Epidemiología de los virus

respiratorios y métodos de

prevención para su diseminación

Dr Rodolfo Villena

Hospital Exequiel González Cortés

Universidad de Chile

Higiene de manos Desde 1840

Maternal Mortality due to Postpartum Infection General Hospital, Vienna, Austria,

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1841 1842 1843 1844 1845 1946 1847 1848 1849 1850

Ma

tern

al M

ort

alit

y (%

)

MDs Midwives

Semmelweis’ Hand

Hygiene Intervention

Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.

Pandemia por influenza española

1918

Conflictos de interés

• Asesor médico para Novartis Vacunas y

Diagnósticos

• Invitación y participación en congresos

auspiciados por GSK

Agenda

1. Introducción

2. Virus respiratorios en la comunidad

3. Estrategias de prevención

comunitarias

4. Estrategias de prevención IH

5. Conclusiones

Centros de cuidados pediátricos

• Alta demanda

• Servicios de urgencia adosados

• Unidades básicas, semicríticas y críticas.

• Hospedero con factores de riesgo

• Baja ”adherencia” a higiene respiratoria

• Necesidad de aislamiento de pacientes

• Ocurrencia de brotes

• Visitas y acompañantes

• Controles en centros ambulatorios

Virus respiratorios

• Incidencia estacional.

• Relacionado a epidemias en comunidad.

• Fuentes en centros de atención de salud:

• Pacientes

• Visitas

• Personal hospitalario.

Virus respiratorios en la comunidad Importante causa de morbilidad!!

• Virus son principal causa de IRA baja mundial

• Mortalidad > 4 millones/año

• Más frecuentes

– Influenza, VRS, parainfluenza y adenovirus

• Modelo de transmisión: gotitas y contacto

Seto WH. East Mediterr Health J. 2013;19 Suppl 1:S39-47

Situación en Chile 2013

http://epi.minsal.cl Información al 5 Oct 2013

Estrategias de prevención en

la comunidad

Estrategias específicas de

prevención en la comunidad

• VRS

– Anticuerpos monoclonales

– Vacunas

• Influenza

– Vacunas

– Antivirales

• VPI, ADV, Metapneumovirus, Coronavirus,

Rinovirus

– No existen

Prevención VRS Inmunización pasiva/activa

• Palivizumab

– Evaluar uso caso a caso el uso en < 2 años,

nacidos prematuros y/o de alto riesgo para

infección por VRS

– Cardiopatía congénita

– Disminución en 45-55% de hospitalización

atribuible a VRS

– Impracticable por su costo

• RSV-IGIV

• Vacunas

Tablan OC.,MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36; J Clin Virology 41 (2008) 38–44

Vacunas VRS Todavía en desarrollo

• 1960s: 80% de los inmunizados se infectó y tuvo que ser

hospitalizado 2 niños fallecieron

• 15 estudios publicados con candidatos de vacuna de subunidades

• Vacunación durante el embarazo?

Shaw, C. Current Opinion in Virology 2013, 3:332–342

Prevención antiinfluenza

Estrategia en Chile

Influenza grave

• Síntomas de neumonía

• Síntomas extra pulmonares

– Miocarditis – pericarditis

– Encefalomielitis, mielitis transversa, meningitis

aséptica, déficits neurológicos focales y síndrome de

Guillain-Barré.

– Miositis – rabdomiolisis

– CID - muerte

Guía para el Diagnóstico y Manejo Clínico de casos de Influenza. Minsal, 2012.

Tratamiento antiviral Beneficio en uso precoz

• Niños con condición de riesgo para

enfermedad respiratoria aguda grave y

cuadro clínico corresponda a la definición de

caso sospechoso o confirmado de influenza

• Iniciar su administración antes de 48 hrs

desde la aparición de los síntomas

• Niño hospitalizado por IRAG por Influenza

debe recibir tratamiento antiviral lo antes

posible

Guía para el Diagnóstico y Manejo Clínico de casos de Influenza. Minsal, 2012.

Indicaciones de terapia antiviral

2013/14

AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013

Profilaxis antiviral

• Inicio antes 48 hrs: Eficacia 68%

• Niños de alto riesgo de una influenza

complicada

– Hasta 2 semanas postvacunación

• Aquellos expuestos no vacunados

• Manejo de brotes en lugares cerrados

• Vacunados con sospecha de no respuesta

• Quimioprofilaxis no reemplaza la

vacunación

AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013

Casi mitad de casos pediátricos sin

factores de riesgo conocidos!!

AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013

Vacunación antiinfluenza

• Todos los niños y adolescentes desde los 6

meses de edad

• Personal de salud

• Embarazadas, puérperas, lactando

– Independiente del trimestre

• Grupos de riesgo

• Con o sin timerosal

• Tri o tetravalente

– No preferencia actual

AAP., PEDIATRICS Volume 132, Number 4, October 2013

Prevención intrahospitalaria

de virus respiratorios

• Ocurrencia de casos no esperados de una enfermedad o

evento en un periodo determinado de tiempo en un área

o un grupo determinado de personas por sobre el nivel

estimado.

• Brotes IIH: < 3% de IIH notificadas en Chile

• Alta importancia mediática desprestigio del equipo de salud

• Emergencia en IAAS

• Requieren intervenciones especiales, investigación y

reasignación de recursos

• Pueden asociarse a una letalidad elevada

• Habitualmente corresponden a trasgresiones de los

procedimientos de atención

• Se pueden prevenir con medidas básicas de control de IIH

Brotes IIH y su importancia

Informe de Vigilancia Epidemiológica 2004 Infecciones Intrahospitalarias Minsal-Chile

Epidemiología brotes notificados

en Chile Brotes Notificados por año y letalidad 1984-2004

adultos pediatricos total totalcasos letalidad

1984 16 33 49 425 4,7

1985 23 82 106 823 6,9

1986 25 76 103 889 4,8

1987 25 72 99 562 4,3

1988 19 35 55 420 7,6

1989 19 45 64 544 12,1

1990 12 14 27 417 6,2

total 139 357 503 4080 6,6

1991 10 17 27 241 7,1

1992 12 16 28 202 11,4

1993 14 23 38 298 11,1

1994 13 12 25 203 8,9

1995 7 11 18 94 29,8

total 56 79 136 1038 11,5

1996 0 11 11 70 4,3

1997 11 16 26 182 9,3

1998 4 10 14 188 15,4

1999 5 4 10 228 1,3

2000 6 16 23 121 2,5

total 31 57 84 789 7,0

2001 12 15 27 193 8,3

2002 8 19 27 170 14,7

2003 9 14 23 153 3,9

2004 8 12 20 183 6,0

total 37 60 97 706 8,2

Informe de Vigilancia Epidemiológica 2004 Infecciones Intrahospitalarias Minsal-Chile

Brotes hospitalarios por agentes virales

notificados Chile 1997 – 2004 (MINSAL)

Agente Brotes Casos Muertos

ADV 15 192

12,8 casos/brote

22

11,5% let

VRS 15 101 6,7 casos/brote

2

2,0% let

RV 28 189 6,8 casos/brote

-

VZ 10 39 3,9 casos/brote

-

Aislamientos

• 1988 y 1989, Minsal: Normas de Aislamiento y

Manual de Procedimientos del Programa de IIH

– Basado en categorías acorde a vías de transmisión

• Estricto, contacto, respiratorio, secreciones y entéricas

• 1993: Manual de Prevención y Control de las IIH y

Normas del Programa Nacional

– Sistemas de aislamiento alternativos, por enfermedades

específicas y aislamiento de substancias corporales.

• Sistemas de aislamiento

– Utilidad demostrada durante brotes epidémicos

– Ninguno ha sido infalible

.

Aislamientos, Chile 1999

• Separación física

– Habitación individual de preferencia

– Cohortes en períodos en que aumenta número de

pacientes hospitalizados

– En caso de compartir, mantener en todo momento

la separación física de más de un metro entre las

unidades de hospitalización/atención individual

(cunas, camas, camillas).

• Lavado de manos

• Objetos inanimados

– Usar equipos y objetos de uso clínico (fonendoscopios,

termómetros, juguetes) exclusivos para cada paciente

• Si no lavarlos con agua y jabón o detergente corriente entre pacientes.

• Superficies

– Lavar con agua y detergente corriente

• Personal de salud

– Vacunación anti influenza

– Remover temporalmente de la atención directa de pacientes

al personal que se encuentre cursando una infección viral

respiratoria aguda por ADV, VRS o influenza hasta su

mejoría.

Para qué aislar a los pacientes?

• Prevenir transmisión de microorganismos desde

fuentes contaminadas o infectadas

• Escasos estudios bien diseñados y con poder

adecuado

– Problemas con tamaño muestral

• Eficacia de medidas de control?

• 2006: Guidelines for Design and Construction of

Health Care Facilities piezas individuales[1]

• 2007: CDC and the Healthcare Infection Control

Practices Advisory Committee precauciones

estándar y específicas

American Institute of Architects, Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf

Prevención IRA viral en pacientes pediátricos

hospitalizados

• 1.Separación física:

• > 1 metro

• Habitación individual

o mismo agente.

• 2.Lavado de manos

:

• Jabón (¿líquido?)

• Toalla de un sólo

uso (papel).

• 3.Guantes.

• 4.Mascarilla y

protectores oculares.

• 5.Delantal y pechera.

• 6.- Objetos inanimados

• Exclusivos para cada

paciente

• Lavarlos

• 7.Manejo de superficies.

• 8. Personal de

salud.

• Personal enfermo

infecto-contagioso

• Vacunación contra

influenza.

• 9. Ingresos y

reingresos

• 10. Capacitación

• Técnica aséptica

• Lavado de manos

• Técnicas de aislamiento

• 11. Visitas y

acompañantes

• > 15 años, sin IRAs

• 12.Supervisión.

• Sistemática y programada

• Evaluación

Prevención IRA viral en pacientes pediátricos

hospitalizados

Otros....

• Diseño de Unidades:

• Espacio en mt 3

• Equipamiento lavable

• Limpieza con los productos adecuados

• Presencia lavamanos

• Alcohol-gel dsipensable

• Presencia de aislamientos

• Personal

• Nº profesionales y técnicos por pacientes

Precauciones estándar

• Disminuir riesgo de transmisión de mics de

fuentes conocidas o desconocidas.

• Procedimientos con riesgo de aspersión de

fluídos

– Mascarilla, antiparras, delantal, guantes

• Higiene respiratoria

– Educación a pacientes (protegerse para toser y/o estornudar)

– Higiene de manos post contaco con secreciones

respiratorias

– Uso de mascarillas en áreas comunes

– Separar pacientes, cuando sea posible

Precauciones por vía aérea

• Habitación individual con presión negativa, puerta cerrada.

• Compartir sala sólo pacientes con igual agente etiológico y resistencia.

• Uso de mascarilla al entrar a la habitación.

• LAVADO DE MANOS

• Evitar entrada de personal susceptible.

• Traslado de paciente con mascarilla.

Precauciones por gotitas

• LAVADO DE MANOS.

• Habitación individual o separación de 1 – 1.5 mts entre pacientes (toda la

unidad)

• Mascarilla: a menos de 1 metro del paciente.

• Traslado de pacientes con mascarilla quirúrgica

Precauciones por contacto

• LAVADO DE MANOS

• Uso de guantes, delantal al entrar en contacto con el paciente o secreciones.

• Uso de equipos no críticos individuales o desinfectados entre pacientes (termómetros, fonendoscopios)

• Mantener unidad del paciente completa con precauciones de contacto.

• Mantener precauciones durante traslados.

¡Considerar la unidad completa del

paciente!

Precauciones específicas

Precauciones específicas

Dr Rodolfo Villena

D Stupica., Infection (2012) 40:381–388

• Bajo riesgo de infección desde los pacientes si

precauciones de higiene se cumplen

• Principal fuente de infección en personal médico

eran sus contactos domiciliarios

D Stupica., Infection (2012) 40:381–388

Adherencia a higiene respiratoria SU Baja adherencia!!

• Consulta SU diseminación IH/comunidades

• Adherencia a higiene de manos en SU: 40%

Martel J., American Journal of Infection Control 41 (2013) 14-8

Grupo más importante en quien

trabajar son los residentes!!

Martel J., American Journal of Infection Control 41 (2013) 14-8

Virus respiratorios

Influenza

• 3 tipos A, B, C.

• Incubación: 2 días

• Excreción: 1 día previo a 7 días después.

• Persistencia en fomites: 48 hrs en superficies sin poros

y 12 hrs. en porosas.

• Transmisión vía aérea ?

• Transmisión por gotitas ?

• Agente de brotes IIH. Factores de riesgo.

J Infect Dis 1982:146:47-51; Am J Epidemiol 1979;110:1-6; Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80

Prevención de influenza en

Personal de salud, Suiza

• Obligación de vacunar y utilizar mascarilla

durante toda la temporada

• Adherencias 14 – 29%

– Pin verde a los vacunados y rojo a los no

vacunados

• Difusión de casos nosocomiales distribuidos

en el hospital por cada servicio

• Precauciones específicas y análisis de

adherencia

VRS y ambiente

• EEUU

– > 60% menores de 1 año se infectan durante su primera

temporada

– Casi 100% se ha infectado a los 2-3 años

• Rápidamente inactivado en ambiente (pH 7.5).

• Estable con humedad ambiental > 60 – 85%

• Inactivado por detergentes

• Transmisión por contacto con secreciones respiratorias

• Incubación: 2 a 8 días

• Frecuente en personal de salud: > 50% (resfrio o ETI)

• 15-20% de asintomáticos eliminan virus por 3-7 días

J Infect Dis 1980;141:98-102; J Pediatr 1981;33:779-83; Infect Inmun 1981;33:779-83; Pediatrics 1997;99;e7

Transmisión VRS (gotita y contacto)

Voluntarias Cuidadoras (abrazadoras)

Tocadoras (de ambiente)

Sentadas (1 mt)

Expuestas 7 10 14

Infectadas 5 4 0

IRA afebril 3 3 -

IRA febril 2 0 -

Asintomát. 0 1 -

Incubación 4 días 5,5 días -

J Pediatr 1981;99:100-3

Sobrevida de VRS Racionalidad de las precauciones de contacto

• Tableros hasta 6 hrs

• Guantes de goma: 1 a 2

hrs

• Delantales y pañuelos

de papel: 30-45 min

• Piel: 20 min.

• Manos: 25 min

• Higiene de manos

• Uso de delantal (lavar

con agentes antivirales)

• Reconocer material

contaminado

• Uso de máscaras es

menos claro (pocos

aerosoles)

• Guantes??

Breese Hall; J of Infect Dis vol. 141, N1; 1980

VRS IIH, Chile

• Tasa de infección nosocomial VRS: 16,7% (42/251)

• 45,8% eran desnutridos

• Edad

– < 3 meses: 19,3% (16/83)

– 4 y 6 meses: 18,5% (10/54)

– > 7 meses: 14% (16/114)

• Predominio de sexo masculino: 60%

• Promedio de contactos c/VRS: 4,69 niños vs. 2,48 casos (p < 0,001)

• Promedio de estadía previa a la infeccion nosocomial: 6,8 días; 76,2% durante la primera semana y 23,8% después de los 7 dias

Palominos MA. Et al. Rev. Chil. Pediatr. 65 (1); 11-16,1994

Medidas de control VRS IH Variables entre hospitales

• Tasa de ataque sin medidas de prevención:

45%

• Diseminación por gotitas y contacto

• Medidas de control

– Piezas individuales

– Cohortes pacientes o personal de salud

– Precauciones de contacto

– Precauciones estándar

– Tamizaje al ingreso

– Restricción de visitas

Macartney K., Pediatrics 2000;106;520

ADHERENCIA!!

Medidas de control para prevenir

VRS IH

1. Educación formal a equipos de salud (antes y durante VRS)

2. Sospecha y confirmación diagnóstica

3. Precauciones de contacto desde el ingreso (no para visitas)

hasta 2 semanas para los confirmados

4. Pieza individual o cohortes para pacientes/personal

5. Personal enfermo UPC-Inmunosuprimidos: no pueden

ver pacientes. Otros servicos: usar mascarilla

6. Restringir visitas enfermas

7. PCI activo, análisis de caso RT e informes mensuales a

las unidades

Macartney K., Pediatrics 2000;106;520

Medidas de control: reducción de 37 a 39% de

los casos!! (10 casos por temporada)

Costo-efectividad: U$ 1563 Macartney K., Pediatrics 2000;106;520

Adenovirus (> 51 serotipos)

• Estable a tº 4 - 36ºC y pH 5.0 – 9.0.

• Inactivado por cloro, formalina, RUV.

• Peak de incidencia en menores de 2 años.

• Tasa ataque : 46 – 67 % susceptibles.

• Tasa ataque IH 55%.

• Incubación 2 a 18 días.

• Excreción variable semanas – años.

Pediatr Infect Dis J 2000;19:527-31

Adenovirus

• Mayor persistencia en ambiente ?

• Infectividad por vía nasal y conjuntival.

• Transmisión exclusiva por gotitas ?

• Diagnóstico por IF poco sensible

• Alta proporción de casos graves con 30 %

secuelas, según serotipo predominante.

• No se dispone de tratamiento específico

Infect Control Epidemiol 1996;17:53-80; Rev Chil Infect 1990;7:167-71

• Habitación Individual, en lo posible:

• Aislamiento en cohorte

• Si ninguna de las dos alternativas antes

mencionadas es posible, establecer una distancia de

al menos 1,50 mts. entre el paciente infectado y otros

pacientes.

• Mantener las precauciones de aislamiento hasta el

alta.

ADV IH Hospital de Niños Roberto del Río

• Mayo de 1995 y Octubre de 1996: tasa de infección secundaria del 55%

• < 4 años con IRA baja: ingreso a salas individuales reducción significativa de la transmisión intrahospitalaria de ADV

Topelberg S., et al Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 3

ADV IH

• Brote Julio 1998 / Abril 1999

• SSConcepción: 4 hospitales

• Grant Benavente

– 153 pacientes pediátricos

– 18 fallecieron (11,76%)

• Tasa de ataque: 4,8%

• Letalidad: 14,8%

Werner M. El Vigía.1999; 2: 2-5

Análisis del brote

Factores Causales

• Hacinamiento

• Incumplimiento en lavado

de manos

• Insumos insuficientes

• Insuficiente apoyo de

laboratorio

• Infecciones cruzadas en

nivel pre-hospitalario de

la red

Medidas de Control y

Prevención

• Aislamiento y Sala de

Ingreso

• Capacitación y

supervisión

• Disponibilidad

permanente de insumos

• Laboratorio diario para

virus respiratorios

• Difusión de normas de

prevención de

infecciones Werner M., VOL 2 Nº6 ENERO - ABRIL 1999

Rinovirus Transmisión por contacto

• Rinovirus sobrevive en superficies y piel por ~ 1 hr

• Voluntarios se pueden infectar trasladando rinovirus

desde superficies hasta mucosa conjuntival y/o nasal

• Contacto mano-mano infección por rinovirus

• Principal modelo de transmisión: contacto

New kids on the block!! MERS-CoV

• Infección humana por un coronavirus nuevo

– Middle East Respiratory Syndrome

• Identificado en Arabia Saudita

– Septiembre, 2012

• Incubación: 12 días

• Factor de riesgo: inmunosupresión

Guery B., Lancet. 2013 Jun 29;381(9885):2265-72

Personal de salud está más expuesto!!

3 principales estrategias para prevenir

• Tasa ataque SARS, 2003: 50%

• Simples y costo - efectivas

– Precauciones gotitas

– Precauciones de contacto

– Vacunación en algunos casos

• Estudio etiológico

• Enviromental control is key …more tan

desinfection (Dr Pittet)

Wilder-Smith A. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 Mar;36(2):481-8

Precauciones consensuadas …

• Modelos de transmisión de un mismo

patógeno no difieren entre países … ni entre

hospitales

• Se debería asumir medidas de control

uniforme a través del mundo

Hansen S., Infection. 2010; 38

Prevención y Control

• Inmunización activa : Influenza.

• Inmunización pasiva: VRS

• Antivirales

• Aislamiento: transmisión persona-

persona por aerosoles o por manos.

• ADV y VI: gotitas (aéreo) y contacto.

• VRS y VPI: contacto.

No olvide que …

• Virus respiratorios “ubicuos”

• Hospedero humano

• Riesgo enfermar en brote comunitario

• Ojo con factores de riesgo:

– Prevención - terapia

• Existen medidas de control a implementar en

la comunidad y en los centros de atención de

salud

Medicina

G. Klimt

1901

Medic

ina

G. K

limt, 1

90

1

Medicina

G. Klimt, 1901

GRACIAS