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Bloqueos Auriculoventriculares Dr Maciel (Postgrado)

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  • Bloqueos Auriculoventriculares Dr Maciel (Postgrado)

  • Bloqueos Auriculoventriculares

    Retardo o ausencia de conduccin de un

    impulso sinusal o atrial a los ventrculos

    cuando la unin AV (nodo AV y haz de

    His) no estn en periodo refractario

    Bloqueos AV

    Puede ser permanente o transitorio segn se

    trate de un trastorno anatmico o funcional

    El bloqueo por su sitio puede ser:

    Nodal (pronstico favorable)

    Intrahisiano

    Infrahisiano

    QRS

    P

    No

    do

    AV

    No

    do

    SA

    His

    y r

    am

    as

    Intervalo PR

  • Bloqueos Auriculoventriculares

    El intervalo PR refleja el tiempo de

    conduccin desde la parte alta de la

    aurcula derecha hasta el inicio de la

    activacin ventricular

    Bloqueos AV

    Con un registro intracardiaco del

    electrograma auricular derecho bajo

    (deflexin A) y del haz de His (deflexin H)

    se pueden medir los diferentes componentes

    de la conduccin que incluye el intervalo PR:

    PA (intraatrial) 20-50 ms

    AH (intranodal) 50-140 ms

    HV (His-ventricular) 35-55 ms

  • Bloqueos Auriculoventriculares

    Reversible Permanente

    Fisiolgico Aumento del tono vagal (atletas, apnea del sueo)

    Fibrosis idioptica Enfermedad de Lev Enfermedad de Lenegre

    Mediado por accin autonmica Hipersensibilidad del seno carotdeo Sncope neurocardiognico

    Congnito Enfermedades congnitas Lupus eritematoso materno sistmico

    Enfermedad arterial coronaria IAM Angina (Prinzmetal)

    Enfermedad arterial coronaria, IAM, Miocardiopata isqumica

    Enfermedades infecciosas Endocarditis infecciosa

    Miocardiopatas, Enfermedades infiltrativas Amiloidosis, Sarcidosis Hemocromatosis

    Miocarditis Viral, rickettsias, enfermedad de Lyme

    Enfermedades infecciosas Endocarditis, Sfilis, Tuberculosis, Enfermedad de Chagas

    Metablico Hiperkalemia Hipermagnesemia Enfermedad de Addison

    Enfermedades de la colgena LES AR Esclerodermia

    Traumtico Catteres Energa de radiofrecuencia Ciruga

    Traumtico Ciruga (CIV, Fallot, canal AV) Ablacin por radiofrecuencia Radiacin

    Inducido por frmacos Digitlicos Betabloqueantes Calcioantagonistas Antiarrtmicos de clase III Antiarrtmicos de clase I Adenosina

    Tumores, mesotelioma, rabdomioma Linfoma de Hodgkin Melanoma

    Enfermedades neuromusculares, distrofia miotnica, sndrome de Kearns-Sayre Distrofia de Erb, distrofa muscular ligada al x Atrofia peroneal muscular

  • En forma tradicional el bloqueo se ha clasificado en grados: Primer grado (denota conduccin AV prolongada) Segundo grado (denota conduccin AV intermitente) Tercer grado (denota asuencia de conduccin AV)

    Bloqueos auriculoventriculares

    Nodo AV

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Retraso en la conduccin del impulso en el nodo AV, en sistema His-Purkinje, en ambos niveles o, con menor frecuencia, a nivel intraatrial

    Bloqueo AV de primer grado

    QRS

    P

    No

    do

    AV

    No

    do

    SA

    His

    y r

    am

    as

    Intervalo PR

    El retraso en la conduccin AV se traduce en alargamiento del intervalo PR (200 ms en adultos o 180 ms en nios)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Diferenciarlo de la interferencia (fenmeno normal) causada por refractariedad fisiolgica en relacin c/impulso precedente

  • En los casos en que el bloqueo AV se acompaa de bloqueo de rama, el retardo puede estar en el nodo AV y/o en el sistema His-Pukinje

    Bloqueo AV de primer grado

    Cada P es seguida de QRS

    El PR suele variar entre 0.20 y 0.40 seg, pero puede ser mayor

    0.28 seg

    Bloqueo AV de primer grado

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Si el QRS es de contorno y duracin normal, el retraso reside en el nodo AV (rara vez en el haz de His)

  • Interrupcin intermitente de la conduccin de los atrios a los ventrculos (sin que est involucrado un fenmeno de interferencia fisiolgica)

    Bloqueo AV de segundo grado

    Dos tipos de bloqueo de 2o grado: Mobitz I (tipo Wenckebach) Mobitz II

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Conduccin cada vez ms lenta hasta que el impulso se bloquea totalmente en la unin AV y no llega a los ventrculos

    Mobitz I (tipo Wenckebach)

    Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un estmulo queda bloqueado (P no seguida de QRS)

    0.16 0.28 0.36 Intervalo PR =

    *

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • La pausa condicionada por el bloqueo del estmulo permite que el tejido de conduccin AV se recupere

    Mobitz I (tipo Wenckebach)

    El PR despus de la pausa es siempre ms corto que el PR anterior a la pausa

    Intervalo PR =

    *

    0.36 0.14

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Ya que el PR que sigue a la P bloqueada es ms corto que el PR que precede a la P bloqueada, la pausa entre los 2 complejos QRS que acompaan la P bloqueada es menor de 2 veces el intervalo P-P

    Mobitz I (tipo Wenckebach)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    *

  • 0.28 0.38 0.44 *

    0.10 0.06

    R-R R-R

    Aunque el PR es cada vez ms largo, el grado de incremento es cada vez menor (lo que acorta el R-R)

    Mobitz I (tipo Wenckebach)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Esto es, el incremento en el PR entre el 1o y el 2o latidos de una serie, es el ms largo y en los latidos siguientes el incremento progresivamente disminuye (incrementos decrementales)

  • El ciclo del bloqueo tiende a repetirse

    Mobitz I (tipo Wenckebach)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Menos del 50% de los bloqueos Mobitz I siguen el patrn tpico, que se observa mejor en series cortas

    Los patrones atpicos son ms frecuentes con series largas

    Con QRS estrecho el bloqueo AV Mobitz I es casi siempre intranodal

  • En presencia de QRS ancho, sigue siendo ms probable el bloqueo intranodal

    Mobitz I (tipo Wenckebach)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    La mayoria de los pacientes son asintomticos

    Puede verse en personas normales como atletas entrenados

  • a) Fijo Se produce un bloqueo intermitente sbito de la conduccin AV (con aparicin de ondas P bloqueadas) con una secuencia constante

    Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II

    * *

    Bloqueo AV fijo con conduccin 4:3

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • b) Variable Se producen un bloqueo intermitentente sbito de una onda P, pero con una secuencia inconstante

    Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II

    Hay ms ondas P que QRS y el PR es constante

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Las caractersticas del bloqueo Mobitz II incluyen:

    Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II

    Intervalos P-P y R-R constantes

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Los intervalos PR son constantes (no hay alargamiento progresivo de la conduccin AV sino interrupcin intermitente)

  • La pausa que incluye la P bloqueada es igual a dos ciclos P-P

    Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Es indicativo de enfermedad avanzada del sistema His-Purkinje por lo que casi siempre est asociada a trastorno de conduccin intraventricular (QRS ancho) , progresa a bloqueo completo y es causa de crisis sincopales

  • El bloqueo AV 2:1 fijo, puede ser una forma de Mobitz I o de Mobitz II

    Bloqueo AV de 2o grado 2:1

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Si el QRS es normal, es ms probable que el bloqueo sea de tipo I y que est localizado en el nodo AV

    Si el QRS es ancho, es probable que el bloqueo sea infranodal, pero puede verse en varios niveles y se requiere el electrograma de His

  • c) Avanzado Se refiere al bloqueo de dos o ms ondas P consecutivas con disminucin sustancial de la frecuencia ventricular

    Bloqueo AV de 2o grado avanzado

    Los intervalos PR antes y despus de las P bloqueadas son constantes

    * *

    Puede generar bajo gasto y crisis de Stokes-Adams

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • El nivel del bloqueo puede ser a nivel del nodo AV y los complejos QRS de latidos conducidos son estrechos, se puede observar el fenmeno de Wenckebach y la atropina puede restaurar la conduccin AV 1:1

    Bloqueo AV de 2o grado avanzado

    Cuando el bloqueo se encuentra en el sistema His-Purkinje el QRS es ancho y no mejora o empeora con atropina

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Ningn impulso elctrico sinusal o atrial es conducido a los ventrculos (bloqueo completo)

    Bloqueo AV de 3er grado (completo)

    Puede resultar de bloqueo a nivel del nodo AV (usualmente congnito), dentro del haz de His o distal al haz de His (usualmente adquirido=

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Los ventrculos son comandados por un marcapaso subsidiario distal al sitio del bloqueo

  • Bloqueo AV de 3er grado (completo)

    Los marcapasos dentro o ms cercanos al haz de His son ms estables y tienen frecuencias de escape mayores que marcapasos ms distales

    Las auriculas son activadas por un marcapaso con frecuencia mayor e independiente del marcapaso que activa a los ventrculos (intervalos P-P son independientes de los intervalos R-R)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    La FC en el bloqueo AV adquirido suele ser < 40/min, pero puede ser mayor en bloqueo congnito

  • Mayor nmero de ondas P que de complejos QRS (frecuencia mayor del marcapaso que comanda las aurculas)

    Bloqueo AV de 3er grado (completo)

    Relacin variable de las ondas P, antes durante o despus del QRS (marcapasos auricular y ventricular independientes disociacin AV-)

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • QRS estrecho o con morfologa de bloqueo de rama (segn localizacin del marcapaso ventricular)

    Bloqueo AV de 3er grado (completo)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    El bloqueo proximal a la bifurcacin del haz de His exhibe QRS normal con frecuencias de 40 a 60/min (y aumenta con atropina)

  • El bloqueo distal al haz de His tiene QRS ancho y la FC es menor de 40/min

    Bloqueo AV de 3er grado (completo)

    Bloqueos Auriculoventriculares

    Si el marcapaso subsidiario est en VD la morfologa ser de BRIHH y viceversa

  • 1. Intervalo PR > 0.20 adultos o > 0.18 en nios 2. QRS de morfologa normal (excepto c/bloqueo de rama previo)

    Bloqueo AV 1er grado

    1. Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea 2. Acortamiento progresivo de R-R 3. QRS de morfologa normal

    Bloqueo AV 2o grado (Mobitz I)

    Normal

    1er grado

    2o grado Mobitz I

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Pgina 28

    1. Bloqueo sbito de P, no seguida de QRS (fijo o variable)

    Bloqueo AV 2o grado (Mobitz II)

    1. Ondas P y complejos QRS sin relacin entre s 2. Frecuencia de ondas P mayor que la de los complejos QRS 3. Morfologa del QRS depende del marcapaso subsidiario

    Bloqueo AV 3er grado

    2o grado Mobitz II

    3er grado

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Bloqueos Auriculoventriculares

  • Pgina 30

    Bloqueos Auriculoventriculares

  • Bloqueos Auriculoventriculares

  • Bloqueos Auriculoventriculares

  • Bloqueos Auriculoventriculares