trasplante renal

• És una terapia de reemplazo renal que involucra el trasplante de un riñón de un donante vivo o fallecido.

• Se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal.

* Consiste en la colocación de un riñón sano proveniente de otra persona en la parte baja de abdomen. * El riñón trasplantado generalmente funciona inmediatamente y realiza todas las funcionas deun riñón normal.

* Algunos pacientes reciben un trasplante renal después de empezar con diálisis, mientras que otros reciben el trasplantesin nunca haberse sometido a diálisis.

• En 1906 M. Jaboulay de la Escuela de Lyón realiza el primer trasplante renal en humano (proveniente de un cerdo). Tres días después el órgano fue removido con los vasos sanguíneos trombosados.

• En 1954 En los EE.UU., Joe Murria logra el primer trasplante renal exitoso y duradero, entre hermanos gemelos univitelinos.

• En 1957 en la Argentina, el profesor Alfredo Lanari, realiza el primer trasplante renal, en el Instituto de Investigaciones Médicas dependiente de la Universidad de Buenos Aires. En ese mismo año se crea el Primer Banco de Tejidos a través de la ley 17.041/57

• En 1958, Jean Dausset describió el complejo mayor de histocompatibilidad, el cual actualmente se denomina HLA (Human Leucocyte Antigens), grupo de proteinas cuy esta localizado en el brazo corto del cromosoma 6.

Tipos de rechazo Inmunología Patología

HiperagudoAc IgG específicos

preexistentes – Activación complemento

Oclusión trombótica de los vasos del injerto minutos u

horas después del trasplante

Agudo

Ac IgG generados posterior al trasplante. SEMANAS

Vasculitis y necrosis

infiltración de células T CD8 + y macrófagos

Necrosis de células parenquimatosas

Crónico

infiltrados celulares de linfocitos y macrófagos con

secreción de factores de crecimiento

Fibrosis del injerto

Tipos de rechazo Prevención Tratamiento

Hiperagudo

No realizando transplantes entre individuos:De distintas especies o grupos sanguíneosque puedan haberse inmunizado previamente en embarazos o transfusiones sanguíneas.

No responde a ningún tratamiento

Agudo

Eligiendo donantes y receptores histocompatibles

Eliminando del injerto las APCs del donante.

Tratamiento inmunosupresor con altas

dosis de esteroidesAnticuerpos anti-

linfocitos T (OKT-3).

Crónico

elección de donantes y receptores histocompatibles.

inmunosupresor triple con ciclosporina A,

azatioprina y corticoesteroides.

La cirugía del trasplante de cualquier órgano sólido tiene la característica particular que se desarrolla en 3 etapas bien diferenciadas, en ámbitos y circunstancias diferentes y, en al caso del riñón en particular, por diferentes equipos quirúrgicos.

Estas 3 etapas son:

1. La Ablación 2. La Cirugía de banco 3. El Implante

ABLACIÓN RENAL:

És la obtención de un órgano proveniente de un donante en condiciones tales que permiten su posterior implante en el receptor.

Esta se puede realizarse en un Donante Vivo ó en un Donante Cadavérico en estado de muerte encefálica, es decir, a “corazón batiente”.

CIRUGÍA DE BANCO

• En este tiempo se intenta optimizar el órgano a ser implantado, corrigiendo aspectos anatómicos que pueden ser desfavorables (arterias múltiples) como así también lesiones que podrían haberse producido durante la ablación (desgarros y/o lesiones vasculares ó ureterales).

• Asimismo, se desgrasará el riñón para minimizar el tejido extraño a implantar y se controlarán ocluyendo los linfáticos peri-vasculares, que reducirán la posibilidad de linfocele posquirúrgico.

•En el caso del órgano proveniente de un donate vivo, es muy importante la rápida perfusión con solución de preservación fría, para lograr un buen lavado y enfriamiento.

•Las maniobras más frecuentes en la Cirugía de Banco, consisten en unificar en un único ostium la frecuente (30%) vascularización múltiple del riñón y, en el caso del riñón derecho, la prolongación de la Vena Renal con el parche de Vena cava Superior.

IMPLANTECon el paciente bajo anestesia general (excepcionalmente puede utilizarse la anestesia raquídea) y con el órgano en condiciones de ser implantado se procede a realizar el Transplante, que incluye 3 etapas bien diferenciadas: a) Abordaje b) Tiempo Vascular c) Tiempo urológico

•Desde mediados de los años ´80, se convino en un Congreso Internacional, que el primer transplante se pondría en la Fosa Ilíaca derecha.

•El abordaje es estrictamente extraperitoneal, permitiendo la disección de los vasos ilíacos externos, la vejiga y, de ser necesario, el uréter propio sobre el cruce ilíaco.

•Existe la posibilidad de colocar el riñón en posición intraperitoneal

A) Abordaje

•Con el riñón en posición, se procede a la anastomosis vasculares.

•Lo más frecuente es realizarlas en forma término-lateral a los vasos ilíacos externos con sutura vascular continua de polipropileno.

Tiempo Vascular:

•Sólo se utilizarán puntos separados en el caso de un riñón pediátrico en un receptor pediátrico, para permitir la posibilidad de crecimiento de las bocas anastomóticas.

•Se comienza por la anastomosis venosa, en la posición más cómoda para la vena, sin tensión ni acodaduras, ya que es el vaso más factible de ocluirse por la debilidad de sus paredes.

TIEMPO UROLOGICO:La derivación del uréter a la vejiga se realiza con distintas técnicas, fundamentalmente según las características de la vejiga del receptor. Clásicamente, se describen para este tiempo diversas técnicas tanto:

•Extravesicales (No abren la vejiga)•Intravesicales (Implican cistotomía).

Asimismo, se puede recurrir al uréter del receptor para confeccionar una uretero-uretero anastomosis.

UreteroneocistostomiaUreteroneocistostomia

Ureter Donante

Miotomia en paredAnterior vejiga

Anastomosis a Mucosa vejiga

Es necesario tener en cuenta que los pacientes inmunosuprimidos presentan problemas de disminución de defensas frente a todo tipo de organismos patógenos y de desarrollo de determinados tipos de tumores.

Después del transplante se puede actuar en la prevención del rechazo con la utilización de agentes inmunosupresores.

Terapia inmunosupresora:

1.-1.- Inhibidores Calcineurina Inhibidores Calcineurina::

CiclosporinaCiclosporina / / TacrolimusTacrolimus

2.-2.- Antimetabolitos ó Inhibidor mTOR: Antimetabolitos ó Inhibidor mTOR:

MMF MMF / / Azatioprina / SirolimusAzatioprina / Sirolimus

3.-3.- Esteroides Esteroides:: Mantenimiento dosis bajas / escasa retiradaMantenimiento dosis bajas / escasa retirada

4.-4.- Inducción con Anticuerpos Inducción con Anticuerpos

ATG / OKT3ATG / OKT3

Basiliximab/ DaclizumabBasiliximab/ Daclizumab

Bibliografía1. TRASPLANTE RENAL: UNA MEJOR ALTERNATIVA PARA LOS

NEFRÓPATAS CRÓNICOS. Fernando Renjel Claros. Rev Cient Cienc Méd v.13 n.1 Cochabamba 2010.

2. ENFERMEDADES GLOMERULARES Y TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO.Rita Guerra, Alejandra Rodríguez y Josep M. Campistol. Barcelona. España

3. PATOLOGÍA DEL TRASPLANTE RENAL. Importancia de la biopsia en la correlaciónclinico-patológica. Eduardo Vázquez Martul, J. Veiga Barreiro. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital «Juan Canalejo». 98 117 80 00. A Coruña. Carretera As Xubias, n.º 84, 15006 A Coruña.

4. TRANSPLANTE RENAL. TÉCNICA Y COMPLICACIONES Á. GARCÍA DE JALÓN MARTÍNEZ, D. PASCUAL REGUEIRO, y otros. Servicio de Urología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Actas Urol Esp. 27 (9): 662-677, 2003