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Anatomia da face aplicada aos preenchedores e toxina botulnica Parte IFacial anatomy and the application of fillers and botulinum toxin Part I

Educao Mdica Continuada

Autores:

RESUMO1

Bhertha M. Tamura1 Doutora em dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.

O uso da toxina botulnica e das tcnicas de preenchimento trouxeram novo interesse no estudo da anatomia facial. Para melhor avaliao da influncia das estruturas da face no processo do envelhecimento, so necessrios profundo conhecimento da constituio da epiderme, derme e tecido subcutneo, estudo dos limites dos segmentos faciais e dos ossos da face, assim como da musculatura, vascularizao, inervao sensitiva e motora e drenagem linftica da face. A viso mais ampla da anatomia da face contribui para aprimorar as tcnicas de aplicao de preenchimento e toxina botulnica. Palavras-chave: anatomia; toxina botulnica tipo A; injees intradrmicas.

Correspondncia para:Bhertha M. Tamura Rua Ituxi, 58/603 Sade 04055-020 So Paulo SP E-mail: bhertha.tamura@uol.com.br

ABSTRACT The use of botulinum toxin and cutaneous filling techniques has encouraged a renewed interest in the study of facial anatomy. An assessment of the influence of facial structures in the aging process requires an in-depth understanding of the constitution of the epidermis, dermis and subcutaneous tissue. It is also essential to study the boundaries of facial segments and bones, the musculature, vascularization, sensory and motor innervation, and the lymphatic drainage of the face. A broad understanding of facial anatomy will help perfect cutaneous filling and botulinum toxin techniques. Keywords: anatomy; botulinum toxin type A; injections, intradermal.

INTRODUO O uso da toxina botulnica trouxe novo interesse no estudo da musculatura facial e de outras regies anatmicas, especialmente para a rea da dermatologia. O estudo dos movimentos e da ntima relao entre os msculos e suas repercusses na mmica facial tem estimulado a descrio de novas abordagens, classificaes e pontos de tratamento. A tendncia mundial no uso da toxina botulnica a obteno de resultados naturais com a manuteno de algumas rugas de expresso. Esse conceito, adicionado ao desenvolvimento de produtos para o preenchimento de rugas e restaurao do volume facial requer uma forma dinmica da avaliao do envelhecimento. No h mais uma tcnica estanque ou uma padronizao simples, e quando se abordam tcnicas mais avanadas, necessrio aprofundar o conhecimento.1

Data de recebimento: 20/02/2010 Data de aprovao: 30/07/2010 Trabalho realizado no Departamento de Biologia e Dermatologia da Universidade Estadual de Londrina - Londrina (PR), Brasil. Conflitos de interesse: Nenhum Suporte financeiro: Nenhum

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No que se refere s tcnicas de preenchimento, so relevantes os seguintes pontos: a - reas anatmicas mais afetadas pela absoro ssea b - movimentos dinmicos da face que podem tornar visvel o deslocamento do preenchedor com a ao muscular c - reas com gordura natural d - ao do envelhecimento cronolgico, da fora da gravidade e dos hbitos dos pacientes e - importncia do sistema vascular, especialmente nas regies glabelar, ocular, nasal e frontal, devido aos relatos de ocluso arterial, isquemia e at mesmo do embolismo e suas graves consequncias. ANATOMIA DA PELE Em enfoque resumido, a epiderme apresenta as seguintes camadas: crnea (ceratinizada) a grande barreira impermevel que age na reteno de lquidos, granulosa, espinhosa nutrida pelos capilares drmicos, e basal, onde se encontram os melancitos, as clulas de Langerhans provvel funo na iniciao da resposta imune, e as de Merkel ligadas s terminaes sensitivas. A derme, composta por elementos celulares e acelulares, a camada que contm as fibras colgenas e elsticas, sendo um dos elementos responsveis pela formao das rugas. Resiste penetrao da agulha por ser tecido firme, compacto e pouco distensvel; bastante vascularizada e contm terminaes nervosas. Por esse motivo, as injees intradrmicas so mais dolorosas do que em outros planos. Substncias injetadas na derme produzem ppulas muito superficiais que constituem referncia da profundidade atingida. As glndulas crinas esto presentes no tegumento em geral e em maior nmero nas palmas, plantas e couro cabeludo (relao com a hiperidrose). Possuem glomrulos com duas camadas: a interna, secretora, e a externa, com clulas mioepiteliais. Encontram-se nos limites da derme profunda. As glndulas apcrinas esto situadas principalmente nas axilas e regies inguinal e perianal, alm de outras pequenas reas no tegumento (relao com hidradenite supurativa grave disseminada). Nas glndulas apcrinas, o glomrulo e a camada mioepitelial so mais desenvolvidos do que nas crinas, e sua localizao na hipoderme. O subcutneo constitudo por tecido gorduroso, logo abaixo da derme, dividindo-se em camadas areolar (com vasos e nervos) e lamelar. Sua espessura, disposio e presena de fscias ou lojas so extremamente importantes na anlise global do envelhecimento facial do ponto de vista volumtrico. Estas consideraes sobre a anatomia da pele no se destinam a seu estudo histolgico detalhado, constituindo antes introduo discusso sobre as tcnicas e o plano de injeo dos produtos para o preenchimento das rugas com base na publicao de Arlette (2008).2 Esse autor relata que a espessura da derme retirada na regio do sulco nasolabial varia de 1,32 a 1,55mm, o dimetro da agulha utilizada normalmente para a injeo de preenchedores, de 0,3 a 0,4mm, e o comprimento do bisel, de 0,75 a 0,95mm. Questiona-se, portanto, o fato de que, na maioria das vezes, os preenchedores tm sido injetados abai-

xo da derme, mesmo por mdicos experientes. A tcnica que recomenda respeitar diferentes angulaes para a introduo da agulha na derme superficial, mdia ou profunda ainda vlida, mas o conceito deve ser observado em termos milimtricos. DERME E TECIDO SUBCUTNEO Na fronte a epiderme e a derme so mais espessas do que no tero inferior da face. Abaixo delas encontram-se o tecido subcutneo (Figura 1), a glea aponeurtica (parte do Sistema Msculo Aponeurtico Superficial), a camada subaponeurtica areolar frouxa e o peristeo. Nessa regio no h bons resultados com a injeo de grandes volumes de preenchedores. Na regio temporal a pele delgada com grande quantidade de tecido conectivo denso, apresentando projeo linear visvel da artria e da veia temporal superficial. Por causa dessas caractersticas, devem-se respeitar as estruturas vasculares durante a injeo de preenchedores, procedendo a delicadas massagens para que o produto no fique visvel. A gordura profunda densa nas reas temporal e periocular podendo nesses locais ser encontrada a extenso temporal da gordura profunda de Bichat. necessrio tambm descrever a fscia temporoparietal e a glea temporal. Na fronte, glabela e regio temporal a gordura superficial escassa porm densa devido aos septos fibrosos. H tambm uma estrutura denominada coxim adiposo da glea, na glabela e acima dos superclios. Os superclios possuem padres de normalidade que so utilizados quando se planeja sua localizao aps o tratamento com toxina botulnica ou preenchimentos das regies frontal, glabelar e periocular. Encontram-se de cinco a 6cm abaixo da linha do cabelo, com a regio medial alinhada com a poro lateral da asa nasal, 1cm acima do canto interno do olho. A poro lateral do superclio termina na linha oblqua que parte da base da cartilagem alar do nariz e passa pelo canto externo do olho. As regies mediais e laterais do superclio situam-se hori-

Figura 1 Tecido subcutneo

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zontalmente no mesmo nvel.As mulheres devem ter o superclio acima da margem supraorbital e em forma de arco, com o ponto mais alto na juno dos teros medial e lateral.O arco deve ser menor e estar ligeiramente mais abaixo da margem supraorbital nos homens. A gordura ocular suborbicular (sub orbicular ocular fat SOOF) encontra-se sobre a poro mais inferior do corpo do osso zigomtico e abaixo do msculo orbicular. separada da gordura periorbital por fino septo orbital e malar. As bolsas malares podem ser decorrentes da ptose da SOOF e se localizam abaixo do nvel da margem orbital. Quando se realizam preenchimentos na goteira lacrimal ou lateralmente a ela, deve-se atentar para os ligamentos palpebrais medial e lateral (Figura 2). O ligamento lateral age como uma barreira, impedindo a disperso do preenchedor alm dele. Portanto, a injeo de preenchedores no sulco orbitrio inferolateral deve ser de pequenas quantidades, no plano submuscular e seguida de massagens para sua difuso. Na proeminncia malar encontramos os vasos perfurantes musculocutneos.A gordura malar se situa lateralmente ao sulco nasolabial. medida que envelhecemos ocorre ptose e pseudoherniao da SOOF e dos blocos de gordura orbital. Na bochecha, a flacidez da poro medial provoca o acmulo de gordura nas pores anterior e inferior, e a diminuio da gordura nas pores lateral e superior. Essas alteraes na anatomia resultam em sulcos nasolabiais profundos, sulcos mltiplos na bochecha ao sorrir e depresso na rea submalar. O vetor que puxa a face inferiormente tambm leva a uma aparncia esqueltica da regio malar, sendo esses os motivos pelos quais se tem introduzido a tcnica do preenchimento dessa rea. A gordura na bochecha, no sulco nasolabial e na mandbula densa. O coxim de gordura na regio malar dividido em pores jugal e mandibular. Seus componentes profundos esto entre as fscias musculares. A bola de Bichat situada anteriormente ao masseter e mais profundamente fscia posterior na regio bucal. A localizao dessas estruturas e o formato da face devem ser considerados quando se programa injetar preenche-

dores com finalidade de lifting das regies malar e mdia. necessrio evitar que os pacientes apresentem resultado artificial, como se tivesse sido implantada uma prtese. Na regio parotideomassetrica a pele adere intimamente s fibras dos msculos risrio e platisma. Os ramos do nervo facial (Figura 3) e o ducto da partida (Figura 4) esto localizados em posio posterior ao SMAS e anterior ao masseter e gordura bucal. Procedendo a tratamentos na regio parotdea, cabe lembrar que o ducto se encontra abaixo da linha que liga o ngulo da boca ao tragus. H relatos de fstulas traumticas, portanto justifica-se sua lembrana. A lmina conectiva (fscia parotideomassetrica) que d origem ao msculo risrio tambm envolve a glndula partida e o msculo masseter.3-6 O nariz consiste em estrutura de pele, cartilagem e osso apoiada por tecido conjuntivo e ligamentos que os mantm coesos. A pele mais grossa e aderida no tero inferior do nariz e mais fina e um pouco mais mvel nos dois teros superiores. Essa estrutura coesa, no entanto, pode receber injees cuidadosas de preenchedores, posto que a migrao do material muito rara.

nevo facial

Figura 3 Nervo facial

Projeo ligamento palpebral lateral

Projeo do ligamento palpebral medial

ducto parotdeo

Figura 2 Ligamentos palpabrais

Figura 4 Ducto parotdeo

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Quanto aos lbios, pode-se descrever a pele espessa e justaposta camada muscular, com a zona vermelha fina e delicada constituda por epitlio de transio entre pele e mucosa. O subcutneo da regio lateral dos lbios tem influncia na adeso da pele e da mucosa aos msculos. A falta de suporte adicional nesse nvel e o excesso de movimento muscular podem levar ao aparecimento de rugas. A adeso da pele e da mucosa aos msculos, explica o motivo pelo qual a injeo de produtos para o tratamento das rugas perpendiculares no tem bom resultado, mudando o formato do lbio superior como um todo, e no corrigindo adequadamente o foco. Alm disso, a grande quantidade de vasos, inclusive com sua disposio tortuosa leva, com grande facilidade formao de hematomas. A pele da regio do mento delgada, e o msculo depressor do ngulo da boca e o platisma se localizam na projeo do sulco labiomarginal (Figura 5). Essa espessura da pele explica parcialmente a razo de a injeo de toxina botulnica de forma inadequada nessa rea levar a assimetrias indesejadas. O tecido adiposo superficial ao SMAS na rea mentoniana firmemente fixo derme atravs de um septo fibroso, o que torna os tecidos profundos muito aderentes pele nesse nvel, Devido a essa aderncia, os produtos injetados nessa rea no se movem facilmente massagem e, portanto, a injeo supraperiostal a preferida para a reconstruo do mento e mandbula com preenchedores. As pregas pr-auriculares e o lbulo da orelha tambm so hoje focos para preenchimentos. Neste, so utlizados no apenas para firm-lo e estrutur-lo, mas tambm aps a reconstruo cirrgica do orifcio com a finalidade de conferir resistncia tecidual e diminuir as recidivas das fendas. O lbulo se constitui de pele fina, derme de mdia espessura e tecido subcutneo. Os vasos se encontram no tecido subcutneo, sendo muito finos e bem distribudos.

LIMITES DOS SEGMENTOS FACIAIS O tero superior tem como limites a linha imaginria traada a partir do tragus at o canto externo dos olhos, circunda os clios da plpebra inferior e segue delimitando a raiz nasal. J o tero mdio representa a regio que fica entre esta linha e outra imaginria que se inicia no tragus, se estende at o ngulo da boca, e circunda a margem do lbio superior. O tero inferior compreende o espao entre esta ltima linha at a margem mandibular, circundando a borda do lbio inferior (Figura 6). A regio temporal delimitada anteriormente pela poro temporal do osso zigomtico, posteriormente pela crista supramastidea, superiormente pela linha temporal superior e inferiormente pelo plano horizontal que atravessa o arco zigomtico. Na superfcie est a pele e na profundidade os ossos frontal, esfenoide, parietal e temporal. O espao temporal tem como limite lateral ou superficial a fscia temporal (reveste o feixe superficial do msculo temporal) e como limite medial ou profundo, o feixe superficial do msculo temporal. Contm tecido adiposo e se comunica diretamente com o espao mastigador e bucal. A regio orbicular pode ser dividida em pores: lateral, cantal mdia, lacrimais superior e inferior, e da plpebra superior e inferior. A regio infratemporal fica entre: a face infratemporal da asa maior do osso esfenide (limite superior) e o plano que tangencia a base da mandbula (limite inferior). Os limites da regio infraorbital, zigomtica e da bochecha so anteriormente o nariz externo e os sulcos nasolabial e labiomarginal; posteriormente a margem anterior do msculo masseter; superiormente a margem infraorbital e inferiormente a base da mandbula. Os limites da bochecha superior se do pelo complexo malar e inferiormente pela mandbula. Seu formato e tamanho so determinados pela glndula partida, musculatura e gordura bucal. Profundamente aos msculos da regio infraorbital, zigomtica e da bochecha localiza-se a mucosa que se estende entre o frnice superior e inferior do vestbulo da boca, e o peristeo, que reveste os ossos da regio. A localizao ideal da proeminncia da regio malar 10mm lateralmente e 15mm inferiormente ao canto externo do

tero superiorm. depressor do ngulo da boca platina

tero mdio tero inferiorFigura 5 Musculatura da mmica facial

Figura 6 Limites dos segmentos faciais

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olho. Quando h deficincias nessas medidas ocorre alongamento da maxila e falta de projeo do tero mdio da face. O tringulo submalar rea triangular invertida de depresso do tero mdio da face, limitado superiormente pela proeminncia do zigoma, medialmente pelo sulco nasolabial e lateralmente pelo corpo do msculo masseter. A regio parotideomassetrica tem como limite anterior a margem anterior do msculo masseter e como limite posterior o processo mastoide e margem anterior do msculo esternocleidomastideo. Seu limite superior o arco zigomtico at o poro acstico externo; o inferior o plano que tangencia a base da mandbula at o processo mastoide; e os mediais so o processo estiloide (posteriormente) e a parede lateral da faringe (anteriormente). Em relao regio nasal, seu limite superior se encontra entre os dois arcos superciliares, o inferior numa linha horizontal tangente base nasal, e o lateral entre o ngulo medial do olho e o sulco nasolabial. Divide-se a regio nasal em: - base (onde esto as narinas), que corresponderia poro inferior de uma pirmide imaginria; - raiz, que se relacionaria ao pice da pirmide que a parte superior do nariz; - pice, que a ponta nasal; - dorso, que a poro entre as faces laterais direita e esquerda do nariz; - asas, que correspondem s salincias na parte inferior do dorso nasal. O ngulo nasolabial mede em torno de 90-100 graus em homens e 100-110 graus em mulheres. Ao analisarmos os limites do lbio, o superior corresponde base do nariz; o lateral, ao sulco nasolabial; o inferior ao sulco mentolabial, e o lateral ao labiomarginal. Os lbios tm extenso maior do que a rea vermelha da boca e incluem a pele adjacente. Constituem unidade anatmica com extenso superior ao nariz e inferior ao mento. A estrutura do lbio perfeito inclui uma linha branca, ou de transio, visvel entre a mucosa e a pele, um tubrculo mediano, um arco de cupido em forma de V, o vermelho e a linha ascendente na comissura bucal. A relao entre os lbios superior/inferior de 1:1,618 (proporo denominada dourada, que o valor considerado medida perfeita). O filtro um importante ponto de referncia, sendo que o ponto central cutneo do lbio superior realado pelas duas colunas do filtro, orientadas verticalmente. O arco de cupido a concavidade na base do filtro. Linhas labiomentual e nasolabial muito profundas levam ao aspecto envelhecido. O limite superior da regio mentoniana o sulco mentolabial, o inferior a base da mandbula, e o lateral o sulco labiomarginal. A zona lateral mdia estende-se do forame mentoniano posterior linha oblqua do corpo horizontal da mandbula, e a zona lateral posterior delimitada pela metade posterior do corpo, incluindo o ngulo e os primeiros dois a 4cm do ramo ascendente da mandbula. A rea abaixo do mento chamada submentoniana e se situa entre a regio da banda do platisma e sobre o ngulo cervicomentoniano. ANATOMIA SSEA DA FACE Os ossos que delimitam a cavidade craniana em que esto situados o encfalo e as meninges, que so as suas membranas de cobertura, so: frontal, etmoide, esfenoide, occipital, temporal e parietal, sendo que os dois ltimos so pares. Os ossos da face

incluem o frontal e vrios outros pares: nasais, lacrimais, zigomticos, maxilas e mandbula. O vmer mpar, e os ossos pares, os palatinos e as conchas nasais inferiores localizam-se mais profundamente. Os ossos em que se apoiam os enxertos profundos e preenchimentos no crnio localizam-se nas regies nasal (osso nasal), malar (ossos zigomtico e maxilar superior), mentoniano (gnatil e protuberncia mental). (Figura 7) FRONTE A fronte formada pelo osso frontal que em sua parte caudal, a cada lado da linha mediana se articula com os ossos nasais. O nsion (Figura 7B) a interseco do frontal e dos dois ossos nasais, e a regio acima dele, entre os superclios, denominada glabela. A partir da glabela, o arco superciliar se estende lateralmente em ambos os lados. RBITAS Os olhos se localizam nas cavidades sseas orbitrias que so subdivididas em bordas superior, lateral, inferior e medial. O osso frontal forma a borda superior ou supraorbital. A incisura ou forame supraorbital, que aloja o nervo e vasos supraorbitais se encontra na poro medial e medialmente incisura, tendo a borda cruzada pelo nervo e vasos supratrocleares. A borda supraorbital termina lateralmente no processo zigomtico do osso frontal e em cada borda supraorbital, o osso frontal se direciona posteriormente. A borda lateral formada pelos ossos zigomtico e frontal. A borda inferior, pela maxila e pelo zigomtico, e a borda medial da rbita, pelas maxilas, lacrimal e frontal.Abaixo da borda inferior da rbita na linha da pupila, a maxila apresenta uma abertura, o forame infraorbitrio (Figura 7B), que d passagem ao nervo e artria infra-orbitais. PROEMINNCIA DA FACE O osso malar (zigomtico) constitui a proeminncia da face situando-se na borda inferior e lateral da rbita e repousando sobre a maxila. constitudo por superfcies lateral e orbital que contribuem para a parede lateral da rbita, e outra temporal localizada na fossa temporal. O processo frontal se articula com o processo zigomtico do osso frontal, e o processo temporal, com o processo zigomtico do osso temporal. Na poro lateral, o osso zigomtico est perfurado pelo pequeno forame zigomtico facial (Figura 7B) que d passagem para o nervo do mesmo nome. A anestesia desse local facilita o preenchimento e escultura da regio malar. NARIZ SSEO EXTERNO A parte ssea do nariz constituda pelos ossos nasais e pelas maxilas terminando anteriormente pela abertura piriforme (Figura 7A). Os tecidos moles do nariz so formados por arcabouo de cartilagem (mdia e lateral) que se liga abertura piriforme por tecido fibroso. O dmus a juno das cartilagens medial e lateral. O formato da ponta nasal depende dessas estruturas, e o seu suporte depende da pele, dos ligamentos e da cartilagem como um todo. O limite superior dos orifcios nasais formado pelos ossos nasais e, lateral e inferiormente, pelas maxi-

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A

Co. parietal o. frontal crista temporal anterior ossos nasais o. temporal esfenide o. infra-orbital abertura piriforme o. occipital zigoma maxila

B

D

nsion

incisura supra-orbital meatos nasais

vmer espinha nasal anterior

forame infra-orbitrio

forame zigomtico facial processo alvelar da maxila

conchas ou turbinados

Figuras 7 (A, B, C, D) Estruturas sseas do crnio

las. As cavidades nasais so divididas pelo septo nasal. A poro anterior do septo formada por cartilagem, e a parte posterior, pelos ossos etmoide e vmer. Nas paredes laterais da cavidade nasal encontram-se trs ou quatro placas curvas de ossos denominados conchas (ou turbinados), e os espaos abaixo de cada uma so definidos como meatos nasais. Na regio mediana a borda inferior da abertura piriforme apresenta uma espinha nasal anterior. Os ossos nasais se articulam superiormente com o osso frontal, e lateralmente com os processos frontais das maxilas, sendo que suas bordas inferiores se prendem s cartilagens nasais. MAXILAS As duas maxilas formam o maxilar, e o seu crescimento responsvel pelo alongamento vertical da face entre seis e 12 anos de idade. No processo do envelhecimento a absoro ssea dessa rea se faz em menor grau, sendo a gravidade e a absoro da gordura da regio malar os principais responsveis pelo aspecto descendente da face. O corpo da maxila contm o seio maxilar; o processo zigomtico se estende lateralmente e se articula

com o osso zigomtico; o processo frontal toma a direo superior e se articula com o osso frontal; o processo palatino horizontal e se une ao lado oposto formando o esqueleto do palato e o processo alveolar contm os dentes superiores. Seu formato piramidal com uma face nasal ou base forma a parede lateral da cavidade nasal; a face orbital consiste no assoalho da rbita; a face infratemporal forma a parede anterior da fossa correspondente; e a face anterior coberta pelos msculos faciais. Cerca de 1cm abaixo da borda infraorbital, a superfcie anterior da maxila apresenta o forame infraorbital (eventualmente mltiplo), que d passagem artria e ao nervo infraorbitais, local para o qual usamos como referncia uma linha longitudinal coincidente com a pupila para a injeo de anestsico e bloqueio sensitivo de toda a regio inferior da maxila at o ngulo lateral da boca (Figura 7B). Os dentes superiores esto implantados nos processos alveolares das maxilas. A sutura intermaxilar o ponto de unio entre as duas maxilas, e a poro das maxilas que suporta os dentes incisivos pode ser chamada de pr-maxila.

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MANDBULA A mandbula ou maxilar inferior, o osso maior e mais forte da face. (Figura 8) Os dentes inferiores esto localizados na parte alveolar da mandbula. Abaixo do segundo dente prmolar, a mandbula apresenta o forame mental, que d passagem ao nervo e aos vasos mentais, local tambm situado numa linha imaginria que passa pela pupila e serve de referncia para o bloqueio anestsico do lbio inferior e parte do mento.A mandbula apresenta corpo em forma de U e um par de ramos. A regio de juno, atrs e abaixo do tero inferior do dente molar, descrita por alguns como uma parte do ramo e, por outros, como uma parte do corpo. Essa regio est marcada pelo ngulo da mandbula que apresenta o valor mdio de 125 graus (de 110 a 140 graus). Sua maior proeminncia, dirigida lateralmente, denominada gnio, e a snfise do mento a regio mediana da mandbula. A borda inferior da mandbula denominada base, e a fossa digstrica depresso irregular na base ou prximo snfise. Quatro centmetros antes do ngulo da mandbula, a base pode apresentar um sulco por onde passa a artria facial, onde a sua pulsao perceptvel. Na superfcie lateral do ramo da mandbula, que aplainada, ocorre a insero do msculo masseter. As pores alveolares tanto da maxila como da mandbula sofrem reabsoro sria com o passar dos anos, podendo levar perda dos dentes. Essa mudana reflete-se nitidamente no envelhecimento do tero inferior da face. A mandbula reabsorvida como um todo, com afinamento e estreitamento de suas pores reforando a impresso de que a face est caindo, com a formao dos famosos buldogues e perda do contorno facial. Embora estas regies sejam foco de grande interesse, no se deve deixar de lembrar que a rbita, regio temporal, reas dos seios faciais e o arco zigomtico tambm mudam com os anos conforme pode se observar nas figuras 9 que mostram o crnio e nas figuras 10 que mostram a mandbula em diferentes idades. TEMPORAL O osso temporal compreende as partes escamosa, timpnica, estiloide, mastoide e petrosa.A parte escamosa e mastoide so

A

B

Figuras 9 (A,B) Crnio em diferentes idades

processo alvelar

processo coronideo

processo condilar

corpo mandibular

ramo da mandbula base mandibular

as que aqui interessam mais e, portanto, as que sero descritas com mais detalhes. Na parte escamosa o osso parietal articula-se inferiormente com a parte escamosa do temporal (sutura escamosa). Da poro escamosa, o processo zigomtico (zigoma) projeta-se em direo anterior para se reunir ao osso zigomtico completando o arco zigomtico. A borda superior do arco zigomtico corresponde ao limite inferior do hemisfrio cerebral e d insero fscia temporal. O masseter se origina na borda inferior e na superfcie profunda do arco. No tubrculo da raiz do zigoma (borda inferior do arco) insere-se o ligamento lateral da articulao temporomandibular e posteriormente ao tubrculo; a cabea da mandbula se localiza na fossa mandibular. FOSSA TEMPORAL A linha temporal (em que se prende a fscia temporal) tem incio no processo zigomtico do osso frontal formando um arco em direo posterior atravs dos ossos frontal e parietal, a

forame mental ngulo da mandbula

Figuras 8 Estruturas da mandbula

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Figuras 10 (A,B) Mandbula em diferentes idades

uma distncia varivel da sutura sagital.A parte posterior une-se crista supramastidea do osso temporal. A fossa temporal fica localizada entre a linha temporal e o arco zigomtico e onde o msculo temporal se aloja. A origem do msculo ocorre em seu assoalho e formado por partes do parietal, frontal, asa maior do esfenoide e parte escamosa do temporal, e o local em que os quatro ossos se aproximam denominado ptrion. Ele fica sobre o ramo anterior da artria menngea mdia na face interna do crnio e corresponde tambm impresso do sulco lateral do crebro. O centro do ptrion est cerca de 4cm acima do ponto mdio do arco zigomtico, praticamente na mesma distncia, por trs do processo zigomtico do frontal. O msculo temporal e os vasos e nervos temporais profundos atravessam o espao entre o arco zigomtico e o resto do crnio. atravs dele que a fossa temporal comunica-se com a fossa infratemporal situada abaixo.A fossa infratemporal situase atrs da maxila, a fossa temporal medial, e o teto da fossa

formado pela superfcie infratemporal da asa maior do esfenoide. O limite medial da fossa infratemporal lmina lateral do processo pterigoide do esfenoide; o lateral o ramo e processo coronoide da mandbula. Dela fazem parte a regio inferior do temporal e os msculos pterigideo lateral e medial, a artria maxilar seus ramos; o plexo venoso pterigideo; os nervos mandibular e maxilar e a corda do tmpano. Ela tem comunicao com a rbita pela fissura orbital inferior, que tem continuidade com a fissura pterigomaxilar. Alm disso, sua comunicao com a fissura pterigomaxilar proporciona ntima relao com a artria e o nervo maxilar nessa localizao (abaixo do pice da rbita). A parte 2 deste texto de EMC, prevista dezembro-2010, integrando o nmero 4 do volume 2 desta revista, ter o seguinte contedo: descrio detalhada, direcionada a procedimentos cosmticos de: musculatura, inervao sensitiva e motora, vascularizao e drenagem linftica da face.

Agradecimentos: Dr. Eduardo Rafael da Veiga Neto Professor Doutor Adjunto C do Departamento de Anatomia do Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Estadual de Londrina (UEL) Londrina (PR), Brasil. Marco Aurlio Zambon Tcnico em laboratrio CH 40 do Departamento de Anatomia do Centro de Cincias Biolgicas da Universidade Estadual de Londrina (UEL) Londrina (PR), Brasil. Departamento de Biologia e Dermatologia da Universidade Estadual de Londrina pelo grande apoio e carinho , possibilitando nosso trabalho de pesquisa.

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