bloqueos region ales en pediatria

Universidad de los Andes I.A.H.U.L.A Postgrado de Anestesiologa

Bloqueos Regionales en Pediatra

Farid Ganem Residente II Anestesiologa Tutora: Dra. Yraima Mori Noviembre, 2010


GENERALIDADES La analgesia proporcionada por los bloqueos regionales permite obtener:Menor riesgo de depresin respiratoria. Modificacin de la respuesta al estrs quirrgico. Pronta recuperacin

Este mtodo es una buena alternativa a la anestesia general inhalatoria, que por mucho tiempo fue la nica tcnica empleada para las intervenciones en nios.


Con frecuencia, hay poca cooperacin por parte de los nios para llevar a cabo procedimientos que impliquen el uso de agujas.

Puede ser aplicada al nio desde el nacimiento, ya sea para manejo anestsico quirrgico, o como para el tratamiento del dolor.


Diferencias anatmicas con el adulto.Existen diferentes factores que diferencian a la columna vertebral de un nio con la del adulto.El tamao. La posicin de la mdula espinal. Consistencia de los tejidos.


Deben identificarse puntos de referencia anatmicos de la columna vertebral; la lnea de Tuffier pasa por el borde superior de ambas crestas iliacas y corresponde al espacio L3-L4.

Diferencias anatmicas: en los neonatos hay una nica curvatura cncava, la curvatura cervical aparece a los 3 meses y la lumbar hacia los 10 meses. Conocer estos cambios implica modificar la direccin de la aguja para localizar el espacio subdural.


Al nacimiento, la mdula espinal en su borde inferior se encuentra a nivel de L3 y el saco dural entre S3 S4. Al ao de edad estas estructuras llegan a su posicin definitiva, quedando la mdula espinal a nivel de L1-L2 y el saco dural entre S1-S2.


La columna vertebral y los ligamentos son muy flexibles. La grasa epidural es mas gelatinosa y menos fibrosa lo que favorece la difusin de los anestsicos y paso de catteres. Debido al menor grosor del panculo adiposo en la regin dorsal, se palpan con facilidad las estructuras de referencia.


La distancia existente entre la piel y la dura madre depende de varios factores, como lo son la edad y el peso del paciente. En los menores de un ao de edad, el espacio epidural se encuentra entre 10 a 15mm de la piel. A los cuatro aos de edad estas estructuras se encuentran separadas por 15-25mm.


Liquido CefalorraqudeoEl volumen de LCR en nios menores de 15 Kg es de 4cc/Kg peso generando un promedio de 10 a 60cc. En el adulto el volumen de LCR es de 2cc/Kg peso lo que hace un promedio de 90 a 150cc. La velocidad de recambio del LCR es 2 veces mayor en el nio, lo que afecta la dosis y duracin del bloqueo.


Diferencias fisiolgicas con el adulto.Las anestesias peridural y subaracnoidea bloqueo simptico torcico y lumbar, segn:El nivel de bloqueo alcanzado. Concentracin anestsica. Dosis anestsica. Uso de vasoconstrictores. Edad. Estado cardiovascular del paciente.

producen

En los adultos se refleja con hipotensin, cada del gasto cardiaco, vasodilatacin perifrica.

Anestesia Conductiva Peditrica

En los nios la respuesta es diferente, ya que en la anestesia epidural como en la subaracnoidea, es mnimo el cambio si llega a aparecer. A partir de los 8 aos en adelante el comportamiento hemodinmico es similar al del adulto. Se atribuye esta cualidad a que el volumen de distribucin de miembros inferiores es menor en los nios, originando que la vasodilatacin generada, retenga menos cantidad de volemia.


Medidas generales para anestesia conductiva peditrica.Consentimiento informado y firmado por parte del responsable. Disponer de todo el equipo necesario para la realizacin del procedimiento. Conocer la anatoma y puntos de referencia. Va venosa perifrica, previa al bloqueo. Adecuada monitorizacin (ECG, PANI, Oximetra). Mantenimiento de temperatura corporal.


Equipo anestsico para intubacin y medicamentos, para manejo de complicaciones. Disposicin de personal adiestrado. Tcnica estril estricta. Conocer la tcnica, indicaciones, contraindicaciones, riesgos y beneficios del bloqueo a realizar. Respetar siempre el lmite mximo de cada medicamento en relacin al peso del paciente. Medicacin preoperatoria.


FrmacosAnestsicos locales tipos AmidasSon los anestsicos locales ms usados para el adecuado manejo del dolor operatorio, por su efecto ms prolongado, junto con coadyuvantes (opioides, agonistas adrenrgicos., etc.) El bajo flujo heptico y mecanismos de degradacin metablica inmaduros afectan directamente la concentracin plasmtica.


Bajos niveles de albumina, y de 1 glicoprotena cida, pueden determinar efectos txicos, especialmente en neonatos y lactantes menores. Uno de los factores protectores en neonatos y lactantes es el mayor volumen de distribucin. Los frmacos usados mas frecuentemente son la lidocana y la bupivacana, recientemente se estudia la ropivacana y la levobupivacana.


La Lidocana hiperbara, viene en presentacin del 5% Los efectos sistmicos son determinados por la dosis administrada y velocidad de absorcin sangunea. Sufre metabolismo heptico, y se excreta menos de 5% sin modificacin a nivel renal. Dosis: 3mg/Kg.


La bupivacana tiene presentacin al 0.5% hiperbrica e isobrica. Es la mas txica de las amino amidas (cardio y neurotxica). Bloqueo simptico mas gradual y tiene predominio del bloqueo sensitivo sobre el motor. Dosis: Hiperbrica 0.5%: 0.3-0.6 mg/Kg Isobrica 0.5%: 0.5-0.8 mg/kg


La levobupivacana tiene menores efectos txicos que la bupivacana, sin embargo su uso en pediatra no est aprobado. La toxicidad es principalmente cardaca. La dosis mxima permitida en adultos de 1.5 a 2 mg/Kg.


La ropivacana, se sintetiza a partir de la mepivacana. Menor liposolubilidad que la bupivacana, as como efecto intrnseco vasoconstrictor. Menos efectos txicos, y bloqueo disociativo sensitivo motor ms acentuado. La dosis mxima en adultos es de 2 a 3 mg/Kg.


CoadyuvantesOpioidesLa morfina esta indicada para tratar el dolor agudo o crnico. Mejora los resultados de intervenciones de ciruga mayor. Puede producir efectos adversos en algunos pacientes: prurito, nauseas, vmitos, retencin urinaria, depresin respiratoria. Dosis: subdural 10 g/Kg. peridural 30 a 50 g/Kg.


Para bloqueo epidural tambin se puede usarFentanilo 1 -2 g/Kg. Sulfentanilo 0,5 g/Kg.

Poco efecto sobre la prolongacin de la analgesia postoperatoria. Pueden presentar los mismos efectos adversos que la morfina con la diferencia de que la depresin respiratoria es precoz.


EpinefrinaSe emplea en el bloqueo epidural. Puede aumentar la duracin de la analgesia. Modificacin del flujo sanguneo de la mdula espinal controversial.


ClonidinaProlonga la duracin del bloqueo. Sedacin leve a moderada. Dosis 1 2 g/Kg.

KetaminaSe usa en bloqueos epidurales. Proporciona efecto analgsico prolongado. Dosis de 0,25 0,5 mg/Kg.


Anestsicos locales tipo ester.Los anestsicos locales tipo amino steres no son muy usados, por su alta toxicidad y corta duracin. Son metabolizados por las colinesterasas plasmticas.


Equipo para realizar tcnicas conductivas

Peridurales Agujas Touhy peditricas

Calibre 22, longitud de 30mm, para menores de1 ao. Calibre 20, longitud de 50mm, para nios entre 1 y 10 aos. Calibre 18, longitud de 90mm, para nios mayores de 10 aos.

Catteres peditricos:

Menores de 2 aos de 40cms. Entre 3 y 7 aos de 70cms. Mayores de 8aos de 100cms.

Filtros

Dispositivos para fijar los catteres y evitar la propagar infecciones


Equipo para realizar tcnicas subdurales.

Raqudeas Agujas Pitckin calibre de 22 al 29 y longitud variable.


Anestesia epidural caudal.Es la tcnica anestsica epidural ms frecuente, sobre todo el lactantes. Bloqueo del XII nervio torcico, nervios lumbares, sacros y plexo coccgeo administrando la mezcla de anestsico local en el espacio epidural a travs del hiato sacro. El Hiato sacro es un orificio en forma de V, situado sobre la articulacin sacro coccgea (falta de cierre dorsal de los arcos vertebrales sacros 4to y 5to).


Tcnica s Posicin: Es de 2 maneras: se coloca al paciente en decbito ventral con una almohada por debajo de la pelvis de modo que el sacro quede elevado e inclinado en un ngulo de 35. Se separan las piernas y se giran los pies hacia adentro, sirve para relajar los glteos. Posicin de rana.


Posicin decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas


Referencias anatmicasSobre el pliegue glteo, se palpa con el dedo ndice de la mano derecha sobre el cxis, buscando la depresin que corresponde al hiato sacro. A los lados se encuentran los cuernos sacros, que se pueden marcar como lnea de referencia.


Asepsia de la regin Evitar el derrame de la sustancia desinfectante hacia la regin anal, para evitar irritaciones. Uso de campos estriles.

Retirar la piel que se encuentra sobre el hiato para poder facilitar la puncin.


Introducir la aguja en ngulo de 75 a la piel, en direccin ceflica no mas de 2cms. avanzando hasta la membrana sacro coccgea, posteriormente se modifica el ngulo a 45 y se avanza la aguja en forma paralela al eje longitudinal de la columna vertebral.


Retirar el guiador de la aguja y hacer la prueba de prdida de resistencia con solucin estril. Aspirar para descartar la presencia de sangre o LCR, y administrar la mezcla anestsica en forma lenta y continua.


Si se va a fijar catter, debe medirse desde el hiato sacro hasta la altura vertebral que se desea bloquear.

Debe verificarse radiolgicamente, antes de la administracin de cualquier dosis de medicamentos.


Existen varios modelos para el calculo del volumen de anestsico a administrar, uno de los mas prcticos es el de Armitage 0,5ml/Kg. Bloqueo sensitivo sacro alto. 1.0ml/Kg. Bloqueo lumbar alto. 1,25ml/Kg. Bloqueo torcico medio.


Anestesia epidural intervertebralEl espacio epidural rodea a la mdula espinal y a las meninges, extendindose desde el agujero mayor hasta el hiato sacro. Como los tejidos subcutneos y los ligamentos vertebrales de los lactantes estn mas densamente agrupados, es menos perceptible la perdida de la resistencia al atravesar el ligamento amarillo.



Se definen 3 localizaciones para los bloqueos Epidural sacro. Epidural lumbar. Epidural torcico.


s

Anestesia epidural sacra Va de abordaje habitual lnea media. Decbito lateral con caderas y rodillas flexionadas o sentado. Se palpa 0,5 a 1cm por debajo de la lnea que une a las 2 espinas iliacas postero superiores (S2-S3). Introducir la aguja en ngulo recto a la piel. Dirigir el bisel de la aguja hacia el cccix, para evitar dao del saco dural Debido a la falta de lordosis, la distancia de la piel hasta el espacio peridural es mas corto.


s

Anestesia epidural lumbar Va de abordaje habitual lnea media. Decbito lateral con caderas y rodillas flexionadas o sentado. La lnea de Tuffier corresponde a la 5ta vertebra lumbar. Se escoge el espacio L4-L5 o L5-S1. Se introduce la aguja en ngulo recto a la piel. Retirar la gua y realizar la prueba de la perdida de la resistencia. Se puede tomar de gua 1mm/Kg de peso, para calcular la distancia de la piel hasta el espacio epidural. (hasta los 10 aos).


s

El volumen de solucin depende del limite superior requerido de anestesia. El bloqueo de un dermatoma requiere aprox. 0,1ml/aos. La colocacin de catter permite repetir dosis en la intervencin (mismo volumen, mitad de concentracin) y realizar analgesia postoperatoria.

s

Anestesia epidural torcica Rara vez usada en nios. Va de abordaje habitual lnea media, tambin se puede realizar paramedial. Decbito lateral con caderas y rodillas flexionadas o sentado. Se escoge un punto intermedio entre 2 apfisis espinosas adyacentes.


Anestesia raqudeaEl espacio subaracnoideo esta dividido de modo incompleto por el ligamento dentado por fuera y por el tabique subaracnoideo por dentro.


El volumen del LCR es el doble en los lactantes que en los adultos. 4ml/Kg.

50% del LCR del lactante se encuentra en el espacio subaracnoideo.


Tcnica:La puncin se hace en los mismos sitios de abordaje epidural lumbar. Puede realizarse sentado o en decbito lateral. La cabeza debe permanecer extendida durante todo el procedimiento.


ComplicacionesSon poco frecuentes, 1 en 1000. Bloqueos fallidos. Inyecciones intravascular o intrasea. Perforacin de vsceras. Retencin urinaria. Vmito. Infeccin bacteriana. Altura inadecuada del bloqueo sensitivo. Lesin directa de la medula. Hematomas raqudeos compresivos. Cefalea post puncin dural.


Indicaciones de anestesia conductiva peditrica.Riesgo de aspiracin de contenido gstrico. Problemas faciales o de la va area. Pacientes con patologa de las vas respiratorias. Ciruga abdominal, ortopdica o urolgica. Tratamiento del dolor.


Contraindicaciones de la anestesia conductiva peditricaRechazo del procedimiento por parte del responsable del menor. Anomalas anatmicas. Obesidad. Infeccin en el sitio del bloqueo. Meningitis. Evaluacin o preparacin inadecuada del paciente. Coagulopata.


BibliografaJ. Antonio Aldrete. Texto de Anestesiologa Teorico Practico. Manual Moderno. 2da edicin. Mxico. 2004. Ronald Miller. Anestesiologia Medica de Miller. 6ta edicin. San Francisco, California. 2005. Edward Morgan. Anestesiologa Clnica. Manual Moderno. 4ta adicin. Mxico. 2006.

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