Vejiga neurgena por mielitis necrotizante hemorrgica. ? VEJIGA NEURGENA POR MIELITIS NECROTIZANTE

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1.151VEJIGA NEURGENA PORMIELITIS NECROTIZANTE HEMORRGICACorrespondenciaPabloL.GuzmnMartnez-VallsAv.Miguel de Cervantes, n 52 -Ed. ICA, Esc. 2 - 5 C30009Murcia.Espaa.Trabajo recibido el 16 de diciembre de 2002.casos clnicos 14Arch. Esp. Urol., 56, 10 (1.151-1.154), 2003Vejiga neurgena por mielitis necrotizantehemorrgica.PABLOLUISGUZMNMARTNEZ-VALLS,GREGORIOHITAVILLAPLANA,BERNARDINOMIANALPEZYTOMSFERNNDEZAPARICIO.Servicio de Urologa. Hospital General Universitario MoralesMeseguer. Murcia. Espaa.Resumen.-OBJETIVOS: Presentar un caso de dolor lumbar conirradiacin a miembros inferiores, parestesias y dificultad progre-siva hasta la impotencia funcional de dichas extremidades, condificultad miccionalMTODOS: Ante el cuadro clnico, se realiza una exploracinneurolgica con Reflejos Osteotendinosos (ROT) abolidos, plantarindiferente, hipoestesia L1, anestesia L3, hipotona de miembrosinferiores. Se realizaron mltiples exploraciones complementariashasta llegar al diagnstico de Mielitis necrotizante hemorrgicagracias a la Resonancia Magntica Nuclear RMN, haciendo eldiagnstico diferencial con hemangioma cavernoso.Realizamos una bsqueda bibliogrfica electrnica en PubMed(MEDLINE) utilizando los trminos "bladder,neurogenic (MESH)and Myelitis (MESH)". La gran mayora de las publicacionescorresponden a aportacin de casos nuevos y estudios prospectivosde casos de mielitis aguda por diferentes causas (malformacinarteriovenosa, esclerosis mltiple, neoplasias, sarcoidosis, infec-cin por VIH, compresin espinal,...) con revisin de los procedi-mientos diagnsticos y teraputicos.RESULTADOS: Tanto en el caso que presentamos como los queaporta la literatura, la exploracin neurolgica, la realizacin deestudios de imagen como las determinaciones analticas en LquidoCefalorraqudeo (LCR) y sangre, ha sido concluyente para confir-mar el nivel de la lesin y la etiologa ms probable. El estudiourodinmico manifest a los cuatro meses del cuadro y a los 24meses la presencia de una vejiga neurgena, siendo sta la principalsecuela en nuestro paciente.La repercusin clnica, derivada del nivel de la lesin mejor enlo relativo a la deambulacin y el balance muscular, permaneciendola condicin miccional con vejiga hiperreflxica y disinergiaCONCLUSIONES: La clnica alerta sobre la afectacinmedular.Las pruebas radiolgicas permite identificar el nivel y en muchoscasos la causa, apoyado por las pruebas analticas. La disfuncinvesical es comn en las mielopatas agudas y el estudio urodinmicoayuda a etiquetar el cuadro y a su manejo.Palabras clave: Vejiga neurgena. Mielitis necrotizante.Summary.- OBJECTIVES: To report one case of flank painirradiated to lower extremities, progressive paresthesias andfunctional difficulty leading to functional impotence of the lowerlimbs, and difficult voiding.METHODS: Neurologic physical examination showed abolishedosteotendinous reflexes, indifferent plantar, L1 hypoesthesia, L3anesthesia, and lower limbs hypotony. Multiple complementaryexams were performed to get the final diagnosis of hemorrhagicnecrotizing myelitis by MRI, after differential diagnosis withcavernous haemangioma.We performed a bibliographic search in Pub-Med (MEDLINE)using the terms "bladder, neurogenic (MESH) andmyelitis (MESH)".Most publications correspond to case reports and prospective studiesof cases of acute myelitis of different etiologies (arteriovenousmalformations, multiple sclerosis, neoplasia, sarcoidosis, HIVinfection, spinal cord compression,...) reviewing the diagnostic andtherapeutic procedures.RESULTS: Neurologic examination, imaging studies andanalytical determinations in cerebrospinal fluid (CSF) and bloodwere conclusive to confirm the level of the lesion and the mostprobable etiology in both the present case and those provided by theliterature. Urodynamic study showed a neurologic bladder both at4 and 24 months, being this the main sequel in our patient.The clinical repercussion derived from the level of the lesionimproved in relation to walking and muscular balance, but thevoiding condition persisted with bladder hyperreflexia anddyssynergia.CONCLUSIONS: The clinical picture alerts about spinalinvolvement. Radiological tests, supported by analysis, allow toidentify the level of the lesion, and in many cases the cause. Bladderdysfunction is common in acute myelopathies, and urodynamicstudies help to label the picture and manage it.Keywords: Neurogenic bladder. Necrotizing myelitis.1.152 P.L. GUZMN MARTNEZ-VALLS, G. HITA VILLAPLANA, B. MIANA LPEZ Y COLS.INTRODUCCINLas disfunciones vesicales por alteraciones en la medulaespinal se han evaluado en diferentes enfermedades y lesiones:esclerosismltiple, lesindecordonesposteriores,mielodisplasiay malformaciones craneovertebrales, entre otras (1, 2). Lavejiga neurgena por mielopata transversa aparece por diferen-tes causas y patologas : lupus (3), por afectacin inflamatoria,no vascular ni traumtica (4), en enfermedad mixta del tejidoconectivo (5), en contexto del VIH y otras infecciones (6).Presentamos un caso clnico con alteracin neurolgica porlesin a nivel medular con repercusin en la esfera urolgica ysensitivomotora que hace poner en marcha una cascada depruebas necesarias para obtener un diagnstico.CASO CLNICOVarn de 18 aos sin antecedentes de inters que acude aUrgencias por clnica miccional de dificultad y urgencia, dolorlumbar irradiado a miembros inferiores (mm.ii.), parestesiasprogresivas hasta impotencia funcional de dichas extremidades.Exploracin fsica inicial: hipotona de mm.ii., hipoestesiaL1, anestesia L3, hipoestesia sacra. ROT abolidos, plantarindiferenteExploraciones complementarias al inicio: TomografaComputarizada (TC) sin alteraciones. RMN: lesin focal encono medular con zona de baja seal de flujo compatible conzona hemorrgica y/o depsito de hemosiderina (Fig. 1). Antedicho hallazgo se practica Arteriografa estando dentro de lanormalidad y determinaciones analticas en LCR y sangre sinaportar ningn dato significativo.Desde el punto de vista urolgico se realiza Ecografarenovesicoprosttica y abdominal estando dentro de la norma-lidad a excepcin de la presencia de un residuo moderado. ElEstudio Urodinmico (a los 4 meses del inicio del cuadro)muestra una vejiga hiperreflxica con capacidad de 350 ml, conpresiones detrusorianas en el llenado de 50 cm de H2O, miccinvoluntaria imperiosa con flujo mximo de 7,9 ml, residuo de 250ml y la Electromiografa (EMG) del esfnter externo evidenciadisinergia. Se practic una Cistouretrografa miccional y seriada(CUMS) con el nico hallazgo de la presencia de residuo leve-moderado.A tenor de la clnica, los estudios de imagen, as como lasdeterminaciones analticas en sangre y LCR, el diagnstico msprobable es el de mielitis necrotizante hemorrgica a nivel D12-L1 o lesin malformativa arteriovenosa oculta que podra co-rresponder a un hemangioma cavernoso que se descarta por laarteriografa, cursando con un sndrome de lesin medular L3incompleto con vejiga neurgena hiperreflxica con disinergiavesicoesfinteriana.Respecto al tratamiento, el paciente sigue con fisioterapia,terapia ocupacional y reeducacin de esfnteres conanticolinrgicos y pauta de autocateterismo intermitente. Desdeel punto de vista rehabilitador la lesin neurolgica sigui unaevolucin muy positiva presentando un balance muscular enmm.ii. de 2 a 4. En la actualidad es independiente para todas lasactividades de la vida diaria, se desplaza con aparatos largos demarcha y bastones.Los controles de imagen a los 2 aos a nivel neurolgicomuestra en la RMN una imagen residual de sangrado (Fig. 2) ydesde el punto de vista urolgico, donde se controla con ECOsy analticas peridicas se mantiene la normalidad, manteniendoen el estudio urodinmico la hiperreflexia vesical con unaFig. 2: RMN: lesin residual a 20 meses.Fig. 1: RMN: lesin focal en cono medular con zonahemorrgica.1.153capacidad de 225 ml, una presin detrusoriana de llenado de 67cm de H20, imperiosidad miccional con flujo mximo de 15ml/sg y residuo de 227 ml, con esfnter externo disinrgico (Fig.3), controlando el paciente de forma satisfactoria con programade cateterismo y tratamiento anticolinrgico.DISCUSINLaalteracinde lamiccin consecuente a undaoneurolgicodepender del tipo de ste, de su localizacin y extensin, ascomo de sumomento evolutivo. La disfuncin vesicoesfinterianava a estar definida por la conducta del detrusor y la uretra ascomolapreservacinonodesusensibilidad.Losdaosmedularesque respetan el ncleo parasimptico (D12-L1, metmerasS2S3S4) sacro del detrusor y que desconectan a ste del ncleopontino de la formacin reticular, causarn una hiperreflexia; enestos pacientes, el reflejo detrusoriano metamrico queda libe-rado de los centros enceflicos, por lo que el umbral desen-cadenante del reflejo sensitivo motriz est disminuido. Si eldao ha destruido al ncleo parasimptico sacro del detrusor oel nervio plvico, el reflejo metamrico detrusoriano quedarabolido, causando la arreflexia del detrusor.La disinergia vesicoesfinteriana se presenta en aquellaslesiones medulares en las que el ncleo pontino de la miccinpierde la tutela sobre los ncleos medulares de la miccin, elncleo parasimptico, simptico y el ncleo pudendo sacro, loscuales pasan a tener una actividad independiente y no coordina-da; el msculo liso uretral tambin puede ser responsable de ladisinergia. Este tipo de disinergia est presente en algunamielitis transversas como es nuestro caso y en las esclerosismltiples avanzadas..El diagnstico implica descubrir la etiologa neurolgicacausante de la disfuncin, que en muchas ocasiones son difcilesa pesar de las pruebas radiolgicas como el TC y la RMN. En eldiagnstico son bsicas la anamnesis neurolgica de la esferadigestiva, genital, urolgica y los reflejos (8).Las disfunciones vesicales por lesiones en la medula espinalse han evaluado en la esclerosis mltiple, lesin de cordonesposteriores, mielodisplasia y malformaciones craneovertebrales,entre otras (1, 2). La vejiga neurgena por mielopata transversaaparece en diferentes contextos: lupus (3), por afectacininflamatoria, no vascular ni traumtica (4), en enfermedadmixta del tejido conectivo (5), en contexto del VIH y otrasinfecciones (6).Las disfunciones vesicales por lesiones en la medula espinalse han evaluado en muchas enfermedades y alteraciones: escle-rosis mltiple, lesin de cordones posteriores, mielodisplasia,malformaciones craneovertebrales, etc; La vejiga neurgenapor mielopata transversa aparece en contextos diferentes: So-bre el lupus (3) existe un estudio sobre 9 pacientes, siendo todasmujeres, con ANA y ds-DNA positivos y alteraciones en seis delos nueve a nivel detrusoriano con 14 episodios de mielopatatransversa, nueve de paraparesia, tres de tetraparesia y uno quedebut con vejiga neurgena. En el estudio de Pacheco con 27casos, la etiologa ms frecuente fue desconocida seguida de laVEJIGA NEURGENA PORMIELITIS NECROTIZANTE HEMORRGICAFig. 3: E.Urodinmico a los 24 meses: Vejiga hiperreflxica. Disinergia. Esfnter externo disinrgico1.154CorrespondenciaJosLuisRosalesLealServiciodeUrologaHospitalUniversitario"Virgende lasNieves"Avenida de las FuerzasArmadas, n 218014Granada.Espaa.Trabajo recibido el 16 de diciembre de 2002.casos clnicos 14Arch. Esp. Urol., 56, 10 (1.154-1.157), 2003Mesotelioma multiqustico de tnicavaginal testicular.JOSLUISROSALESLEAL,MIGUELTALLADABUUEL,EDUARDOESPEJOMALDONADO,JOSMANUELCZAROLMO,FRANCISCOJAVIERVICENTEPRADOS,ANTONIOMARTNEZMORCILLO,SOLEDADBUITRAGOSIVIANES,FRANCISCORODRGUEZHERRERA,MANUELORTIZGORRIZ,SONIAZILBERMMANMORALES*Y CLARACHAMORROSANTOS*.Servicios de Urologa y Anatoma Patolgica1. Hospital Universi-tario Virgen de las Nieves. Granada. Espaa.Resumen.- OBJETIVO: Aportamos un caso excepcional demesotelioma multiqustico de tnica vaginal testicular.MTODO: Varn de 72 aos remitido para estudio de masaescrotal. Se realiza examen fsico, analtico y ecogrfico previo a laextirpacin quirrgica y estudio anatomopatolgico de la lesin.RESULTADO: En el estudio ecogrfico se apreci una lesinqustica multilobulada junto a cordn espermtico. Los hallazgosanatomopatolgico fueron mltiples formaciones qusticas de 3-4mm,conpapilasrudimentariasrevestidasporepiteliohipercromticoe inmunofenotipo vimentina (+), CD34 (+).herpticacon7,destacabaenelestudiourodinmico20arreflexiasy 4 hiperreflexias con 3 estudios normales; slo el predominiosensorial dorsal fue el que apoy el diagnstico junto con laspruebas de imagen (4). Weiis comunica que en un 10% de lospacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo presentanenfermedad neurolgica destacando un paciente con paraplejia,alteraciones digestiva, arreflexia y trastornos vesicales (5), encontexto del VIH y otras infecciones (6), existiendo muchosestudios japoneses que describen la mielopata asociada alHTLV-1 (7), con alteraciones en la fase de llenado (hiperreflexia)en mas de un 58%. En relacin a la posible etiologa del caso queaportamos no hemos encontrado nada en la literatura.RealizandounabsquedabibliogrficaelectrnicaenPubMed(MEDLINE) utilizando los trminos "bladder,neurogenic(MESH) and Myelitis (MESH)" aparte de los casos clnicos y larevisin de la literatura comentada (1-8) con anterioridad desta-ca la dispersidad de la clnica miccional encontrada en estecuadro y por tanto podemos establecer que la clnica alerta sobrela afectacin medular, que junto con las pruebas radiolgicaspermite identificar el nivel y en muchos casos la causa, apoyadopor las pruebas analticas. La disfuncin vesical es comn en lasmielopatas agudas y el estudio urodinmico ayuda a etiquetarel cuadro y a su manejo.BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS(*lectura de inters y **lectura fundamental)*1. KAPLAN,S.A.;CHANCELLOR,M.B.;BLAIVAS,J.G.:"Bladderandsphincterbehaviourinpatientswithspinalcordlesions." J. Urol., 46: 113, 1991.**2. KALITA, J.; SHAH, S.; KAPOOR, R. y cols.: "Bladderdysfunctioninacutetransversemyelititis:magneticresonanceimaging and neurophysiological and urodynamiccorrelations." J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 73: 154,2002.*3. CHAN, K.F.; BOEY, M.L.: "Transverse myelopathy inSLE: clinical features and functional outcomes."Lupus, 5:294 (Abstract), 1996.**4. PACHECO, J.J.; BURGUES, J.P., BENEDICTO, A. ycols.: "VejiganeurgenaenMielitisTransversa."Comuni-cacin enXXXVICongresode laAsociacinMurcianadeUrologayAsociacindeUrologade laComunidadValen-ciana. 2002.5. WEISS, T.D.; NELSON, J.S.; WOOLSEY, R.M. y cols.:"Transverse myelitis in mixed connective tissue disease."Arthritis Rheum., 21: 982 (Abstract), 1978.*6. PRADHAN, S.; GUPTA, R.K.; DAPOOR, R. y cols.:"Parainfectious conus myelitis." J. Neurol. Sci., 161: 156,1998.*7. HATTORI, T.; SALALLIBARA, R.; YAMANISHI, T. ycols.: "Micturitionaldisturbance inhumanT-lymphotropicvirus type-1-associatedmyelopathy." J. Spinal.Disord., 7:255, 1994.**8. MARTINEZ-AGULLO, E.; SANZ, S.; MARTINEZ, R.:"VejigaNeurgenaporlesintraumtica."En.UrodinmicaClnica 2Ed. J.Salinas y J.Romero.1995.J.L. ROSALES LEAL, M. TALLADA BUUEL, E. ESPEJO MALDONADO Y COLS.