Lapsus Saraf Mielitis Transversa

Download Lapsus Saraf Mielitis Transversa

Post on 03-Jan-2016

127 views

Category:

Documents

19 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus saraf mielitis transversa RSUD ulin banjarmasinFK UNLAM banjarmasin

TRANSCRIPT

STATUS PENDERITA

IDENTITAS

Nama:Ny. L Jenis Kelamin: Perempuan

Umur: 26 tahun

Bangsa: Indonesia

Suku: Banjar

Agama: Islam

Pekerjaan: Swasta

Status: Sudah Menikah

Alamat: Sei Andai Blok K No.14

MRS: 18 Juni 2012

No RMK: 99-74-65ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kelemahan kedua tungkaiKeluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa BAK dan BABPerjalanan Penyakit :

Os mengalami kelemahan kedua tungkai sejak pukul 14.00 tanggal 18 Juni 2012. Os tidak merasa dan tidak bisa menggerakkkan badan sampai ujung kaki. Os merasakan nyeri di daerah pundak dan menjalar sampai lengan atas. Kurang lebih 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri dada serta rasa raba perlahan-lahan hilang. Pasien ada riwayat pekerjaan mengangkat berat 3 bulan yang lalu. Pasien tidak ada buang air kecil dan buang air besar sejak tadi subuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak ada riwayat diabetes mellitus dan tidak ada hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat asma. Intoksikasi :

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat riwayat diabetes mellitus dan hipertensi pada keluarga.STATUS INTERNA SINGKATTanda Vital :

Tekanan Darah:110/60 mmHg

Nadi:24 kali/menit

Respirasi:84 kali/menits

Suhu Badan:36,8oC

Gizi: BaikKepala/leher:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), JVP meningkat (-), KGB tidak membesar

Thorak

Paru-paru:Suara nafas vesikuler,ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung:SI dan SII tunggal, bising jantung tidak ada

Abdomen:BU (+) N, Hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas:atrofi (-), edema (-), akral hangat

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek:Baik

Proses berfikir:Baik

Kecerdasan:Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan:Baik

Kemauan:Baik

Psikomotor:Baik

STATUS NEUROLOGIS

KESAN UMUM

Kesadaran:Kompos Mentis,GCS 4-5-6

Pembicara:Disarti (-)

Afasia:Motorik (-)

Monoton (-)

Sensorik (-)

Scanning (-)

Amnestik (Anomik) (-)

Kepala:besar normal

Muka:Mask (-)

Asimetri (-)

Myopathik (-)

Sikap Paksa (-)

Fullmoon (-)

Tortikolis (-)

lain-lain : tidak adaPEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk (-)

Laseque (-)

Kernig (-)

Brudzinski I dan II (-) / (-)

Saraf Otak

N. Olfaktorius

Hyposmia :(-)

Parosmia: (-)

Halusinasi

: (-)

N. Opticus

Visus:(+)

Yojana Penglihatan:(-)

Melihat Warna:(+)

Funduscopi: tdk dilakukan

N. III, IV, VI

Kedudukan bola mata

:Tengah/Tengah

Pergerakan bola mata

:

Nasal

:(+)

Temporal:(+)

Atas:(+)

Temporal Bawah:(+)

Ptosis Celah Mata:(-) / (-)

Exoptalmus:(-) / (-)

PUPIL

Bentuk:bulat

Lebar:3 mm/ 3 mm

Perbedaan lebar:isokor

Rekasi cahaya langsung:N/N

Reaksi cahaya konsensuil:N/N

Reaksi akomodasi:(+)

Reaksi konvergensi:(+)

N. Trigeminus

Cabang Motorik

Otot maseter:N

Otot temporal:N

Otot pterygoideus:N

Cabang Sensorik

Oftalmikus:N

Maksilaris:N

Mandibularis: N

Refleks Kornea langsung:+/+

Reflleks kornea konsensuil:+/+

N. Fasialis

Waktu diam

Kerutan dahi:Normal

Tinggi alis:Normal

Sudut mata:Normal

Lipatan nasolabial:Normal

Waktu gerak

Mengerutkan dahi:N

Menutup mata:N

Bersiul: N

Memperlihatkan gigi:N

Pengecapan 2/3 depan lidah:tdl

Hiperakusis:(-) / (-)

Sekresi air mata:N/N

N. Vestibulocochlearis

Vestibular

Vertigo:(-)

Nistagmus:(-)

Tinitus Aureum:(-)

Tes kalori:(-)

Cochlearis

Rinne:tdl

Weber:tdl

Schwabah:tdl

Tuli Konduktif:tdl

Tuli perseptif:tdl

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Bagian Motorik

Suara:N

Menelan:N

Kedudukan arcus pharinx:N/N

Kedudukan uvula:sentral

Pergerakan arcus pharinx/ : N

Uvula:N

Detak jantung: N

Bising Usus:N

Bagian Sensorik

Pengecapan 1/3 belakang lidah:tdl

Reflek muntah

:N

Reflek palatum Mole

:N

N. Accessorius

Mengangkat bahu

:N

Memalingkan wajah

:N

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat:N

Kedudukan lidah waktu bergerak:N

Atrofi

:(-) / (-)

Fascikulasi / Tremor

:(-) / (-)

Kekeuatan lidah menekan pipi:N

SISTEM MOTORIK

Kekuatan Otot

Tubuh

Otot perut:N

Otot pinggang: N

Kedudukan diafragma:N

Lengan

M. Deltoid

:N

M.Biseps

:N

M. Triseps

:N

Flexi sendi pergelangan tangan:N

Ekstensi pergelangan tangan:N

Membuka jari-jari tangan

:N

Menutup jari-jari tangan

:N

Tungkai

Flexi art. Coxae

:Menurun/Menurun

Extensi art. Coxae

:Menurun/Menurun

Flexi sendi lutut

:Menurun/Menurun

Extensi sendi lutut

:Menurun/Menurun

Flexi plantar kaki

:Menurun/Menurun

Extensi dorsal kaki

:Menurun/Menurun

Gerakan jari-jari

:Menurun/Menurun

Besar otot

Atrofi:(-)

Pseudohipertrofi:(-)

Respon terhadap perkusi

Myotonik:(-)

Palpasi otot

Nyeri:sde

Kontraktur:(-)

Konsistensi:N

Tonus otot

lengan

tungkai

Hipotoni

(-) / (-)

(+) / (+)

Spastik

(-) / (-)

(-) / (-)

Rigid

(-) / (-)

(-) / (-)

Rebound phenomen

(-) / (-)

(-) / (-)

Gerakan involunter

Tremor

Waktu istirahat: (-) / (-)

Waktu diam:(-) / (-)

Chorea:(-) / (-)

Athetose:(-) / (-)

Myokloni:(-) / (-)

Torsion spasme:(-) / (-)

Fasikulasi:(-) / (-)

Koordinasi

Jari tangan jari tangan:N

Jari tangan hidung:N

Ibu jari kaki jari tangan:tdl

Tumit Lutut:tdl

Pronasi supinasi:N

Tapping dengan jari-jari tangan : tdl

Tapping dengan jari-jari kaki : tdl

Gait: tdl

Station

Romberg test:tdl

SISTEM SENSORIK

Rasa eksteroseptik

lengan tungkaitubuh

Nyeri superfisial

N

N

Suhu

N

N

Raba ringan

N

NRasa propioseptik

Rasa getar

tdl

tdltdl

Rasa tekan

N

N

Nyeri tekan

N

N

rasa gerak/posisi

N

N

Rasa enteroseptik

Reffered pain:N

Rasa kombinasi

Sterognosis

: tdl

Barognosis

:tdl

Graphestesi

:tdl

Two popint tactil discrimination

:tdl

Sensory exctintion

:tdl

Loss of body image

:tdl

Fungsi luhur

Apraxia

:(-)

Alexia

:(-)

Agraphia

:(-)

Fingeroesthesia

:(-)

Membedakan kanan dan kiri

:(-)Acalculia

:(-)

Refleks-refleks

Refleks kulit

Refleks dinding perut: ( / (

( / (

( / (Refleks cremaster:tdl

Refleks intescapularis:tdl

Refleks gluteal:tdl

Refleks anal: tdl

Refleks tendon

Refleks biseps:N/ N

Refleks triceps: N/ N

Refleks patella:N/ N

Refleks Achiles:N/ N

Refleks patologis

Tungkai

Refleks babinsky: (-) / (-)

Refleks Chaddock: (-) / (-)

Refleks Rossolimo:(-) / (-)

Refleks Gordon:(-) / (-)

Refleks Schaefer:(-) / (-)

Refleks Mendel Bacterew:(-) / (-)

Refleks Stransky:(-) / (-)

Refleks Gonda:(-) / (-)

Lengan

Refleks Hoffman tromer: (-) / (-)

Refleks Leri: (-) / (-)

Refleks Meyer: (-) / (-)

Refleks primitif

Grasp refleks: -

Snout refleks:-

Sucking refleks:-

Palmomental:-

Susunan Saraf Otonom

Miksi:-

Defekasi: BAB (-)

Sekresi keringat:N

Salivasi:N

Gangguan vasomotor:(-)

Ortostatik hipotensi:(-)

Gangguan tropik

Kulit:(-)

Rambut:(-)

Kuku:(-)

Columna Vertebralis

Kelaianan Lokal

Skoliosis:(-)

Kyphosis:(-)

Khyposkoliosis:(-)

Gibbus:(-)

Nyeri tekan/ketuk:(-)

Nyeri tekan sumbu:(-)

Nyeri ketuk sumbu:(-)

Gerakan cervical vertebrae

Flexi:(+)

Extensi:(+)

Lateral deviation:(+)

Rotasi:(+)

Gerakan dari tubuh:(+)

Membungkuk:tdl

Extensi: tdl

Lateral deviation:tdl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Roentgen

Tidak didapatkan kompresi pada medulla spinalisLaboratorium Darah lengkap (tanggal 25 Mei 2012)Hb:11,2 gr%

Leukosit: 9,8 ribu/ul

Eritrosit:4,04 juta/mmk

Hematokrit: 33,7 vol%

MCV: 83,5 fl

MCH: 27,7 pg

Granulosit : 76,3 %

Limfosit: 18,0 %

LDH: 781 U/L

CKMB: 96 U/L

Gula Darah Puasa:112 mg/dl%

Ureum:65 mg/dl

Creatinin:0,8 mg/dl