anatomia da face aplicada aos preenchedores e à toxina botulínica – parte i

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Anatomia da face aplicada aos preenchedores e toxina botulnica Parte IFacial anatomy and the application of fillers and botulinum toxin Part I

Educao Mdica Continuada

Autores:

RESUMO1

Bhertha M. Tamura1 Doutora em dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.

O uso da toxina botulnica e das tcnicas de preenchimento trouxeram novo interesse no estudo da anatomia facial. Para melhor avaliao da influncia das estruturas da face no processo do envelhecimento, so necessrios profundo conhecimento da constituio da epiderme, derme e tecido subcutneo, estudo dos limites dos segmentos faciais e dos ossos da face, assim como da musculatura, vascularizao, inervao sensitiva e motora e drenagem linftica da face. A viso mais ampla da anatomia da face contribui para aprimorar as tcnicas de aplicao de preenchimento e toxina botulnica. Palavras-chave: anatomia; toxina botulnica tipo A; injees intradrmicas.

Correspondncia para:Bhertha M. Tamura Rua Ituxi, 58/603 Sade 04055-020 So Paulo SP E-mail: bhertha.tamura@uol.com.br

ABSTRACT The use of botulinum toxin and cutaneous filling techniques has encouraged a renewed interest in the study of facial anatomy. An assessment of the influence of facial structures in the aging process requires an in-depth understanding of the constitution of the epidermis, dermis and subcutaneous tissue. It is also essential to study the boundaries of facial segments and bones, the musculature, vascularization, sensory and motor innervation, and the lymphatic drainage of the face. A broad understanding of facial anatomy will help perfect cutaneous filling and botulinum toxin techniques. Keywords: anatomy; botulinum toxin type A; injections, intradermal.

INTRODUO O uso da toxina botulnica trouxe novo interesse no estudo da musculatura facial e de outras regies anatmicas, especialmente para a rea da dermatologia. O estudo dos movimentos e da ntima relao entre os msculos e suas repercusses na mmica facial tem estimulado a descrio de novas abordagens, classificaes e pontos de tratamento. A tendncia mundial no uso da toxina botulnica a obteno de resultados naturais com a manuteno de algumas rugas de expresso. Esse conceito, adicionado ao desenvolvimento de produtos para o preenchimento de rugas e restaurao do volume facial requer uma forma dinmica da avaliao do envelhecimento. No h mais uma tcnica estanque ou uma padronizao simples, e quando se abordam tcnicas mais avanadas, necessrio aprofundar o conhecimento.1

Data de recebimento: 20/02/2010 Data de aprovao: 30/07/2010 Trabalho realizado no Departamento de Biologia e Dermatologia da Universidade Estadual de Londrina - Londrina (PR), Brasil. Conflitos de interesse: Nenhum Suporte financeiro: Nenhum

Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(3):195-204.

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Tamura BM

No que se refere s tcnicas de preenchimento, so relevantes os seguintes pontos: a - reas anatmicas mais afetadas pela absoro ssea b - movimentos dinmicos da face que podem tornar visvel o deslocamento do preenchedor com a ao muscular c - reas com gordura natural d - ao do envelhecimento cronolgico, da fora da gravidade e dos hbitos dos pacientes e - importncia do sistema vascular, especialmente nas regies glabelar, ocular, nasal e frontal, devido aos relatos de ocluso arterial, isquemia e at mesmo do embolismo e suas graves consequncias. ANATOMIA DA PELE Em enfoque resumido, a epiderme apresenta as seguintes camadas: crnea (ceratinizada) a grande barreira impermevel que age na reteno de lquidos, granulosa, espinhosa nutrida pelos capilares drmicos, e basal, onde se encontram os melancitos, as clulas de Langerhans provvel funo na iniciao da resposta imune, e as de Merkel ligadas s terminaes sensitivas. A derme, composta por elementos celulares e acelulares, a camada que contm as fibras colgenas e elsticas, sendo um dos elementos responsveis pela formao das rugas. Resiste penetrao da agulha por ser tecido firme, compacto e pouco distensvel; bastante vascularizada e contm terminaes nervosas. Por esse motivo, as injees intradrmicas so mais dolorosas do que em outros planos. Substncias injetadas na derme produzem ppulas muito superficiais que constituem referncia da profundidade atingida. As glndulas crinas esto presentes no tegumento em geral e em maior nmero nas palmas, plantas e couro cabeludo (relao com a hiperidrose). Possuem glomrulos com duas camadas: a interna, secretora, e a externa, com clulas mioepiteliais. Encontram-se nos limites da derme profunda. As glndulas apcrinas esto situadas principalmente nas axilas e regies inguinal e perianal, alm de outras pequenas reas no tegumento (relao com hidradenite supurativa grave disseminada). Nas glndulas apcrinas, o glomrulo e a camada mioepitelial so mais desenvolvidos do que nas crinas, e sua localizao na hipoderme. O subcutneo constitudo por tecido gorduroso, logo abaixo da derme, dividindo-se em camadas areolar (com vasos e nervos) e lamelar. Sua espessura, disposio e presena de fscias ou lojas so extremamente importantes na anlise global do envelhecimento facial do ponto de vista volumtrico. Estas consideraes sobre a anatomia da pele no se destinam a seu estudo histolgico detalhado, constituindo antes introduo discusso sobre as tcnicas e o plano de injeo dos produtos para o preenchimento das rugas com base na publicao de Arlette (2008).2 Esse autor relata que a espessura da derme retirada na regio do sulco nasolabial varia de 1,32 a 1,55mm, o dimetro da agulha utilizada normalmente para a injeo de preenchedores, de 0,3 a 0,4mm, e o comprimento do bisel, de 0,75 a 0,95mm. Questiona-se, portanto, o fato de que, na maioria das vezes, os preenchedores tm sido injetados abai-

xo da derme, mesmo por mdicos experientes. A tcnica que recomenda respeitar diferentes angulaes para a introduo da agulha na derme superficial, mdia ou profunda ainda vlida, mas o conceito deve ser observado em termos milimtricos. DERME E TECIDO SUBCUTNEO Na fronte a epiderme e a derme so mais espessas do que no tero inferior da face. Abaixo delas encontram-se o tecido subcutneo (Figura 1), a glea aponeurtica (parte do Sistema Msculo Aponeurtico Superficial), a camada subaponeurtica areolar frouxa e o peristeo. Nessa regio no h bons resultados com a injeo de grandes volumes de preenchedores. Na regio temporal a pele delgada com grande quantidade de tecido conectivo denso, apresentando projeo linear visvel da artria e da veia temporal superficial. Por causa dessas caractersticas, devem-se respeitar as estruturas vasculares durante a injeo de preenchedores, procedendo a delicadas massagens para que o produto no fique visvel. A gordura profunda densa nas reas temporal e periocular podendo nesses locais ser encontrada a extenso temporal da gordura profunda de Bichat. necessrio tambm descrever a fscia temporoparietal e a glea temporal. Na fronte, glabela e regio temporal a gordura superficial escassa porm densa devido aos septos fibrosos. H tambm uma estrutura denominada coxim adiposo da glea, na glabela e acima dos superclios. Os superclios possuem padres de normalidade que so utilizados quando se planeja sua localizao aps o tratamento com toxina botulnica ou preenchimentos das regies frontal, glabelar e periocular. Encontram-se de cinco a 6cm abaixo da linha do cabelo, com a regio medial alinhada com a poro lateral da asa nasal, 1cm acima do canto interno do olho. A poro lateral do superclio termina na linha oblqua que parte da base da cartilagem alar do nariz e passa pelo canto externo do olho. As regies mediais e laterais do superclio situam-se hori-

Figura 1 Tecido subcutneo

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zontalmente no mesmo nvel.As mulheres devem ter o superclio acima da margem supraorbital e em forma de arco, com o ponto mais alto na juno dos teros medial e lateral.O arco deve ser menor e estar ligeiramente mais abaixo da margem supraorbital nos homens. A gordura ocular suborbicular (sub orbicular ocular fat SOOF) encontra-se sobre a poro mais inferior do corpo do osso zigomtico e abaixo do msculo orbicular. separada da gordura periorbital por fino septo orbital e malar. As bolsas malares podem ser decorrentes da ptose da SOOF e se localizam abaixo do nvel da margem orbital. Quando se realizam preenchimentos na goteira lacrimal ou lateralmente a ela, deve-se atentar para os ligamentos palpebrais medial e lateral (Figura 2). O ligamento lateral age como uma barreira, impedindo a disperso do preenchedor alm dele. Portanto, a injeo de preenchedores no sulco orbitrio inferolateral deve ser de pequenas quantidades, no plano submuscular e seguida de massagens para sua difuso. Na proeminncia malar encontramos os vasos perfurantes musculocutneos.A gordura malar se situa lateralmente ao sulco nasolabial. medida que envelhecemos ocorre ptose e pseudoherniao da SOOF e dos blocos de gordura orbital. Na bochecha, a flacidez da poro medial provoca o acmulo de gordura nas pores anterior e inferior, e a diminuio da gordura nas pores lateral e superior. Essas alteraes na anatomia resultam em sulcos nasolabiais profundos, sulcos mltiplos na bochecha ao sorrir e depresso na rea submalar. O vetor que puxa a face inferiormente tambm leva a uma aparncia esqueltica da regio malar, sendo esses os motivos pelos quais se tem introduzido a tcnica do preenchimento dessa rea. A gordura na bochecha, no sulco nasolabial e na mandbula densa. O coxim de gordura na regio malar dividido em pores jugal e mandibular. Seus componentes profundos esto entre as fscias musculares. A bola de Bichat situada anteriormente ao masseter e mais profundamente fscia posterior na regio bucal. A localizao dessas estruturas e o formato da face devem ser considerados quando se programa injetar preenche-

dores com finalidade de lifting das regies malar e mdia.

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