Convulsiones en Pediatría

Alonso Magallanes HerreraUnidad de Terapia Intensiva

Hospital de Emergencias PediátricasJulio 2004

Un niño previamente sano de 18 meses, es traído a EMG después de que su madre lo encontró inconsciente. La madre narra que cuando lo iba a despertar de sus siesta oyó un llanto corto, lo encontró echado, rígido, sin respuesta, aparentemente sin respiración y con los labios “morados”. Llega a EMG con respiración y circulación adecuada, T° 39.9 ° C.,se le encuentra letárgico y confuso pero reconoce a la madre, su faringe es congestiva y la rígidez de nuca es díficil de evaluar, no otro signo relevante.

Convulsiones Ocurre en 5% de los niños en algún

momento de su vida Motivo de consulta en 0.5 a 1% de

los casos servicios de Emergencia Infantiles

Características del SNC del lactante Canales de Ca y Na se desarrollan más

temprano. Relación sinapsis inhibitorias/excitarorias

aumenta con la edad Mayor expresiíon de receptores NMDA Red axonal es más compleja Menor eliminación del potasio a través de

la glia GABA podría cumplir función excitatoria

Convulsiones Ataques de contracciones

musculares. No implica un mecanismo especifico

Ataque epiléptico

Descarga anormal paroxística, en más o en menos de un grupo de neuronas cerebrales, cuya representación clínica dependerá de su localización.

Epilepsia

Síndrome caracterizado por 2 o más ataques epilépticos, que no hayan ocurrido en el mismo día, ni en un tiempo mayor a un año, y sin una causa extracerebral detectable.

Convulsión en niños :enfoque inicial

Es realmente una convulsión ?

Tiene fiebre el niño?

Transtornos Paroxísticos No Epilépticos (TPNE)

Menores de 2 años Apneas Crisis hipóxicas Tóxicas:

medicamentosas Tremores Distonías Cólico del lactante

Mayores de 2 años Escalofríos Delirio febril Tremores nocturnos Parasomnias Síncope Migraña Conversivos Distonías Hiperventilación

Cómo diferenciar convulsiones de los TPNE ?

Circunstancias especiales que rodean al evento

Taquicardia Patrón de movimiento EEG

Compromiso del SNC

Convulsión Con fiebre

si no

Agudo Crónico

MECEncefalitis

Encefalopatía

Secuela de EHI

Simple Compleja

Convulsión y MEC

La gran mayoría de son convulsiones febriles

En muy raros casos puede ser la única manifestación de MEC

Las convulsiones febriles asociada a algún otro signo clínico de MEC obliga a una PL

Convulsión Febril

Crisis desencadenada por fiebre, entre los 3 meses y 5 años, en un cerebro sano.

Aproximadamente 3 a 5 % de la población pediátrica

Convulsión febril

Simple Crisis generalizada Una crisis en 24

horas Duración no mayor

de 15 minutos

Compleja Crisis parcial Más de una crisis

en 24 horas Duración mayor de

15 minutos

Factores de riesgo de recurrencia

Menor de 18 meses Crisis compleja Familiar con antecedente de CF Fiebre de grado bajo Familiar con antecedente de crisis

afebril

Offringa, Clin. Pediatrics 1992; 31: 514-522

Indicadores

Casos(n=23) N° (%)

Controles(n=69)N° (%)

LR –(IC 95%)

LR +(IC 95%)

Convulsión parcial ó múltiple ó > 15

minutos

17 (74)

26 (38)

0.4 (0.2 – 0.8)

1.9 (1.3 – 2.9)

F° > 3 días ó vomitos ó somnoliento

18 ( 78)

32 (46)

0.4 (0.2 – 0.9)

1.7 (1.2 – 2.4)

Cualquiera de los anteriores signos

23 ( 100)

45 (65)

0(0 –1.0)

1.5 (1.3 – 1.8)

Petequias ó rígidez de nuca ó coma

SIGNOS MAYORES16 (70)

0 0.3 (0.2 – 0.6)

infinito

Rígidez de nuca +/- ó somnolenica ó

convulsiones, ó paresia – parálisis en EMGSIGNOS MENORES

7(71)

24(35)

0.4 (0.1 –1.4)

2.1(1.2 – 3.6)

Warder, Ann. Emerg. Med. 2003; 41 : 215-222

Punción Lumbar en convulsión febril : a quién ?

Menor de 18 meses más : Irritabilidad, disminución de la

alimentación, ó trastorno del sensorio Apariencia tóxica Recuperaciópn post-ictal prolongada ó

incompleta Signos de MEC Convulsión febril compleja Tratamiento antibiótico previo

Primer Episodio?

Convulsión sin fiebre

Si No

Condición médica asociada?

MetabólicaTóxicos

ECVTumores

Neurodegenerativas TEC

Epilepsia

Epilepsia?TóxicosTumores

Etc.

nosi

Condiciones médicas asociadas

Lesiones cutáneas Sd. Neurocutáneos : Sturge- Weber, NF Petequias: Meningococemia,PTI, PTT, vasculitis

Diarrea Hiponatremia Shiguellosis PTT/SUH

Diabetes Mellitus Sepsis Shock Cardiopatías congénitas Anemia falciforme

Convulsiones afebriles : cuadros súbitos

Enfermedades cerebro-vasculares Traumatismos Tóxicos

Convulsiones por tóxicos

Fármacos Salicilatos Antipsicóticos ADT Drogas ílicitas :cocaína, alcohol, “ectasy” Difenhidramina Agonistas Beta-2 Isoniacida Teofilina Plomo Anticonvulsivantes : CMZ, FNT

Convulsiones por tóxicos

Productos naturales Hierbas Productos derivados del alcanfor

Pesticidas Organofosforados Lindano

TAC en Convulsión Afebril

Exámen neurológico anormal. Menores de 1 año Retardo o regresión del desarrollo Convulsión refractaria Crisis parcial Enfermedad crónica subyacente

EstadoEpiléptico

Estado epiléptico

Definición de consenso Convulsión contínua por un período

igual ó mayor a 30 minutos. Actvidad paroxística intermintente dura

30 minutos ó más sin recuperación de conciencia

No siempre implica un estado convulsivo

1.6% de los ingresos a UCI

Clasificación del estado epiléptico

Convulsivo No convulsivo

Generalizado Tónico-clónicoTónicasMioclónicas

Crisis de ausencia

Parcial Parciales motoras

Parciales complejas

Discreta actividad convulsiva

Actividad convulsiva evidente

Actividad contínua

Supresión intermitente de la actividad convulsiva

Descargas periódocas epileptiformes

Discretas sacudidas musculares

Contínuas sacudidas musculares

Mínimas sacudidas musculares

Ausencia de contracciones musculares

Estado Epiléptico: Complicaciones sistémicas

Broncoaspiración Edema agudo pulmonar Hemorragia y/ó edema cerbral Infarto, arritmias Deshidratación, hiponatremia Hipoglicemia Insuficiencia renal aguda( Necrosis tubular aguda) Fracturas Rabdomiólisis Leucocitosis Proteinorraquia

Complicaciones neurológicas del Estado Epiléptico

La lesión neuronal frecuentemente es a nivel del hipocampo y es principalmente debida a la convulsión per se y agravada pero no iniciada por problemas sistémicos

Estado epiléptico : objetivos del manejo

Mantener funciones vitales Terminar el estado epiléptico Prevenir el reinicio Tratar factores precipitantes Tratar las complicaciones

Estado epiléptico : manejo inicial

Permeabilizar vía aérea Posición adecuada Aspirar secreciones Oxígeno

Acceso a circulación sistémica Endovenoso :mínimo 2 cateteres Intraósea

Estado epiléptico : manejo inicial

Monitorización no invasiva Examenes auxiliares necesarios

Glicemia, electrolitos AGA Tóxicos Dosaje de drogas antiepilépticas

Medicamento Dosis bolo(Tasa máxima de administración)

Tasa de infusión para EER

Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg( 2mg/min)

Diazepam 0.15-0.25 mg/kg(5 mg/min)

Midazolam 0.2 mg/kg 0.05-5 mg/kg/h

Fenitoína 20 mg/kg(50 mg/min.)

Fosfofenitoína 20 mg/kg equivalente fenitoína(150 mg/min.)

Fenobarbital 10-20 mg/kg(100 mg/min.)

Tiopental 3-5 mg/kg 3-5 mg/kg/h

Propofol 1-2 mg/kg 2-10 mg/kg/h

Benzodiacepinas

Lorazepam Rápido inicio y mayor duración

Diazepam Rápida distribución Mayor acceso en la mayoría de

establecimientos Midazolam

Semejante al diazepam Útil por vía intramuscular

Fenitoína Distribución desigual en el cerebro Riesgo de necrosis en guante Puede asociarse a hipotensión y arritmias Díficil monitorización Velocidad de infusión 50 mg/ min.

máxima Poco útil en convulsiones por tóxicos y

neonatales

Fosfofenitoína Mínimos riesgos cutáneos y

cardiovasculares Mayor velocidad de infusión (150

mg./min) 50 mg. FNT = 75 mg de FFNT Costoso

Fenobarbital De elección en neonatos y tóxicas Alta posibilidad de depresión

respiratoria

Anestesia en Estado Epiléptico

Objetivos : Control de convulsiones, ó EEG plano

Requiere monitor EEG No hay acuerdo entre el tiempo

mínimo de cese de actividad epiléptica y el retiro de anticonvulsivantes

Anestesia en Estado Epiléptico

Alternativas Thiopental Pentobarbital Propofol

Intubación en Estado Epiléptico

ATROPINA 0.02 mg/ kg EV

VECURONIO 0.2- 0.3 mg/ kg

Hemodinámicamente

inestable

FENTANYL 2-4mcg/ kg

Hemodinámicamente

Estable

THIOPENTAL 2-4 mg/ kg

Morbilidad post- Estado Epiléptico

Retardo mental Transtorno del comportamiento Déficit focal Epilepsia intratable

Mortalidad en estado Epiléptico

Frecuentemente en relación a la causa de fondo

2% en Estado Epiléptico”no provocado” Factores asociados :

Gravedad del daño cerebral subyacente Duración Arritmias Etado Epiléptico “encefalográfico” prolongado

Muchas gracias !