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh - pembuluh darah limbus, humour aquous,

dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer.

Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan

deturgensinya.1

2.2 Definisi Ulkus Kornea

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan

kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase

yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang.2

2.3 Epidemiologi

Menurut Suharjo dan Fatah Widodo, penelitian di RS Sardjito, Yogyakarta, terhadap

57 kasus ulkus kornea dengan tingkat keparahan ringan (43,9%), sedang (31,6%), dan berat

(24,7%). Faktor predisposisi terbanyak adalah trauma (68,4%). Gambaran mikroskopik dan

kultur dari hasil scraping didapatkan basil gram – (26,8%), coccus gram – (16,7%), jamur

(13,6%), coccus gram + (7,8%), basil gram + (3%), dan yang tidak terdeteksi (33,4%).

Komplikasi yang terjadi perforasi 6 kasus, desmetocel 2 kasus, dan endopthalmitis 1 kasus.

Keberhasilan terapi yang dinilai dari visus didapatkan visus baik > 6/18 (21,1%), visus

rendah <6/18 (17,5%), buta < 3/60 (33,3%), dan tidak terdeteksi 16 (28,1%).3

2.4 Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam

perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya

tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior

dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu

pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di

kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di

daerah pupil.1

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera

datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan

kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja

sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat

dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel

mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya

infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan

permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.3

Kornea mempunyai banyak serabut saraf, maka kebanyakan lesi pada kornea baik

superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga

diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan

menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat

menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan

fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.1

2.5 Etiologi

a. Infeksi

o Infeksi Bakteri

P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan

penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis

yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang

bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

o Infeksi Jamur

Disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan

spesies mikosis fungoides.

o Infeksi Virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas

dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah

akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila

mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster,

variola, vacinia (jarang).

o Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang

tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh

acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa

kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi

juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air

atau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan

organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi

pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi

maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial

saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang

mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi

penghancuran kolagen kornea.

Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan

merusak epitel kornea.

Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A

dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun

pemanfaatan oleh tubuh.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)

Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

2.6 Klasifikasi

Ulkus kornea dibagi atas :

1. Ulkus kornea sentral

2. Ulkus kornea perifer

1. Ulkus kornea sentral

Ulkus sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel.

Lesi terletak disentral, jauh dari limbus vascular. Hipopion biasanya menyertai ulkus

(tidak selalu). Hipopion adalah pengumpulan sel-sel radang yang tampak sebagai

lapis pucat dibawah kamera anterior dan khas untuk ulkus kornea bakteri dan fungi.

Meskipun hipopion itu steril pada ulkus kornea bakteri, kecuali terjadi robekan pada

membrane descement, pada ulkus fungi lesi ini mungkin mengandung unsur fungus.2,4

Etiologi ulkus kornea sentral biasanya bakteri (pseudomonas, pneumokok,

moraxela liquefaciens, streptokok beta hemolitik, klebsiella pneumoni, e.coli,

proteus), virus (herpes simpleks, herpes zoster), jamur (kandida albican, fusarium

solani, species nokardia, sefalosforium dan aspergillus), acanthamoeba.2,4

Mikroorganisme ini tidak mudah masuk kedalam kornea dengan epitel yang

sehat. Terdapat faktor predisposisi untuk terjadinya ulkus kornea seperti erosi pada

kornea, keratitis neurotropik, pemakaian kortikosteroid atau imunosupresif, pemakai

obat lokal anestesi, pemakai I.D.U, pasien diabetes mellitus dan ketuaan.3

Ulkus kornea sentral biasanya dimulai dengan trauma kecil dari epitel kornea,

seperti tergores oleh pensil atau terkena debu yang kemudian disusul dengan infeksi

sekunder dengan kuman-kuman. Kuman ini dapat berasal dari konjungtiva, sakus.

Oleh karena itu jangan lupa melakukan pemeriksaan bakteriologis dari kerokan

konjungtiva dan isi sakus lakrimal. Juga tes anel, di samping pemeriksaan yang harus

biasa dilakukan pada keratitis. 1

Pada tempat trauma kornea timbul infiltrate, oleh karena pengumpulan dari

wandering cell disertai injeksi perikornea dan injeksi konjungtiva. Penderita

mengeluh kesakitan, disertai pembengkakan dari palpebra. Infiltrat ini cepat

membesardan ulkusnya menjalar kearah permukaan dan kedalam,sehingga ulkus

tergaung bentuknya dan penjalarannya dari sentral ke perifer. 2

a. Ulkus Serpens Akut

Ulkus serpens atau ulkus serpenginosa akut menjalar dengan bentuk

khusus seperti binatang melata pada kornea yang kebanyakan disebabkan oleh

kuman pneumokokkus. Penyakit ini biasa didapatkan pada petani, buruh tambang,

orang-orang dengan hygiene buruk, orang jompo, penderita glaucoma, pecandu

alkohol dan obat bius. Biasanya ulkus ini didahului oleh trauma yang merusak

epitel kornea dan akibat cacat kornea maka mudah terjadi invasi ke dalam

kornea.1,4

Pasien akan merasa nyeri pada mata dan kelopak, silau, lakrimasi, dan

tajam pengelihatan menurun. Pada mata pasien akan terlihat kekeruhan kornea

mulai dari central yang mempunyai ciri khas berupa ulkus yang berbatas lebih

tegas pada sisi-sisi yang paling aktif disertai infiltrat yang berwarna kekuning-

kuningan yang mudah pecah dan menyebabkan pembentukan ulkus.1

Ulkus menyebar di permukaan kornea kemudian merambat lebih dalam

yang dapat diikuti dengan perforasi kornea. Ulkus ini ditandai dengan gejala khas

berupa adanya hipopion yang steril yang terjadi akibat rangsangan toksin kuman

pada badan silier. Pada konjungtiva terdapat tanda-tanda peradangan yang berat

berupa injeksi konjungtiva dan injeksi silier yang berat.1

Ulkus serpenginosa akut diobati dengan antibiotik berspektrum luas dapat

diberikan secara topikal tiap jam atau lebih. Dapat juga diberikan penisilin sebagai

pengobatan tambahan secara subkonjungtiva. Pada keadaan yang mendalam dapat

dilakukan tindakan keratoplasti. Ulkus serpenginosa dapat memberikan penyulit

berupa perforasi kornea dan dapat berlanjut menjadi endoftalmitis dan

panoftalmitis. 1

b. Ulkus kornea pseudomonas aerugenosa

Infeksi pseudomonas merupakan infeksi yang paling sering terjadi dan

paling berat dari infeksi kuman patogen gram negatif pada kornea. Kuman ini

mengeluarkan endotoksin dan sejumlah enzik ekstraseluler.1,4

Diduga bahwa virulensi pseudomonas pada kornea berhubungan erat

dengan produksi intraseluler calcium activated protease yang mampu membuat

kerusakan serat pada stroma kornea. Dahulu zat ini diduga kolagenase, akan tetapi

sekarang disebut sebagai enzim proteoglycanolytic.4

Secara morfologik pseudomonas aerugenosa tidak mungkin dibedakan

dengan basil enterik gram negatif lainnya pada pemeriksaan hapus. Pada

pembiakan pseudomonas akan terdapat 2 bentuk pigmen, piosianin dan fluoresein

yang lebih nyata pada pengocokan tabung pada cairan media. Koloni dalam agar

darah akan berwarna kelabu gelap agak kehijauan. Bau amis yang tajam

dikeuarkan oleh media ini. 1

Lesi ulkus yang disebkan pseudomonas aerugenosa mulai di daerah central

kornea. Ulkus central ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. 2

c. Keratomikosis

Keratomikosis adalah suatu infeksi kornea oleh jamur. Biasanya dimulai

dengan rudapaksa pada kornea oleh ranting pohon, daun, dan bagian tumbuh-

tumbuhan. Pada masa sekarang infeksi jamur bertambah dengan pesat dan

dianggap sebagai akibat sampingan pemakaian antibiotik dan kortikosteroid yang

tidak tepat. 1,4

Setelah 5 hari rudapaksa atau 3 minggu kemudian pasien akan merasa

sakit hebat pada mata dan silau. Ulkus terlihat menonjol di tengah kornea dan

bercabang-cabang dengan endothelium plaque. Pada kornea terdapat lesi

gambaran satelit dan lipatan descement disertai hipopion. 2

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10%

terhadap kerokan kornea menunjukkan adanya hifa. Bahkan pada agar Saboraud

dilakukan dengan kerokan pada pinggir ulkus kornea sesudah diberikan obat

anestesikum kemudian dibilas bersih dan dibiak dalam suhu 37o C.4

Keratomikosis diobati dengan antimikosis seperti amfoterisin dan nistatin.

Bila tidak terlihat efek obat mata dapat dilakukan keratoplasti. Penyulit yang dapat

terjadi pada keratomikosis adalah endoftalmitis. 2

d. Ulkus ateromatosis

Ulkus ateromatosis adalah ulkus yang terjadi pada jaringan parut kornea.

Jaringan parut kornea atau sikatrik pada kornea sangat rentan terhadap serangan

infeksi. Ulkus ateromatosis berkembang secara cepat kesegala arah. Pada ulkus

ateromatosis sering terjadi perforasi dan diikuti panoftalmitis.4

Ulkus ateromatosis biasanya terjadi pada orang yang telah menderita

leukoma sebelumnya, dimana mengalami penumpukan garam kalsium. Oleh

karena itu kornea menjadi lemah dan tidak sensitif lagi, inilah yang nanti rentan

menjadi infeksi. Ulkus ini dapat mengakibatkan perforasi dengan cepat dan

setelah itu dapat mengakibatkan panoptalmitis. Keadaan ini dapat diobati dengan

penatalksanaan ulkus secara umum, tetapi jika sudah terjadi kebutaan maka

dilakukan eviserasi.1

Keratoplasty merupakan tindakan yang tepat bila mata dan pengelihatan

masih dapat diselamatkan. Keratoplasty adalah eksisi jaringan kornea dan

menggantinya dengan kornea yang berasal dari donor manusia. Tujuannya adalah

mengganti kornea yang keruh, mengganti kornea yang rusak akibat injury,

inflamasi, perforasi, dan memperbaiki ketidaknormalan kornea. Ada 2 tipe

keratoplasty : 4

a. Keratoplasty Lamellar/Partial-Thickness/Nonpenetrating

Mengangkat, melepaskan, dan mengganti lapisan permukaan kornea

tanpa mengenai COA

b. Keratoplasty Full Thickness/Penetrating

Mengangkat kornea untuk diganti dengan kornea donor sebagian atau

seluruhnya.2

Syarat untuk menjadi donor :

a. Mayat yang meninggal bukan karena :

- Leukemia

- Sepsis

- Infeksi : Hepatitis,HIV/AIDS

- Tumor pada mata

b. Jika akan mendonorkan mata :

- Sebaiknya segera dienukleasi 1 jam post mortal

- 5 jam post mortal jika matanya dikompres es

c. Idealnya transplantasi dilakukan segera setelah kornea diangkat, tetapi dengan

adanya bank mata, kornea donor dapat disimpan lebih lama (24-48 jam) pada

suhu 40C.

d. Jangan melipat kornea selama penyimpanan.

Kontraindikasi dan peringatan :

a. Persepsi dan proyeksi terhadap cahaya harus normal

b. Kemungkinan perbaikan kerusakan kornea dapat tercapai dengan

dilakukannya transplantasi

c. Dapat terjadi reaksi rejeksi dalam 3 minggu atau lebih

d. Proses inflamasi dimulai dari tepian graft menuju bagian tengah

Komplikasi :

a. Perdarahan

b. Dislokasi graft

c. Infeksi

d. Glaukoma post operasi

e. Graft rejection : 10-14 hari post operasi

2. Ulkus kornea perifer

Ulkus perifer merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas

yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat

kelainannya. Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitifitas terhadap

eksotoksin bakteri. Ulkus yang terutama terdapat pada bagian perifer kornea, biasanya

terjadi akibat alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vascular. Biasanya bersifat

rekuren, dengan kemungkinan terdapatnya Streptococcus pneumoniae, Hemophillus

aegepty, Moraxella lacunata dan Esrichia. 1,4

Penglihatan pasien dengan ulkus perifer akan menurun disertai rasa sakit,

fotofobia dan lakrimasi. Terdapat pada satu mata blefarospasme, injeksi konjungtiva,

infiltrate atau ulkus yang memanjang dan dangkal. Terdapat unilateral dapat tunggal

atau multiple dan daerah yang jernih antara kelainan ini dengan limbus kornea.

Kebanyakan ulkus kornea perifer bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus ini

timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun, khususnya

blefarokonjungtivitis stafilokok dan lebih jarang konjungtivitis koch-weeks

(Haemophhilus aegyptius). Namun ulkus-ulkus ini bukan merupakan proses infeksi

dan kerokan tak mengandung bakteri penyebab. Ulkus timbul akibat sensitisasi

terhadap produk bakteri, antibody dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen

yang telah berdifusi melalui epitel kornea.2

Ulkus kornea perifer antara lain berupa: 2,4

a. Ulkus dan infiltrate marginal

Ulkus marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk

khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat

kelainannya. Sumbu memenjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan

limbus kornea. Diduga dasar kelainanya adalah suatu reaksi hipersensitivitas

terhadap eksotoksin stafilokokkus. Penyakit infeksi lokal dapat menyebabkan

keratitis kataral atau keratitis marginal ini. Keratitis marginal kataral biasanya

pada pasien setengah umur dengan adanya blefarokonjungtivitis.

Ulkus yang terdapat terutama dibagian perifer kornea, yang biasanya

terjadi akibat alergi, toksik, infeksi, dan penyakit kolagen vaskuler. Ulkus

marginal merupakan ulkus kornea yang didapatkan pada orang tua yang sering

dihubungkan dengan reumatik dan debilitas. Hampir 50% kelainan ini

berhubungan dengan infeksi stafilokokkus. Ulkus marginal dapat juga terjadi

bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil

Koch Weeks atau proteus vulgaris. Pada beberapa keadaan dihubungkan dengan

alergi terhadap makanan.

Perjalanan penyakit ini berubah-ubah, dapat sembuh dengan cepat atau

dapat pula timbul/ kambuh dalam waktu singkat. Pada kerokan dan biakan yang

diambil dari ulkus biasanya terdapat bakteri. Biasanya bersifat rekuren, dengan

kemingkinan terdapatnya Streptococcus pneumonie, Hemophilus aegepty,

Moraxella lacunata, dan Esrichia.

Infiltrat dan ulkus yang terlihat diduga merupakan timbunan kompleks

antigen antibodi. Secara histopatologik terlihat sebagai ulkus atau abses yang

epitelial atau subepitelial. Konjungtivitis angular disebabkan oleh Moraxella

(diplobasil), menghasilkan bahan-bahan proteolitik yang mengakibatkan defek

epitel.

Pengelihatan pasien dengan ulkus marginal akan menurun disertai dengan

rasa sakit, fotofobia, dan lakrimasi. Terdapat pada satu mata blefarospasme,

injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang memanjang dan dangkal. Terdapat

unilateral dapat tunggal atau multipel dan daerah jernih antara kelainan ini dengan

limbus kornea, dapat terbentuk neovaskularisasi dari arah limbus.

Pengobatan ulkus marginal ini adalah antibiotik dengan steroid lokal dapat

diberikan sesudah kemungkinan infeksi virus herpes simpleks disingkirkan.

Pemberian steroid sebaiknya dalam waktu yang singkat dan disertai dengan

pemberian vitamin B dan C dosis tinggi.

b. Ulkus Mooren

Ulkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari

tepi kornea dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa

kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini mengenai seluruh kornea.

Penyebab ulkus Mooren sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori

yang diajukan dan diduga penyebabnya hipersensitivitas terhadap protein

tuberkulosis, virus, autoimun, dan alergi terhadap toksin ankilostoma.

Merupakan ulkus kornea yamg idiopatik unilateral ataupun bilateral. Pada

usia lanjut biasanya unilateral dengan rasa sakit dan merah. Penyakit ini lebih

sering terdapat pada wanita usia pertengahan.

Ulkus ini menghancurkan membran Bowman dan stroma kornea.

Neovaskularisasi tidak terlihat pada bagian yang sedang aktif, bila kronik akan

terlihat jaringan parut dengan jaringan vaskularisasi. Jarang terjadi perforasi

maupun hipopion. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami bilateral. Proses

yang terjadi mungkin kematian sel yang disusul dengan pengeluaran kolagenase.

Di klinis dikenal 2 bentuk, yaitu:

Pasien tua terutama laki-laki, 75% unilateral dengan rasa sakit yang tidak

berat, prognosis sedang dan jarang terjadi perforasi.

Pasien muda laki-laki, 75% binokular, dengan rasa sakit dan berjalan

progresif. Prognosis buruk, 1/3 kasus terjadi perforasi kornea.

Banyak pengobatan yang dicoba seperti steroid, antibiotik, anti virus, anti

jamur, kolagenase inhibitor, heparin, dan pembedahan keratektomi, lameler

keratoplasti, dan eksisi konjungtiva. Semua cara pengobatan biasanya belum

memberi hasil yang memuaskan. 1.2

2.7 Manifestasi Klinis

Gejala Subjektif

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Fotofobia

Nyeri

Gejala Objektif

Injeksi siliar

Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

Hipopion

2.8 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis

pasien penting pada penyakit kornea. Sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma,

benda asing, abrasi. Adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis

akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat

pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi

penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi

imunosupresi akibat penyakit sistemik, seperti: diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi

imunosupresi khusus.1

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

Ketajaman penglihatan

Tes refraksi

Tes air mata

Pemeriksaan slit-lamp

Keratometri (pengukuran kornea)

Respon reflek pupil

Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)

Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari

dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau

Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan

periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar

ekstrak maltosa.

2.9 Penatalaksanaan

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata

agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea

tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus,

anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat

bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat

dan perlunya obat sistemik.3

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea

sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik - baiknya. Konjungtuvitis, dakriosistitis

harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain

harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata

dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis

sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan

sinekia posterior yang baru

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi

jangan sering-sering.

Antibiotik

Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas

diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus

sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga

dapat menimbulkan erosi kornea kembali.

Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang

tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi :

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg

/ ml, Thiomerosal 10 mg / ml, Natamycin > 10 mg / ml, golongan Imidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotic

Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk

mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik

bila terdapat indikasi.

Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer. 1,2

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap

perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih

tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas

atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-

gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan

:

Iridektomi dari iris yang prolaps

Iris reposisi

Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil.

Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea

yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :

1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Manajemen Ulkus Kornea di Pusat Pelayanan Kesehatan Primer, Sekunder, dan

Tersier

(World Health Organization Regional Office for South East Asia, 2004)

1. Manajemen di Pusat Layanan Primer

a. Anamnesis dan pemeriksaaan dilakukan pada pasien untuk menilai:

Apakah terdapat riwayat trauma kornea superfisial

Apakah terdapat abrasi kornea pada pemeriksaan

b. Tatalaksana:

Chloramphenicol eye ointment (0,5-1%) 3x/hari sekurang-kurangnya dalam waktu

tiga hari

Jangan gunakan obat-obatan yang mengandung steroid

Jangan gunakan obat-obatan tradisional

c. Rujuk pada dokter spesialis mata apabila:

Mata merah dan terasa nyeri yang tidak hilang dalam waktu tiga hari

Terdapat bercak putik pada kornea dan mata merah (ulkus kornea)

Jangan pernah menunda untuk merujuk pasien ke dokter spesialis mata apabila

pasien didiagnosis mengalami ulkus kornea

Abrasi Kornea

Ulkus Kornea

2. Manajemen di Pusat Layanan Sekunder

a. Anamnesis dan pemeriksaan:

Dilakukan untuk menilai apakah terdapat gambaran klinis yang spesifik pada ulkus

kornea pasien

Gambaran Ulkus Bakteri Gambaran Ulkus Jamur

Riwayat trauma kornea atau

memakai lensa kontak.

Nyeri, merah, berair, penurunan

visus.

Udem palpebra (biasanya terjadi

pada ulkus kornea Gonococcus),

sekret yang purulen pada ulkus

kornea Gonococcus, sekret hijau

kebiruan pada ulkus kornea

Pseudomonas.

Bentuk ulkus bulat atau oval,

terdapat pada daerah sentral atau

parasentral dari kornea. Hipopion

dapat terbentuk atau tidak.

Ulkus yang disebabkan oleh

Moxarella dan Nocardia bersifat

slowly progressive pada pasien

immunocompromise.

Ulkus Pseudomonas berkembang

dalam waktu yang singkat dan

Riwayat trauma kornea akibat

tanam-tanaman.

Suspek ulkus jamur apabila

pekerjaan utama pasien adalah

bertani

Nyeri dan merah, sama seperti pada

ulkus bakteri. Tapi udem palpebra

minimal walaupun pada kasus yang

berat.

Ulkus jamur tahap awal berbentuk

seperti dendrit pada ulkus oleh virus

herpes simpleks. Feathery border

pada ulkus adalah gambaran

patognomonis. Adanya satellite

lesions, immune ring, danunleveled

hypopyon dapat membantu untuk

menegakan diagnosis.

Permukaan ulkus menonjol dengan

infiltrat yang berwarna putih keabu-

abuan.

progresif. Jika tidak ditangani

segera, ulkus akan perforasi dalam

waktu 2-3 hari.

Ulkus oleh jamur yang berpigmen

akan berwarna coklat atau hitam;

menonjol, kering, kasar pada

permukaan kornea.

d. Pemeriksaan laboratorium:

Lakukan corneal smear untuk pemeriksaan jamur (fungal hyphae)

e. Anjuran rawat:

Jika ada ancaman terhadap visus atau fungsi penglihatan

Agar pengobatan adekuat

Mempermudah follow up pasien

Treatment Guidelines:

No Fungal Hyphae Seen on Smear Fungal Hyphae Seen on Smear

Cafazolin 5% andGentamycin 1.4% drops hourly

Natamycin 5% drops hourlyalone (no antibiotics)

Ciprofloxacin may be used instead of gentamycin If hourly drops is not possible, then a sub-

conjunctival injection can be considered.

or Amphotericin 0.15% dropshourly

Treatmet frequency, duration and follow up:

No Fungal Hyphae Seen on Smear Fungal Hyphae Seen on Smear

Daily examination until the ulcer starts improving

Examination every 2 days until the ulcer starts improving

Then gradually reduce the frequency of drops and follow up over 2 weeks

Then continue drops at least 3 hourly for at least 2 weeks after healing of the ulcer

f. Rujuk pasien apabila:

Tidak ada perubahan setelah 3 hari pengobatan (pada ulkus yang tidak ditemui

hifa pada pemeriksaan smear).

Tidak ada perubahan setelah 7 hari pengobatan (pada ulkus yang ditemukan hifa

pada pemeriksaan smear)

g. Terapi tambahan (adjunctive therapy):

Sikloplegik, analgetik, obat-obat anti glaukoma jika dibutuhkan

Jangan gunakan obat-obatan yang mengandung steroid

Tanyakan apakah pasien menderita diabetes mellitus, yang dapat menjadi faktor

risiko terjadinya ulkus kornea

Algoritma manajemen di pusat pelayanan sekunder

Yes

No

No Yes

No improvement No improvementuntil 3 days until 7 days

Ulcer in an only eyesThe Patient is a childImpending or actual perforation

Refer to tertiary center immediately

Fungal hyphae seen

Perform KOH smear and other fungal stain

Examination every 2 days until improvement

Daily examination until improvement

Cefazolin 5% and Gentamycin 1,4% drops

Refer to tertiary ophthalmic

Natamycin 5% or Amphotericin 0,15% drops

Early and Late Bacterial Ulcer

Early and Late Fungal Ulcer

3. Manajemen di Pusat Layanan Tersier

a. Anamnesis dan pemeriksaan:

Gunakan form standar (Corneal Ulcer Patient Proforma)

b. Pemeriksaan Laboratorium:

Lakukan pemeriksaan fungal stain (KOH) dan gram stain

c. Anjuran rawat:

Jika ada ancaman gangguan fungsi penglihatan atau visus

Jika pasien anak – anak

Agar pengobatan adekuat

Mempermudah follow up pasien

Treatment Guidelines:

Smear not possible

No organism seen on smear

Gram positive

bacteria seen

Gram negative

bacteria seen

Fungal hyphae seen

Cefazolin 5% andGentamycin 1,4% drops hourly

Natamycin 5%Drops hourly

Ciprofloxacin may be used instead of gentamycin If hourly drops is not possible, then a sub-conjunctival

injection can be considered

or Amphotericin 0,15% drops

hourly

Treatment frequency, duration, and follow up:

Smear not possible

No organism seen on smear

Gram positive

bacteria seen

Gram negative

bacteria seen

Fungal hyphae seen

Daily examination until the ulcer is improving

Examination every 2 days until the ulcer

starts improvingThen gradually reduce frequency of dropsFollow up over 2 weeks

Then continue drops at least 3

hourly for at least 2 weeks

after healing the ulcers

d. Terapi tambahan (adjunctive therapy)

Sikloplegik, analgetik, obat-obat anti glaukoma jika diperlukan

Algoritma manajemen di pusat pelayanan tersier

No

Yes

No

Yes

No

Yes

Yes

Tindakan Pembedahan dalamTatalaksana Ulkus Kornea

Prosedur-prosedur pembedahan yang dilakukan:

1. Debridement / superficial keratectomy

Tindakan pembedahan untuk membuang epitel kornea tanpa mencederai basement

membrane dari kornea tersebut. Indikasi: keratitis herpes simpleks, erosi kornea rekuren,

untuk mendiagnosis keratitis infeksi superfisial

2. Superficial keratectomy

Culture Stop antibiotic for 24-48 hours and reculture; corneal biopsy in severe

No Growth

Organisms susceptible to

Change antibiotic to cover organism

involved

Add specific media for

bacteria, fungi, or

Inadequate

72 hours of therapy Growth

of

Wait for 72 hours of treatment

Treat spesifically

Consider surgical option

Increase to hourly

Repeat subconjunc.

injection and or

Supplement drops with subconjunc. inj. and consider systemic

antibiotics treat the

Non-compliace Host immunocompromise

Tindakan pembedahan untuk membuang epitel kornea termasuk membran bowman dan

stroma anterior dari kornea yang sakit. Indikasi: biopsi pada non-healing corneal ulcer,

dan debulking infective material.

3. Conjunctival flap

Indikasi: non-healing superficial ulcer, dan ulkus kornea perifer dengan descementocele

atau perforasi kecil.

4. Patch graft

Indikasi: descementocele atau perforasi kecil.

5. Penetrating keratoplasty

Indikasi: non-healing corneal ulcer dengan berbagai tindakan pengobatan yang telah

dilakukan, dan impending atau actual perforation.

2.10 Komplikasi

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis

Prolaps iris

Sikatrik kornea

Katarak

Glaukoma sekunder

2.11 Prognosis

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya

mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi

yang timbul.Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena

jaringan kornea bersifat avaskular.Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat

pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih

buruk.Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat.Dalam

hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika,

maka dapat menimbulkan resistensi.

BAB IV

DISKUSI

Pada saat masuk ke bangsal mata, pasien datang dengan pandangan mata yang

terhalang, mata merah, perih, berair serta disertai nyeri. Setelah dilakukan pemeriksaan,

pasien didiagnosis menderita ulkus kornea dextra ec Susp bakterial. Dilihat dari gejala

klinisnya dan anamnesis terhadap pasien, diagnosa ulkus bisa ditegakkan.

Menurut teori,ulkus kornea central Infeksi pseudomonas merupakan infeksi yang

paling sering terjadi dan paling berat dari infeksi kuman patogen gram negatif pada kornea.

Kuman ini mengeluarkan endotoksin dan sejumlah enzik ekstraseluler.

Diduga bahwa virulensi pseudomonas pada kornea berhubungan erat dengan produksi

intraseluler calcium activated protease yang mampu membuat kerusakan serat pada stroma

kornea.

Pengobatan yang diberikan kepada pasien adalah LFX ed tiap jam od, SA ed 3x1 od,

Solnazol ed tiap jam, EDTA ed 4x1 od, C. Lyters ed tiap jam od, Glaukos 4 x ½ tab, Resinpar

2x1, Cyprofloxacin 2x500, Itrakonazol 1x200.

Keratoplasti merupakan tindakan yang tepat bila mata dan penglihatan masih dapat

diselamatkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan dkk. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika

2. Ilyas, Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: FKUI

3. Suharjo, Fatah Widodo. 2007. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai

Tempat Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id

4. Wijaya, Nana. 1989. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-4

5. WHO. 2004. Guidelines for the Management of Corneal Ulcer at Primary, Secondary,

and Tertiary Care health facilities in the South-East Asia Region.