NEUMONÍA NECROTIZANTEOSCAR DAVID MALDONADO BADRÁN

M.D

Epidemiología:

• Mortalidad entre el 30-75% (casos por CA-MRSA).• CA-MRSA como agente etiológico hasta en 59% de

los casos.• 0,51-0,64 casos por cada 100.000.• Anaerobios los más comunes luego de CA-MRSA.

Factores de riesgo:

CA-MRSA:• Presente desde la década 1950-1960.• 1980-1990: HA-MSRA:– SccMec I-III.– HA-MRSA = CA-MRSA.

• HA-MRSA: SccMec IV-VI.5

CA-MRSA:• Genotipos más comunes:– EE.UU: USA 300 (ST8), USA 400 (ST1), USA 1000 (ST59).– Europa: ST80.– Asia: ST30.– Sudamérica: ST5 (Argentina).

CA-MRSA:

• 1-5% de todas la neumonías (2% de todas la infecciones por CA-MRSA).

• Pacientes jóvenes.• Agente causal principal de neumonía necrotizante.• Cepas positivas para PVL (Panton Valentine

Leukocidin).

CA-MRSA:

CA-MRSA:• Asociación de previa exposición a Influenza

tipo A:– Mayor expresión de proteasas por el CA-MRSA.– Mayor adherencia del CA-MRSA.

• Generalmente resistente a macrólidos.

Leucocidina Panton-Valentine:

• En < 5% de cepas totales de S. Aureus.• En el 85% de las neumonías necrosantes por CA-MRSA.• Por si sola produce neumonía necrosante en modelos

animales.• Descubierta en 1894 por VanDeVelde.• Phillip Noel Panton y Francis Valentine la asocian con

infección tejidos blandos en 1932.

Leucocidina Panton Valentine:• Formadora de poros en la membrana.• Subunidades: LukS-PV y LukF-PV.• Muerte celular y necrosis.• Liberación de: FQN, IL8, LB4, otros.• Cantidad no se correlaciona con severidad.• Otros factores: Proteína A, Hemolisinas (alfa y delta),

modulinas solubles en fenol.

Model for how PVL might mediate tissue necrosis. The two components of PVL, LukS-PV and LukF-PV are secreted from S. aureus before they assemble into a pore-forming heptamer on PMN membranes. High PVL concentrations

cause PMN lysis whereas low concentrations mediate a novel pathway of PMN apoptosis by directly binding to mitochondrial membranes.28 Tissue necrosis could result from release of reactive oxygen species (ROS) from lysed PMNs. Alternately, release of granule contents from lysed PMNs could set in motion an inflammatory response,

eventually resulting in tissue necrosis. It is unlikely that PVL has a direct necrotic effect on epithelial cells.

CA-MRSA:CA-MRSA con PVL:

• Shock: 81%.• SDR: 75%.• Hemoptisis: 38%.• Mortalidad: 75%.

CA-MRSA sin PVL:• Shock: 53%.• SDR: 53%.• Hemoptisis: 3%.• Mortalidad: 47%.

Manifestaciones:

41%

31%

Diagnóstico:

• Rayos x de tórax.• TAC de tórax.• Fibrobroncoscopia.

Diagnóstico:• Masas únicas o cavitadas aisladas o en el seno de una

consolidación parenquimatosa.• Bordes definidos.• Nivel hidroaéreo.• Consolidación del parénquima adyacente.• Signo de aire creciente (separación de la porción

gangrenosa).• Paciente que no mejor con tratamiento luego de 7

días: Fibrobroncoscopia.

Diagnóstico:

Tratamiento:• Vancomicina de elección. Se han reportado

resistencias de hasta el 40%.• Alternativa Linezolid.• Tasa de curación similares.• Alternativa o asociación la Clindamicina.• Alternativas: Quinolonas, Metronidazol.

Tratamiento:

• No se recomienda el drenaje postural.• Curación con ATBs IV: 80-90%.• Tratamiento por 3-4 semanas.

Tratamiento:• Inmunoglobulina intravenosa ha demostrado

mejoría en casos de neumonía por PVL.• Mejoría en casos de shock por S. Pneumoniae.• No aparece en régimen de ninguna guía.• Dosis de 2 g/kg.

Drenaje percutáneo:

• Síntomas de gravedad luego de 2 semanas de tratamiento antibiótico.

• Desplazamiento mediastinal.• Dependencia ventilatoria.

Drenaje percutáneo:• Tubo de drenaje intracavitario (guíado por

ultrasonografía).• Evita hasta en un 84% la cirugía en casos refractarios.• Se deja por 7-8 días.• Complicaciones: Obstrucción del catéter (pig-tail,

dolor torácico, neumotórax, hemotórax).

Lobectomía/Neumonectomía:

• Fracaso de la terapia antibiótica y drenaje percutáneo.

• Fístula broncopleural.• Hemorragia luego de la colocación del drenaje.

Lo nuevo:

• Inmunización contra la alfa hemolisina (Hia).• En estudios protege a ratones contra

neumonía letal.

GRACIAS