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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (tvp): SOSPECHA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)AUTORES: Javier Garca Rodrguez Laura Tejada de los Santos MIR 2 Las Fuentes Norte FECHA: 20 Octubre 2016

QU ES?Trombosis = hematies + plaquetas + fibrina+ resp inflamatoriaTrombo lisado, recanalizacion y reendotelizacion (10 dias)Destruccin de vlvulas -> Sd postrombotico e IVCPuede ser profunda o superficial.Enfermedad tromboemblica venosa (ETEV)= TVP + TEP

ANATOMA SVP Y CLASIFICACIN

EPIDEMIOLOGAINCIDENCIA de ETEV: 71/100.000 hab al aoEP: 21-23 casos (1/3)TVP: 48-50 casos (2/3)

Sexo: varones > mujeres (82/100.000 en varones, 67/100.000 en mujeres)Edad: Ancianos > jvenes (x 2 cada 10 aos)10/1000 hab al ao

TRIADA DE VIRCHOWEstasis sangunea: se refiere al enlentecimiento del flujo dentro del vaso. Lleva a la formacin de untrombo rojopor un mecanismo similar a lacoagulacinDao endotelial: es el dao delendoteliode un vaso, lo que expone a lamembrana basal, la posterior adhesin plaquetaria y liberacin de sustancias vasoactivas. Lleva a la formacin de untrombo blancopor aposicinHipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulacin que llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se forman microtrombos.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO ESTASIS SANGUNEA: edad avanzada, inmobilidad prolongada, IAM, insuficiencia cardaca, stroke, injuria espinal, sndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo DAO ENDOTELIAL: ciruga, TEP previo, trauma, catteres venosos HIPERCOAGULABILIDAD: cncer, obesidad, uso de estrgenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, sndrome nefrtico, tromboflias

CLNICASNTOMASdolor espontneo y a la palpacin sobre la extremidad afectadaedemas, ms o menos intenso en funcin de la localizacin de la obstruccincambios de coloracin en forma de eritema o cianosis de forma difusaaumento de la temperatura localaumento de la red venosa superficialparestesias en miembros inferiores, sobre todo en las pantorrillassensacin de empastamiento muscular

SIGNOSla palpacin de cordn venososigno de Sigg: dolor al extender la rodillasigno de Homans: dolor con la dorsiflexin pasiva del pie, generalmente a nivel gemelarsigno de Olow: dolor a la compresin manual de gemelossigno de Loewenberg: dolor en la regin gemelar con presin del esfigmomanmetro inferior a 180 mmHgsigno de Payr: dolor muscular con la palpacin intensa de los msculos flexores del pie con ambos pulgaressigno de Ducuing: dolor pasivo a nivel de la pantorrilla por edema muscular

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Tromboflebitis superficialInsuficiencia venosa crnica Obstruccin venosaCelulitis o erisipelaQuiste de BakerLinfedema o linfangitis

HematomaSndrome post-flebticoSndrome compartimentalEdema por insuficiencia cardiaca, heptica o renalObstruccin venosa o linftica extrnseca a nivel de pelvisRotura fibrilarInflamacin o rotura del tendn de AquilesTraumatismoIsquemia arterial aguda

Con qu patologas lo haremos?

CELULITIS Y ERISIPELA

LINFEDEMA

QUISTE DE BAKER

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDATROMBOFLEBITIS SUPERFICIALINSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

HEMATOMA

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ROTURA FIBRILAR

DIAGNOSTICOEscala de WellsDmero DEcografa de compresin/DopplerFlebografaFlebo-TACAngioRMN

Estudios de trombofilia

DIAGNOSTICOESCALA DE WELLSProbabilidad baja (0 puntos): 3% tendrn TVP. Probabilidad moderada (1-2 puntos): 17% tendrn TVP. Probabilidad alta (>3 puntos): 73% tendrn TVP.

DIAGNOSTICODIMERO D: es un producto de degradacin de la fibrinaSe detecta en la sangre en la fase aguda de la TVP Se trata de una prueba muy sensible (96-100%), poco especfica y con un alto valor predictivo negativo (98%). Tambin se eleva en otros procesosInfecciones neoplasiasinsuficiencia cardaca, heptica o renalinfarto agudo de miocardioenfermedad cerebrovascularciruga recienteTraumatismosrotura de aneurisma o diseccin articaembarazo Se solicita en casos de probabilidad clnica baja; si resulta negativo, se excluye TVP (grado de recomendacin A), evitndose la realizacin de ms pruebas. Tambin est indicada su determinacin en pacientes con una probabilidad intermedia o alta con eco-Doppler normal (sin TVP) (grado de recomendacin B).

DIAGNOSTICOECOGRAFA POR COMPRESIN: de eleccin para el diagnstico de TVP sintomtica proximal (grado de recomendacin A). Imposibilidad de compresin del trayecto venoso.Tiene una sensibilidad (94-99%) y especificidad (89-96%) altas. La sensibilidad es menor en la TVP distal (73- 93%) y en la TVP asintomtica (47-62%) puede aumentarse asociando el DOPPLER COLOR (grado de recomendacin A). Est indicada en pacientes con una probabilidad clnica modera o alta (grado de recomendacin A) y en aquellos con baja probabilidad con dmero-D positivo (grado de recomendacin A). El valor predictivo negativo de una ecografa en pacientes con sospecha de TVP proximal sintomtica es alto, si es normal excluye TVP (grado de recomendacin A). No obstante, en pacientes con una moderada-alta sospecha clnica o en aquellos con sospecha de TVP distal, una ecografa normal no excluye el diagnstico, habra que repetir la ecografa en 3-7 das o realizar un dmero-D (grado de recomendacin B).

DIAGNOSTICOFlebografa con contraste es el gold standard tradicional (sensibilidad y especificidad prxima al 100%). Inconvenientes: incomoda , con limitaciones (reacciones alergia al contraste o insuficiencia renal), cara y tiene escasa disponibilidad. Ha sido desechada como prueba rutinaria en el diagnostico de la TVP, a favor de la ecografia.Probabilidad alta de TVP con ecografia negativa. Otras opciones seran el seguimiento con ecografas Doppler de la extremidad completa y dmero D (Grado 1B).Flebo-TAC permite visualizar los sectores infrapoplteo, proximal, cava y venas plvicas. Cuando la ecografa no se pudiera realizar o no fuera concluyente Visualizar sectores venosos no accesibles con la ecografa.Angiorresonancia magnticaEs una alternativa en pacientes con alergia a contrastes iodados. Diagnostico de TVP plvica en embarazadas.

ESTUDIOS DE TROMBOFILIAqu estudios? antitrombina de la protena C y Sresistencia a la protena C activada y del factor V Leidenmutacin G20210A del gen de la protrombinaAc antifosfolipdicos descartar hiperhomocisteinemia y disfibrinogenemia.a quin?AF de trombosis2 o + episodios trombticosTVP que debuta antes 50 aos Trombosis en localizaciones atpicas (viscerales)TVP sin factores desencadenantes.cundo?No durante fase aguda de TVP, embarazo o toma de ACOpor qu?Prevenir riesgo de recidiva o complicacionesNivel y duracin de la anticoagulacin (que puede ser indefinida)Sugerir la necesidad o intensidad de pautas de profilaxis Identificar portadores asintomticos en la familia.

ALGORITMO DIAGNOSTICO

COMPLICACIONES

TROMBOEMBOLISMO PULMONARSNDROME POST-TROMBTICOFLEGMASIA ALBACERULEA DOLENSRECURRENCIA DE TVP

TEP: dolor torcico de caractersticas pleurticas, disnea sbita, taquipnea, sncope, hemoptisis, inestabilidad hemodinmica, hipoxemia, distrs respiratorio

SD POST-TROMBTICO: hipodermitis inflamatoria esclerosa o celulitis indurada crnica, de forma tarda aparece la lcera posttrombtica.

FLEGMASA ALBA: Edema mixto venoso- linftico

CERULEA DOLENS: Colapso flujo arterial

TRATAMIENTOOBJETIVOS:

Prevencin del crecimiento del tromboAlivio sintomticoPrevencin de la recurrencia de la TVP y de sus complicaciones

OPCIONES DE TRATAMIENTO:

Medidas no farmacolgicas

Medidas farmacolgicas

Medidas quirrgicas

1) Medidas higinico-dietticas:Deambulacin precoz y medidas posturalesMedias de compresin gradualBuena hidratacinDejar de fumar, disminuir IMC

2) Medidas farmacolgicas: Tratamiento analgsico: AINES (Ibuprofeno 400-600 mg/8 h, Dexketoprofeno 25 mg/8 h, Naproxeno 500-550 mg/12 h), Paracetamol 650 mg-1 g/8 h, Tramadol 50-100 mg/6-8h

Tratamiento anticoagulante: Es el tratamiento especfico de la enfermedad tromboemblica. SIEMPRE TENER EN CUENTA EL RIESGO HEMORRGICO!!

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Con qu frmacos anticoagulantes contamos?TRATAMIENTO PARENTERALHNF (iv)HBPM (sc)Fondaparinux (sc)TRATAMIENTO ORALFrmacos anti-vitamina K (Warfarina, Acenocumarol)NACOS (Apixabn, Rivaroxabn, Dabigatrn, Edoxabn)

Ventajas de las HBPM sobre la HNF:

Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada, con administracin subcutnea.Mayor duracin del efecto anticoagulante, permitiendo su administracin 1-2 veces al da.Su respuesta anticoagulante (actividad anti-Xa) se correlaciona con el peso corporal, lo que permite la administracin a dosis fijas. Solamente en personas extremadamente obesas o con insuficiencia renal grave puede requerirse un ajuste de dosis.No precisan monitorizacin de la coagulacin.Menor probabilidad de trombocitopenia.Menor riesgo de originar prdida de masa sea.Administracin segura en el mbito ambulatorio.

Anti- vitamina KNACOsAdministracin va oralAdministracin oralControl analtico: INRNo requiere monitorizacinExiste antdotoNo antdoto> riesgo hemorragia cerebral< riesgo hemorragia cerebralMenor eliminacin renalMayor eliminacin renalMs interaccionesMenos interaccionesInicio de accin ms lentoInicio accin rpido

Cul es la pauta de tratamiento? Anticoagulacin parenteral+Anticoagulacin oral

Administrar ambos conjuntamente desde el primer daMantener anticoagulacin parenteral al menos 5 das, hasta que INR 2 durante 2 das consecutivos y retirar(Excepcin: Rivaroxabn y Apixabn que se pueden administrar de forma individual desde el principio)Mantener anticoagulacin oral a largo plazo

Dosis de anticoagulantesFRMACODOSISHNFCarga: 5.000 UI , infusin: 15-18 UI/kg/hBemiparina: Hibor 115 UI/kg/24 hDalteparina: Fragmin200 UI/kg/24 h o 100 UI/Kg/12hEnoxaparina: Clexan