convulsiones febriles.pptx

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAÁREA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

“PRESENTACIÓN DE CASO”

INTEGRANTE: Stalin Alvarado RoaJorge Álvarez HerreraTito Burí RojasRudy Carrión Ruiz

DOCENTE: DR. ANGEL EREIES

LOJA - ECUADOR2013

DATOS DEL PACIENTE• Nombre: Sarita Medina Gualedel• Fecha de Nacimiento: 14/Enero/2012• Edad: 1 años 0 meses• Genero: Femenino• Nacionalidad: ecuatoriana• Escolaridad: ninguna• Lugar de nacimiento: Loja• Lugar de residencia habitual: San Lucas• Lugar de residencia ocasional: Saraguro• Raza: Mestiza• Fecha de consulta: 23 – 12 – 2012• Fecha de realización: 26 – 01 – 2013• Historia clínica: 35570

DATOS DE LA MADRE• Nombre: N-N• Fecha de Nacimiento: • Edad: 38 años• Genero: Femenino• Nacionalidad: Ecuatoriana• Escolaridad: Primaria Completa• Ocupación: Obrara• Estado Civil: Viuda• Lugar de nacimiento: Loja• Lugar de residencia habitual: San Lucas• Lugar de residencia ocasional: Saraguro• Raza: Mestiza• Religión: Católica• Grupo Sanguíneo: O Rh positivo

DATOS DEL PADRE• Nombre: N-N• Fecha de Nacimiento: • Edad: 24 años• Genero: Masculino• Nacionalidad: Ecuatoriana• Escolaridad: Primaria Completa • Ocupación: Ninguna.• Estado Civil: Soltero• Lugar de nacimiento: Cariamanga• Lugar de residencia habitual: Loja• Lugar de residencia ocasional: Ninguna• Raza: mestiza• Religión: Católica• Grupo Sanguíneo: O Rh positivo

Motivo de Consulta

ConvulsionesFiebre

ENFEMEDAD ACTUALMadre de lactante refiere que desde que desde los 3 meses de edad, lactante presenta convulsiones de tipo tónicas, acompañadas por fiebre de 39º centígrados por varias ocasiones motivo por el cual se auto refirió al HRIA en donde el niño fue hospitalizado por 19 días, 3 semanas posteriores al alta el niño presenta un cuadro similar a repetición con convulsiones tónico clónicas y fiebre por lo cual se lo ingresa nuevamente al servicio esta vez por un periodo de 2 meses, posteriormente este cuadro cedió, para presentarse nuevamente el día 23 de diciembre e ingresar nuevamente al servicio de hospitalización de pediatría esta vez por un periodo de 3 días, en la cual se pidió que se realice un electroencefalograma que fue realizado el día 24 de enero del 2013, si embrago su ultima convulsión se presento el día 14 de enero del 2013, actualmente paciente lúcida tranquila, sin signos de deshidratación, con signos vitales normales.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

• Neurológico: lo referido en la enfermedad actual.

• Resto de aparatos y sistemas sin datos relevantes

ANTECEDENTES PERSONALES

• PRENATALES– CPN: 10– ECOS: 3 (normales)– N° Gesta: 4era.– Vacuna Antitetánica: 2 dosis– Gesta deseada: noMedicamentos: Multivitaminas + hierro y

acido fólico

ANTECEDENTES PERSONALES

• PRENATALES– Complicaciones:• 1er. Trimestre: AmenazaS de Aborto• 2do. Trimestre: NEUMONIA Y AMENAZA DE

ABORTO• 3er. trimestre: NO

ANTECEDENTES PERSONALES

• NATALES– Lugar del parto: HRIA Loja– Tipo de parto: Eutócico – Edad Gestacional: 36 sem. por FUM– Presentación: Cefálico, Long, Derecho– APGAR: 9 - 10– Peso: 1800g– Talla: 49 cm.– PC: 33 cm– PT: 31 cm.

ANTECEDENTES PERSONALES

• NATALES– Ruptura Membranas: intraparto– Cordón Umbilical: 2 arterias, 1 vena– LA: Cantidad normal, claro

grumoso– Duración del Trabajo de parto: EXPULSIVO– Periodo Expulsivo: 30 minutos– Complicaciones: ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES

• NEONATAL– Alimentación: LME– Infecciones: ninguna– Hospitalizaciones: ninguna

• LACTANTE– Alimentación: LME hasta los 6 meses– Ablactación: a los 6 meses de edad.– Infecciones: ningunaHospitalizaciones: 3

ANTECEDENTES FAMILIARESPAPA

NO REFERIDO

MAMA

• Ninguno• AGO:

– Menarquia:: 14 años– G: 4 P: 4 C:0 A: 0 HV: 4– FUM: 25/12/2012– PIG: 8 a– IVS: 17años– Parejas Sexuales: 3– Planificación familiar: NO– MAC: de barrera (preservativo)– ITS: NO

HÁBITOS

• ALIMENTARIOS:

– 2 veces al día: Dieta a base de legumbres (cada día), cereales(cada día), líquidos (leche vaca).

• DEFECATORIOS:– 6 – 7 día

• MICCIONALES3 – 4 día

• SUEÑO:– 14 horas, sueño reparador

DESARROLLO PSICOMOTRIZ

• SOSTEN CEFALICO: 3 meses• SE SIENTA: 7 meses• CAMINA : no camina

• LENGUAJE:– BALBUCEO: 6 meses– Monosílabos: 9 meses

CONDICION SOCIO-ECONÓMICA

• Habita con la madre y sus 3 hermanos en casa arrendada (cuarto 6 x 5), de hormigón en zona urbana: 2 dormitorio para 5 personas, el aporte económico lo aporta su madre trabajando en recoleccion de tierra en el rio de San Lucas.

• Servicios Básicos: Agua potable, alcantarillado y luz eléctrica, telefonía móvil.

• No posee animales intradomiciliarios.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Madre del paciente

• PERSONALIDAD: extrovertida• COMENTARIO: Madre de paciente

colaboradora y nos refirió todos los datos sin oposición alguna

INSTRUMENTOS FAMILIARES

FAMILIOGRAMARUBÉN VACA

Vicente32

Manuel Medina66 años

Juan10 años

Edison11 años

Alexander9años

José 24 años

Ricardo Ángel

Gladys72 años

María del Cisne28 años

Sarita1año

María Dolores

Juliana

David Ordoñez52 AÑOS

Mariana45 años

7 abril 2004

Fecha de elaboración 24/Enero/2013

FAMILIA

IGLESIA

PAREJATRABAJO

COMUNIDADAMIGOS

COLEGIOECONOMIA

SALUD

FAMILIA MATERNA

FAMILIA PATERNA

TRANSPORTE

ECOMAPA

Fecha de elaboración 24/Enero/2013

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

– TA: 90/60 BD – FC: 100lpm– FR: 32 rpm– T°: 36,8°C axilar– Sat O2: 92%

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

:

Peso: 12kg. Talla: 88 cm. PC: 51cm.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

– Actitud: Decúbito dorsal activo– Biotipo: adecuado para la edad– Facies: somatoexpresiva: Pálido sicoexpresiva: álgica– Piel y faneras: Piel turgente, elástica– Marcha: eubásica– Glasgow: 15/15

EXAMEN FISICO REGIONAL

• CABEZA– Normocefálica, cabello de implantación normal, sin

lesiones, depresiones ni prominencias.– Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas. Escleróticas

claras, Conjuntivas rosadas.– Oidos: Conducto auditivo externo permeable,

membrana timpánica traslúcida sin secreciones.– Naríz: Fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada.– Boca: Mucosas orales húmedas, piezas dentarias en mal

estado, lengua de tamaño normal sin laceraciones.

EXAMEN FISICO REGIONAL

• Orofaringe: Amigdalas hipertróficas sin placas purulentas.

• Cuello: Movilidad conservada no se palpan adenopatías.

• Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, sin retracciones.– Corazón: R1- R2 rítmico no se auscultan soplos,

taquicardico– Pulmones: buena entrada de aire, murmullo vesicular

conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

• Abdomen: distendido, timpánico, no doloroso a la palpación profunda, no se palpan viceromegalias, ruidos hidroaereos normales en frecuencia.

• Genitourinario: normal

• Zona Perineal: normal.

EXAMEN FISICO REGIONAL

• Región Lumbar: no dolorosa a la palpación ni digitopresión.

• Extremidades: movilidad, tono y fuerza conservada.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMASCLASIFICACIÓN PROBLEMA Activo Resuelto Agudo Crónico

Clínicos Convulsiones, fiebre, diarreas X x

Antecedentes Médicos Ninguno

Socio -económico Casa arrendada, de adobe;

X

Psicológicos Ninguno

Factores de riesgo Hacinamiento, dESNUTRICION

X

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

???...

CUADRO SINDRÓMICOSD.

NEUROLÓGICOSD. DIGESTIVO SD:

METABOLICOSD. INFECCIOSO SD.

RESPIRATORIO

CONVULSIONES X X XALZA TERMICA X X X XDIARREA x X X XAmigdalas hipertróficas sin placas purulentas.

x x x

DIAGNOSTICO DE INGRESO

• EDA SIN DESHIDRATACION• CONVULSIONES FEBRILES• ITU A DESCARTAR

ENSERVICIO DE PEDIATRIA

Nº HC189816

CAMAxx

NOMBRE Y APELLIDOSarita Medina Gualedel

EDAD1 años

S Paciente al momento tranquila sin molestias

O

FR: 19 FC: 90 TA: 110/68

Paciente lúcida, orientada, MOH, tórax corazón R1—R2 rítmicos, pulmones murmullo alveolar conservado, abdomen suave, depresible no doloroso, extremidades tono y fuerza conservado

A Paciente estable.

P

1. NPO por 2 días y ultimo día con dieta blanda2. Reposo relativo en semiflawer3. CSV c/6h4. Control de temperatura c/4h y graficar5. DEXTROSA AL 5% 1000CC MAS 10CC SOL K MAS 10CC SOL NA PASAR 830ml en 24 horas a 24g/mint6. Metamizol 90mg IV PRN7. Reponer perdidas con Lactato de Ringer cc x cc8. Sales de rehidratación oral después de cada diarrea o vomito9. Clotrimazol crema aplicar en área de pañal alternando con oxido de zincINDICACIONES DE ALTA10. SRO a tolerancia reponer con 75 cc en caso de vomito o diarrea11. Acido Valproico 120mg QD VO12. Oxido de Zinc crema en área de pañal alternar con Clotrimazol TID

DH3dias

Fecha de ingreso24/12/12

Fecha de Alta 27/12/12

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

BIOMETRIA HEMÁTICA

GLOBULOS BLANCOS

2.16 uL

GLOBULOS ROJOS

3,54 uL

HEMOGLOBINA 13 g/dL

HEMATOCRITO 26.4 %

VCM 74,6 fL

HCM 25,4 pg

CHCM 34,1 g/dL

PLAQUETAS 157.000 uL

NEUTROFILOS 44,5 %

LINFOCITOS 37,0%

MONOCITOS 18,5

EOSINOFILOS 0,00

BASOFILOS 0.00

RETICULOCITOS ---

17/julio/2010 2

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA 88 mg/dL

CREATININA 0,17 mg/dl

RETICULOCITOS 0,6 %

19/julio/2010 5

COPROLOGICO

COPROPARASITARIO: negativoPMN: negativoRotavirus: Negativo

15/julio/2010

EMO

Elemental Color: amarilloAspecto: transparentePh: 6Reacción: acidaDensidad: 1015Hemoglobina: negUrobilinógeno: normal

Elemental Bilirrubina: negativoProteína: negativoNitritos: negativoCetonas: negativoLeucocitos: negativoGlucosa: negativo

ELECTROENCEFALOGRAMA

• EEG tomado en sueño. • Conclusión: EEG dentro de los límites

normales

24/Enero/2013

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

• EDA SIN DESHIDRATACION• CONVULSIONES FEBRILES• DERMATITIS DE PAÑAL