seminario de hipertension portal
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OBJETIVOSOBJETIVOSConocer la definición y la etiología del Conocer la definición y la etiología del
síndrome de hipertensión portal.síndrome de hipertensión portal.
Comprender la fisiopatología del Comprender la fisiopatología del síndrome de hipertensión portal.síndrome de hipertensión portal.
Conocer la semiología del síndrome de Conocer la semiología del síndrome de hipertensión portal.hipertensión portal.
Conocer los métodos diagnósticos del Conocer los métodos diagnósticos del síndrome de hipertensión portal.síndrome de hipertensión portal.
DEFINICIÓNDEFINICIÓN• Conjunto de síntomas y signos que Conjunto de síntomas y signos que
aparecen como resultado de la elevación aparecen como resultado de la elevación persistente de la presión hidrostática de la persistente de la presión hidrostática de la red venosa del sistema porta > 5 mmHg.red venosa del sistema porta > 5 mmHg.
• Flujo sanguíneo hepático: 1500 ccFlujo sanguíneo hepático: 1500 cc– 30 % arteria hepática30 % arteria hepática– 70 % vena porta70 % vena porta
ETIOLOGIAETIOLOGIA
Trombosis de la vena portaTrombosis de la vena porta
La trombosis de la vena porta es La trombosis de la vena porta es una oclusión de la misma por un una oclusión de la misma por un coágulo de sangre. coágulo de sangre.
La oclusión puede ser causada por:La oclusión puede ser causada por: Una cirrosis o por un cáncer de Una cirrosis o por un cáncer de
hígado, de páncreas o de hígado, de páncreas o de estómago.estómago.
Una inflamación de los conductos Una inflamación de los conductos biliares (colangitis).biliares (colangitis).
Una inflamación del páncreas Una inflamación del páncreas (pancreatitis) o un absceso (pancreatitis) o un absceso hepático. hepático.
En los recién nacidos, la trombosis En los recién nacidos, la trombosis de la vena porta puede ser el de la vena porta puede ser el resultado de una infección del resultado de una infección del ombligo.ombligo.
La trombosis de la vena porta La trombosis de la vena porta aparece a veces en las mujeres aparece a veces en las mujeres embarazadas, especialmente en embarazadas, especialmente en aquellas con eclampsiaaquellas con eclampsia
INTRAHEPATICA INTRAHEPATICA PRESINUSOIDALPRESINUSOIDAL
ESQUISTOSOMOSISESQUISTOSOMOSIS
La afectación hepática se debe a La afectación hepática se debe a la formación de granulomas la formación de granulomas (reacción granulomatosa (reacción granulomatosa inflamatoria) y a la fibrosis inflamatoria) y a la fibrosis subsiguiente por el depósito de subsiguiente por el depósito de tejido colágeno y fibroso de tejido colágeno y fibroso de localización peri portal, esto va a localización peri portal, esto va a producir un aumento en la producir un aumento en la presión portal, con obstrucción presión portal, con obstrucción del flujo sanguíneo, varices del flujo sanguíneo, varices esofágicas, sangrado, esofágicas, sangrado, esplenomegalia e esplenomegalia e hiperesplenismohiperesplenismo
FIBROSIS HEPATICA CONGENITAFIBROSIS HEPATICA CONGENITA Se trata de una afección hereditaria, de Se trata de una afección hereditaria, de
naturaleza autosómica recesiva.naturaleza autosómica recesiva. La fibrosis hepática congénita es una La fibrosis hepática congénita es una
manifestación de la malformación de los manifestación de la malformación de los pequeños conductos biliares, debido a una pequeños conductos biliares, debido a una malformación de la placa ductal.malformación de la placa ductal.
Se caracteriza por tener grados variables de Se caracteriza por tener grados variables de fibrosis periportal y proliferación irregular de fibrosis periportal y proliferación irregular de ductos biliares.ductos biliares.
Los espacios porta aparecen agrandados Los espacios porta aparecen agrandados con bandas fibrosas, proliferación y con bandas fibrosas, proliferación y dilatación de los conductos biliares y dilatación de los conductos biliares y hipoplasia de las vénulas portales, lo que hipoplasia de las vénulas portales, lo que condiciona el desarrollo de hipertensión condiciona el desarrollo de hipertensión portalportal
INTRAHEPATICA INTRAHEPATICA SINUSOIDALSINUSOIDAL
Cirrosis HepaticaCirrosis Hepatica La cirrosis hepática es La cirrosis hepática es
una condición ocasionada una condición ocasionada por ciertas enfermedades por ciertas enfermedades crónicas del hígado que crónicas del hígado que provocan la formación de provocan la formación de tejido cicatrizal y daño tejido cicatrizal y daño permanente al hígado. permanente al hígado.
El tejido cicatrizal que se El tejido cicatrizal que se forma en la cirrosis forma en la cirrosis hepática daña la hepática daña la estructura del hígado, estructura del hígado, bloqueando el flujo de bloqueando el flujo de sangre a través del sangre a través del órgano. órgano.
INTRAHEPATICA INTRAHEPATICA POSTSINUSOIDALPOSTSINUSOIDAL
Enfermedad VenoclusivaEnfermedad Venoclusiva
La enfermedad venoclusiva La enfermedad venoclusiva consiste en la oclusión de las consiste en la oclusión de las venas pequeñas del hígado. venas pequeñas del hígado.
La oclusión puede ser causada La oclusión puede ser causada por fármacos u otras sustancias por fármacos u otras sustancias tóxicas para el hígado, la tóxicas para el hígado, la radioterapia y anticuerpos radioterapia y anticuerpos producidos durante una reacción producidos durante una reacción de rechazo a un trasplante de de rechazo a un trasplante de hígadohígado
La oclusión causa un retroceso de La oclusión causa un retroceso de la sangre al interior del hígado, la sangre al interior del hígado, reduciendo el suministro de reduciendo el suministro de sangre, lo que daña las células sangre, lo que daña las células hepáticas. hepáticas.
Síndrome de Budd-ChiariSíndrome de Budd-Chiari
Es un trastorno raro, Es un trastorno raro, generalmente causado por generalmente causado por coágulos de sangre que coágulos de sangre que obstruyen, parcial o obstruyen, parcial o completamente, las grandes completamente, las grandes venas que drenan el hígado. venas que drenan el hígado.
La causa no se conoce aun. La causa no se conoce aun. En algunos casos existe En algunos casos existe
algún proceso que aumenta la algún proceso que aumenta la probabilidad de aparición de probabilidad de aparición de coágulos de sangre, como por coágulos de sangre, como por ejemplo el embarazo o la ejemplo el embarazo o la drepanocitosis. drepanocitosis.
En otros casos poco En otros casos poco frecuentes, las venas no frecuentes, las venas no están en realidad obstruidas, están en realidad obstruidas, sino que faltan debido a un sino que faltan debido a un defecto congénito. defecto congénito.
Alteraciones vasculares Alteraciones vasculares hepáticas debidas a otras hepáticas debidas a otras
enfermedadesenfermedades Una insuficiencia cardíaca grave puede causar Una insuficiencia cardíaca grave puede causar
un aumento de presión en las venas que salen un aumento de presión en las venas que salen del hígado. La presión acrecentada puede del hígado. La presión acrecentada puede afectar al hígado. El tratamiento de la afectar al hígado. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca, con frecuencia permite insuficiencia cardíaca, con frecuencia permite normalizar la función hepática. normalizar la función hepática.
En la drepanocitosis, glóbulos rojos con una En la drepanocitosis, glóbulos rojos con una forma anormal obstruyen los vasos sanguíneos forma anormal obstruyen los vasos sanguíneos dentro del hígado, lo que produce una lesión dentro del hígado, lo que produce una lesión hepática.hepática.
Hígado: volumen Hígado: volumen minuto de 1200 – minuto de 1200 – 1500 ml.1500 ml.
Presión portal Presión portal normal: 10 – 15 cm normal: 10 – 15 cm HH22OO
Hipertensión portal: Hipertensión portal: > 20 cm H> 20 cm H22OO
Hipertensión Portal
2 factores:
Flujo volumen / minuto
Resistencia.
El primer elemento: aumento de la resistencia El primer elemento: aumento de la resistencia vascular intrahepática debido a la distorsión de vascular intrahepática debido a la distorsión de la arquitectura vascular, secundaria al proceso la arquitectura vascular, secundaria al proceso inflamatorio.inflamatorio.
A. Hígado Normal. B. Hígado en un alcohólico.
Colagenización del espacio de Disse
Reduce el pasaje efectivo de sangre Reduce el pasaje efectivo de sangre Colaterales Colaterales
Rutas Rutas colaterales de colaterales de fuga.fuga.
Encefalopatía tóxica
Encefalopatía tóxica
coma hepático.coma hepático.
Elevación de la presión portalCirculación colateral
Flujo sanguíneo portal
Vasodilatación esplácnica
NO
Prostaciclina
Glucagón
factor natriurético auricular
Hipervolemia.Hipervolemia.
AscitisAscitis
Esplenomegalia crónica Esplenomegalia crónica hiperesplenismo. hiperesplenismo.
Anormal relación entre el flujo y la Anormal relación entre el flujo y la
resistencia vascular del territorio portalresistencia vascular del territorio portal
HIPERTENSIÓN PORTALHIPERTENSIÓN PORTAL
Aumento de la resistencia vascular Aumento de la resistencia vascular
portal intrahepáticaportal intrahepática
Se genera:
Se mantiene:
SEMIOLOGÍA SEMIOLOGÍA
ANAMNESIS ANAMNESIS
La cirrosis por ser su causa más frecuente se recogerán La cirrosis por ser su causa más frecuente se recogerán los datos relacionados con esta patología:los datos relacionados con esta patología:
Consumo de alcohol Consumo de alcohol Ingesta de fármacos hepatotóxicos Ingesta de fármacos hepatotóxicos Antecedentes epidemiológicosAntecedentes epidemiológicos
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
En la exploración física deberá observarse estigmas de En la exploración física deberá observarse estigmas de hepatopatía.hepatopatía.
Presentar disminución de la presión arterial.Presentar disminución de la presión arterial.
Características de la circulación hiperdinámica.Características de la circulación hiperdinámica.
La exploración abdominal es básica. La exploración abdominal es básica.
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
Inspección:Inspección: El abdomen total distendido con el ombligo procidente, El abdomen total distendido con el ombligo procidente,
lo que indica ascitis. lo que indica ascitis.
se solicita al paciente que realice una inspiración se solicita al paciente que realice una inspiración profunda.profunda.
Se observa en la región periumbilical y epigástrica un Se observa en la región periumbilical y epigástrica un conjunto de venas dilatadas radiadas desde el ombligo. conjunto de venas dilatadas radiadas desde el ombligo.
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
Auscultación:Auscultación: Se ausculta un murmullo venosoSe ausculta un murmullo venoso a nivel umbilical a nivel umbilical
Percusión:Percusión: presencia de líquido (ascitis), viceromegalias dará presencia de líquido (ascitis), viceromegalias dará
matidez.matidez. El diagnóstico de ascitis se completa con las maniobras El diagnóstico de ascitis se completa con las maniobras
de matidez desplazable y la de la onda ascítica. de matidez desplazable y la de la onda ascítica.
Palpación: Palpación: El bazo se palpa aumentado de tamaño en casi todos los El bazo se palpa aumentado de tamaño en casi todos los
casos en que hay hipertensión portal.casos en que hay hipertensión portal.
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CIRCULACIÓN VENOSA CIRCULACIÓN VENOSA COLATERAL COLATERAL
Circulación venosa Circulación venosa profundaprofunda::
La vena umbilical forma La vena umbilical forma una red venosa colateral.una red venosa colateral.
La coronaria estomáquica, La coronaria estomáquica, forma las várices forma las várices
esofágicasesofágicas..
CIRCULACIÓN VENOSA CIRCULACIÓN VENOSA COLATERALCOLATERAL
Circulación venosa Circulación venosa subcutáneasubcutánea::
En la mayoría la En la mayoría la circulación colateral es circulación colateral es portocava superior.portocava superior.
Anastomosis por Anastomosis por venas umbilicales y venas umbilicales y paraumbilicales.paraumbilicales.
ASCITISASCITIS Acumulación de líquido en la Acumulación de líquido en la
cavidad abdominal que tiene las cavidad abdominal que tiene las características de un trasudado.características de un trasudado.
Aumento en la secreción de la Aumento en la secreción de la linfa en el sinusoide hepático.linfa en el sinusoide hepático.
Las arteriolas esplácnicas Las arteriolas esplácnicas responden en forma inadecuada responden en forma inadecuada a sustancias vasopresoras.a sustancias vasopresoras.
Alteraciones renales.Alteraciones renales.
ESPLENOMEGALIAESPLENOMEGALIA
Siempre acompaña a la Siempre acompaña a la hipertensión portal.hipertensión portal.
El agrandamiento del El agrandamiento del
bazo produce bazo produce hiperesplenismo que se hiperesplenismo que se traduce como una traduce como una pancitopenia en la sangre pancitopenia en la sangre periférica.periférica.
MÉTODOS AUXILIARES MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO EN DE DIAGNOSTICO EN
HIPERTENSION PORTALHIPERTENSION PORTAL
Hipertensión portal Hipertensión portal presinusoidalpresinusoidal
hipertensión presinusoidal hipertensión presinusoidal extrahepáticaextrahepática
(Endoscopia: v. esofágico y/o gástrico
várices esofágicas dístales y del fundus gástrico Tanto el tamaño de las várices
como ciertos signos endoscópicos predicen el riesgo de sangrado
hipertensión presinusoidal extrahepáticahipertensión presinusoidal extrahepática
US y/o TAC
masa a nivel del páncreas o en la porta hepatis,
valorar la permeabilidad o no del sistema venoso porta posible circulación colateral portosistémica.
La arteriografía del tronco celíaco o arterial esplénica ,
con visualización del retorno venoso
puede ser diagnóstico,
demostrado la trombosis esplénica y/o portal con circulación colateral hepatópeta.
es decir, en dirección es decir, en dirección hacia el hígado a través hacia el hígado a través de los vasos cortos y de de los vasos cortos y de
la coronaria la coronaria estomáquica hacia la estomáquica hacia la porta intrahepática.porta intrahepática.
2.- 2.- Hipertensión Presinusoidal Hipertensión Presinusoidal IntrahepáticaIntrahepática
US o TAC
demostrarse los quistes en dicho órgano.
obstrucción a nivel del sistema portal intrahepático, consecuente al depósito de huevos parasitarios en las radículas en las esquistosomiasis, o a la fibrosis periportal en la fibrosis hepática congénita
hipertensión intrahepática por hipertensión intrahepática por cirrosiscirrosis
El diagnóstico de cirrosis se basa El diagnóstico de cirrosis se basa fundamentalmente en la clínica, fundamentalmente en la clínica, en las pruebas bioquímicas y en la en las pruebas bioquímicas y en la biopsia hepática.biopsia hepática.
las pruebas más sensibles a enfermedad hepatocelular difusa
es el estudio isotópico con Tc 99
captación del bazo y de la médula ósea
hepatomegalia yesplenomegalia
El estudio angiográfico es necesario Cuando: se considera la posibilidad de cirugía en estos enfermos, ya sea anastomosis portocava, mesentéricocava o esplenorrenal.evaluación postoperatoria de los shunts portosistémicos efectuados.
arteriografía
demuestra la presencia de un aumentoen el flujo arterial hepático,con aumento de calibre de la arteria hepática Y de sus ramas, que son, en casos avanzados de cirrosis,
tortuosas, adoptando un aspecto en “tirabuzón”.
El ultrasonido puede ser útil :
surgimiento de las anastomosis portocava, particularmente si se emplea la ecografía de tiempo real, con lo que sepuede valorarla permeabilidad del shunt, haciendo que el paciente efectúe maniobras de valsalva y observando las alteraciones resultantes en el tamaño de las venas.
hipertensión portal por obstrucción hipertensión portal por obstrucción venosa hepática (síndrome de Budd-venosa hepática (síndrome de Budd-
ChiariChiari
estudios simples o ultrasonidos.
ascitis
contenido ecogénico en
las venas suprahepáticas
Aunque el procedimiento de elección es la angiografía
venografía de la cava inferior o de las venas hepáticas
la presencia de defectos en el interior de los vasos, comprensión, trombosis, etc.
TAC
demuestran un patrón heterogéneo y retrazado de captación de contraste
por el hígado,
realce prolongado de las estructuras venosas en la
periferia hepática
EXÁMENES DE LABORATORIOEXÁMENES DE LABORATORIO
Las pruebas habituales de la funcionalidad Las pruebas habituales de la funcionalidad hepática: seroalbúmina, bilirrubina sérica, hepática: seroalbúmina, bilirrubina sérica, tiempo de protrombina y las que sugieren la tiempo de protrombina y las que sugieren la necrosis hepática activa (aspartato-necrosis hepática activa (aspartato-aminotransferasa [AST], alanino-aminotransferasa [AST], alanino-aminotransferasa [ALT] y lactato-dehidrogenasa aminotransferasa [ALT] y lactato-dehidrogenasa [LDH]).[LDH]).
En la obstrucción presinusoidal esas pruebas En la obstrucción presinusoidal esas pruebas tienden a expresar resultados normalestienden a expresar resultados normales
mientras que en el síndrome de Budd-mientras que en el síndrome de Budd-Chiari suele haber una concentración Chiari suele haber una concentración elevada de fosfatasa alcalina, cierta elevada de fosfatasa alcalina, cierta elevación de la bilirrubina y ligeras elevación de la bilirrubina y ligeras anormalidades de las otras pruebas anormalidades de las otras pruebas funcionales hepáticas, asociadas con una funcionales hepáticas, asociadas con una ascitis masiva y hepatomegalia. ascitis masiva y hepatomegalia.
La encefalopatía debe sospecharse en La encefalopatía debe sospecharse en presencia de confusión y temblores. Este presencia de confusión y temblores. Este diagnóstico, que luego puede ser diagnóstico, que luego puede ser confirmado con la determinación de confirmado con la determinación de amonio en sangre y electroencefalogramaamonio en sangre y electroencefalograma
Al hiperesplenismo se lo puede identificar Al hiperesplenismo se lo puede identificar por el recuento de plaquetas y otros por el recuento de plaquetas y otros estudios hematológicos estudios hematológicos
CONCLUSIONESCONCLUSIONES Conjunto de síntomas y signos que aparecen como resultado de la Conjunto de síntomas y signos que aparecen como resultado de la
elevación persistente de la presión hidrostática de la red venosa del elevación persistente de la presión hidrostática de la red venosa del sistema porta > 5 mmHg.sistema porta > 5 mmHg.
La hipertensión portal expresada como un incremento de la presión La hipertensión portal expresada como un incremento de la presión en el árbol portal es causada por dos factores: la resistencia a su en el árbol portal es causada por dos factores: la resistencia a su paso por el hígado, y el Incremento en el flujo volumen/minuto que paso por el hígado, y el Incremento en el flujo volumen/minuto que sobrepasa la capacidad normal del hígado.sobrepasa la capacidad normal del hígado.
En la anamnesis, se recogerán datos tales como la ingesta de En la anamnesis, se recogerán datos tales como la ingesta de alcohol, Ingesta de fármacos hepatotóxicos, antecedentes alcohol, Ingesta de fármacos hepatotóxicos, antecedentes epidemiológicos, antecedentes familiaresepidemiológicos, antecedentes familiares
Las pruebas habituales de la funcionalidad hepática: seroalbúmina, Las pruebas habituales de la funcionalidad hepática: seroalbúmina, bilirrubina sérica, tiempo de protrombina y las que sugieren la bilirrubina sérica, tiempo de protrombina y las que sugieren la necrosis hepática activa (aspartato-aminotransferasa [AST], necrosis hepática activa (aspartato-aminotransferasa [AST], alanino-aminotransferasa [ALT] y lactato-dehidrogenasa [LDH]).alanino-aminotransferasa [ALT] y lactato-dehidrogenasa [LDH]).
