bloqueos perifericos

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Dr. A. Martnez Navas

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COMPLICACIONES EN LOS BLOQUEOS PERIFRICOS DEL M. INFERIORDr. A. Martnez Navas Hospital de Valme. SEVILLA.

Introduccin

En los ltimos aos se ha producido un aumento en el inters de los anestesilogos por la anestesia locorregional, en general y por los bloqueos nerviosos perifricos (BNP), en particular. Esto puede estar relacionado con la disponibilidad de nuevos frmacos y de materiales, as como con la existencia de evidencias cientficas que relacionan los BNP con un mejor control del dolor reduccin en la incidencia de nuseas y vmitos3,6 3,4 1-3 2,3

, ,

y en la estancia hospitalaria5

con la obtencin de mejores resultados quirrgicos paciente

y una mayor satisfaccin del

. Esto ha favorecido el aumento en el nmero de BNP realizados en los

ltimos aos y puede conllevar un incremento en la frecuencia de aparicin de complicaciones relacionadas con estas tcnicas. Las bases de datos bibliogrficas nos pueden ayudar a aproximarnos al conocimiento que existe en la actualidad sobre complicaciones en el mbito de los BNP. La bsqueda bibliogrfica en Pubmed (www.pubmed.com)7, Biblioteca Cochrane Plus (www.cochrane.org)8

y Healthgate (www.healthgate.com) 9, limitada

en el perodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero del ao 2000 y el 15 de octubre del ao 2005, empleando como palabras claves complication and peripheral nerve block, complication and peripheral block anaesthesia y complication and plexus anaesthesia, dio como resultados 178, 109 y 145 artculos, respectivamente. Cuando la bsqueda fue limitada a revisiones, ensayos clnicos y estudios controlados randomizados el nmero de artculos se redujo a 11, 20 y 10, respectivamente, en la primera bsqueda; 0, 8 y 6, respectivamente, en la segunda bsqueda y a 10, 40 y 16, respectivamente, en la tercera bsqueda. Un anlisis detallado puso de manifiesto un nmero reducido de artculos (2 revisiones, 1

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ensayo clnico y 0 estudios controlados randomizados) con las complicaciones de los BNP como tema central. Si bien los principales artculos encontrados en la revisin bibliogrfica estn resumidos en la tabla 1, el contenido de este manuscrito est basado fundamentalmente en las publicaciones de Auroy y col 10,11, Fanelli y col12

, Hadzic y col 13 y Borgeat y col 14,15.

Incidencia de complicacionesActualmente la incidencia global de complicaciones relacionadas con la prctica de los BNP es baja y oscila entre 0 y 5%, siendo comunicadas con mayor frecuencia tras bloqueos del plexo braquial que tras bloqueos de la extremidad inferior13

. Esto puede estar relacionado con el hecho de que el bloqueo del plexo

braquial es una de las tcnicas ms prevalente en la prctica clnica y con algunas variaciones anatmicas del plexo braquial, sobre todo a nivel axilar. En general, las complicaciones de los BNP pueden ser agrupadas en cinco categoras principales: neuropata perifrica, convulsiones, insuficiencia respiratoria, parada cardaca y muerte 10,11. Un estudio publicado por Auroy y col11

intenta determinar la incidencia de

complicaciones producidas por la anestesia locorregional, en general, y por los BNP, en particular, a partir de una declaracin prospectiva de todas las tcnicas regionales desarrolladas por anestesilogos franceses. Actualmente, en Espaa, los anestesilogos contamos con una pgina web (www.sosalrspain.com)16

en la que16

comunicar posibles complicaciones relacionadas con la prctica de BNP y que adems nos ofrece la opinin de expertos sobre stas. SOS-ALR Espaa est en

funcionamiento desde noviembre de 2002 con la finalidad de favorecer la divulgacin de la anestesia locorregional, centrando su atencin en las incidencias derivadas de la aplicacin de las tcnicas locorregionales. El equipo de SOS-ALR Espaa16

,

dirigido por el Dr. Luis Aliaga Font y coordinado por el Dr. Juan Carlos Tornero Tornero, est formado por anestesilogos de diferentes hospitales espaoles especialmente interesados y formados en anestesia locorregional.

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Auroy y cols

, en un perodo de 10 meses, registraron 50.223 BNP. Las

complicaciones comunicadas y su relacin con las diferentes tcnicas fueron las siguientes: En la extremidad superior: 4 casos de neuropata: 1 tras un bloqueo interescalnico (2.9/10.000), 2 tras un bloqueo axilar (1.8/10.000) y 1 tras un bloqueo mediohumeral (1.4/10.000). 3 casos de convulsiones: 1 tras un bloqueo supraclavicular (5.3/10.000), 1 tras un bloqueo axilar (0.9/10.000) y 1 tras un bloqueo mediohumeral (1.4/10.000). En la extremidad inferior: 8 casos de neuropata: 3 tras un bloqueo femoral (2.9/10.000), 2 tras un bloqueo citico proximal (2.4/10.000) y 3 tras un bloqueo citico poplteo (31.5/10.000). 3 casos de convulsiones: 1 tras un bloqueo del plexo lumbar por va posterior (25.4/10.000) y 2 tras un bloqueo citico proximal (2.4/10.000). 2 casos de insuficiencia respiratoria tras un bloqueo del plexo lumbar por va posterior (50.8/10.000). 1 caso de parada cardaca tras un bloqueo del plexo lumbar por va posterior (25.4/10.000). 1 caso de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por va posterior (25.4/10.000). Si bien los autores no tienen la seguridad de que todas las complicaciones hayan sido comunicadas, s consideran que este estudio11

pudo ser til para un

mejor registro de stas. Su principal aportacin fue la comunicacin de una elevada (80/10.000) incidencia de complicaciones severas en relacin con el bloqueo del plexo lumbar por va posterior. La etiologa de las complicaciones de los BNP es frecuentemente multifactorial21 17-20

. stas pueden estar producidas por la ciruga, enfermedades

subyacentes y otros factores, adems de por el propio bloqueo nervioso12,14,19,20. Shah y col han comunicado, recientemente, un caso de lesin permanente del

nervio citico tras un bloqueo mediante un abordaje anterior, en el que se determin que la lesin producida en el nervio citico fue a nivel del muslo coincidiendo con el

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sitio de insercin de la aguja. Un anlisis de las demandas relacionadas con las lesiones nerviosas y la anestesia puso de manifiesto una asociacin con la22

anestesia general en el 61% de los casos y con la anestesia regional en el 39%

.

Los autores de este anlisis pensaron que estas lesiones se produjeron sobre todo por compresin y elongacin del nervio o plexo en una posicin determinada del paciente. Las lesiones nerviosas perifricas tras anestesia general suelen afectar al nervio cubital y plexo braquial, mientras que las lesiones del plexo lumbosacro suelen ocurrir tras bloqueo del neuroeje 22. Son diversas las incgnitas en relacin con la incidencia de complicaciones producidas por los BNP, que se intentarn esclarecer a lo largo de esta revisin.

Tipos de lesin nerviosaActualmente se reconocen tres tipos diferentes de lesin nerviosa perifrica 23: 1) Neuropraxia o contusin axonal: representa una agresin neural de grado medio que es reversible y se manifiesta en la

electroneuromiografa mediante un descenso en la velocidad de conduccin nerviosa. En sta no se produce degeneracin neuronal perifrica, siendo la recuperacin total y rpida. 2) Axonotmesis o interrupcin del axn: ocurre cuando el axn sufre una alteracin en su continuidad con preservacin del tejido conectivo de soporte (epineuro). Los fenmenos de regeneracin comienzan despus de 6 semanas a una velocidad de 1-2 mm/24 horas. Generalmente, la recuperacin es ms favorable en pacientes sanos y jvenes, as como en casos de lesiones distales. Este tipo de lesin se asocia frecuentemente con compresin relacionada con la posicin del paciente, elongacin nerviosa y toxicidad de frmacos o concentracin elevada de anestsico local. 3) Neurotmesis o interrupcin del fascculo: representa el grado mayor de afectacin nerviosa y consiste en una afectacin completa de todas las estructuras de soporte conectivo. Se produce una disrupcin y separacin de los extremos del nervio lesionado. Este

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tipo de lesin tiene mal pronstico en cuanto a la recuperacin completa del nervio, ya que sta es incompleta.

ComplicacionesNEUROPATAS Aunque las lesiones nerviosas son comnmente relacionadas con los BNP, actualmente pueden ser ms frecuente tras anestesia general y bloqueos centrales14,18,23,24

. La lesin nerviosa del plexo braquial es una complicacin bien reconocida14,18-20,23,24

de los bloqueos realizados a este nivel

. Su incidencia es variable y se ha . Generalmente, la neuropata

estimado entre un 0% y superior a un 5%26

14,25

perifrica es atribuida al propio bloqueo, si bien esta idea fue desafiada por Selander y col , que indicaron que otros factores pueden ser responsables de la lesin17-20

nerviosa. Su etiologa es frecuentemente multifactorial

. Una proporcin

relativamente pequea de las secuelas neurolgicas postoperatorias son causadas slo por los BNP. Por ejemplo, la incidencia de neuropraxia transitoria del plexo braquial puede llegar a ser hasta del 30% tras artroscopia de hombro, siendo el nervio musculocutneo el componente del plexo braquial ms vulnerable. Esto ha sido atribuido a diversos factores quirrgicos como distensin articular, traccin excesiva y extravasacin de fluido durante la ciruga. Es bien conocido que la relevancia clnica de los sntomas de lesin nerviosa puede aparecer dos o tres semanas despus de la realizacin del bloqueo nervioso, lo cual depender de la formacin de edema perineural, microhematoma y un proceso inflamatorio, que pueden explicar la demora en la aparicin de los sntomas comunicados por Auroy y col11 26

. De los 12 casos

, 4 ocurrieron en la extremidad superior (1