hipertension portal

jorg e daes d.[225]

r o l a N d o j o s é o r t e g a q u i r o z

Hipertensión portal

[227]Hipertensión portal

l a h i p e r t e n s i ó n portal, también conocida como el síndrome portal hipertensivo, es una entidad clínica que se caracteriza por el aumento patológico de la presión de la vena porta. Las causas están relacionadas con un bloqueo en el flujo portal y, dependiendo del nivel donde se genere la obstrucción, puede clasificarse como prehepática, intrahepática y poshepática. La hipertensión portal intrahepática está relacionada, principalmente, con la cirrosis y contribuye a la aparición de una serie de complicaciones que definen su pronóstico. Entre ellas, se puede mencionar el sangrado varicoso, la ascitis, la encefalopatía, la peritonitis bacteriana espontánea, el síndrome hepatopulmonar y la hipertensión portopulmonar.1-3

En los últimos años se han producido grandes avances en el estudio de la fisiopatogenia de la hipertensión portal, empleando modelos experimentales que han permitido aclarar las bases moleculares de este síndrome. Contrario a lo que se podría pensar, el conocimiento de esta patología ha evolucionado desde la clínica del paciente hacia la investigación básica.4-6

En este capítulo se revisan las bases anatómicas, la definición y clasificación, la fisiopatogenia, el enfoque diagnóstico, las principales complicaciones, su tratamiento actual y las perspectivas a futuro, haciendo énfasis en la cirrosis hepática como principal etiología.

Bases anatómicasLa vena porta está formada por la confluencia de

la vena esplénica, la vena mesentérica superior y la vena mesentérica inferior. Alguna contribución al flujo viene dada por la vena gástrica izquierda, la vena gastroepiploica y las venas pancreáticas. Dentro del hígado, la vena porta se divide en una rama derecha y una izquierda, cuyo contenido se va a mezclar en los sinusoides con la sangre proveniente de la arteria hepática. Posteriormente, la sangre es recolectada por las venas suprahepáticas, que drenan en forma separada en la vena cava inferior. El 60% a 70% del flujo sanguíneo del hígado, aproximadamente 1.500 ml por minuto, deriva de la vena porta y, el restante, de la arteria hepática que aporta hasta 60% del oxígeno consumido por este órgano.

La circulación intrahepática es única por su baja resistencia al flujo, lo que explica por qué los vasos

tienen una enorme capacitancia. De esta manera, los grandes aumentos en el flujo sanguíneo no se traducen en aumentos significativos de la presión sinusoidal. Esto tiene gran importancia fisiológica, ya que el endotelio sinusoidal, a diferencia de otros capilares, tiene una enorme permeabilidad al paso de proteínas, macromoléculas y nutrientes, que se vería afectada si aumentara en forma significativa la presión sinusoidal. En animales y en humanos se ha demostrado que hay una importante interrelación entre el flujo a través de la vena porta y el flujo de la arteria hepática. La disminución del flujo portal o de la presión sinusoidal ocasiona un aumento reflejo en el flujo arterial y, por el contrario, un aumento en la presión o en el flujo sinusoidal se relaciona con una disminución en el flujo de la arteria hepática. Estos cambios reflejos se mantienen en el hígado que se ha trasplantado, lo cual indica que se trata un fenómeno intrínseco.7,8

La microcirculación hepática está conformada por todos los vasos sanguíneos y linfáticos que están involucrados en el aporte y la remoción de líquidos hacia y desde el parénquima. Éstos comprenden las arteriolas hepáticas, las vénulas porta, los sinusoides, las vénulas centrales y los vasos linfáticos. La mayoría del aporte de sangre entra a los sinusoides por la vénula porta y el flujo a través de ellos es uniforme en condiciones fisiológicas.

Las células del músculo liso de las vénulas porta terminales y de las vénulas hepáticas representan el principal sitio de resistencia vascular antes y después de los sinusoides.

Existe una enorme heterogeneidad en la estructura de los sinusoides, con diferencias en sus diámetros, la ultraestructura de las fenestraciones y el aporte que reciben de sangre venosa y arterial. Además, representan el principal sitio de regulación del flujo sanguíneo dentro del hígado, al permitir una caída importante de la presión dentro de ellos.9,10

Definición y clasificaciónLa hipertensión portal se define como el aumento de la

presión en el sistema venoso portal, mayor de 5 a 10 mm Hg.11,12 Debido a que la medición directa de la presión tiene riesgos, una definición internacionalmente aceptada es la determinación del gradiente de presión venosa hepática (gpvh), el cual representa la diferencia entre la

[228]rol ando josé ort ega q uiroz

presión en cuña y la presión libre medida con un catéter ubicado en una rama periférica de la vena hepática.

El valor normal del gpvh oscila entre 1 y 5 mm Hg, y los valores superiores identifican la hipertensión portal.13,14 Sin embargo, la mayoría de las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal (sangrado de várices, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea) aparecen con una presión mayor de 10 a 12 mm Hg, lo que se conoce como hipertensión portal clínicamente significativa.15-17

El análisis del gpvh permite la clasificación de las diferentes etiologías de la hipertensión portal, teniendo en cuenta las variaciones detectadas en el procedimiento. En pacientes con hipertensión portal prehepática, la presión en cuña y la presión libre no sufren variaciones y el gradiente es normal. En la hipertensión portal posthepática, se produce un aumento en la presión en cuña y un aumento en la presión libre, y el gpvh permanece sin modificaciones. Por el contrario, en la hipertensión portal intrahepática (cirrosis) se produce un aumento en la presión en cuña, manteniéndose la presión libre normal, lo que se traduce en un aumento del gpvh.14,18,19 Las principales etiologías de la hipertensión portal y sus clasificaciones se muestran en la tabla 1.

FisiopatogeniaEn forma similar a otros sistemas hidráulicos, la

presión portal está determinada por la interrelación entre el flujo sanguíneo y la resistencia. De acuerdo con la ley de Ohm, el gradiente de presión entre dos puntos de un vaso sanguíneo se encuentra definido por la ecuación: (P1- P2)=Q x R, donde Q es el flujo sanguíneo y R la resistencia en el sistema venoso portal.

La resistencia que se opone al flujo está influenciada por los componentes de la ley de Poiseaulle: R=8 n L/r4, donde n es el coeficiente de viscosidad de la sangre, L la longitud del vaso y r el radio elevado a la cuarta potencia. El principal determinante de la resistencia es el radio, dado que la longitud del vaso y el coeficiente de viscosidad suelen mantenerse constantes.7,8

De esta manera, la hipertensión portal está condicionada por dos fenómenos asociados, un aumento en la resistencia y un incremento del flujo que se discuten a continuación.

Aumento de la resistencia. Aunque el hígado es el principal sitio de resistencia al flujo portal, es un órgano ampliamente reconocido por manejar unas bajas resistencias vasculares. El aumento de la resistencia al flujo representa el principal mecanismo necesario para el inicio de la hipertensión portal. En la cirrosis, el sitio de la resistencia es intrahepático, pero puede variar según la etiología: puede comenzar a nivel presinusoidal (esquistosomiasis, cirrosis biliar primaria), sinusoidal (hemocromatosis, enfermedad de Wilson) o postsinusoidal (enfermedad venooclusiva, síndrome de Budd-Chiari). Lo más frecuente es un compromiso mixto (hepatitis viral, alcohol), en el que se afecta más de una zona.20,21

tabla i. causas y clasificación de la hipertensión portal.causa gpvhPrehepática Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Fístula arteriovenosa esplácnica

NormalNormalNormal

IntrahepáticaPresinusoidalEsquistosoma – cirrosis biliar primariaHipertensión portal idiopáticaHiperplasia nodular regenerativaEnfermedad poliquísticaEnfermedad mieloproliferativaMetástasis hepáticasEnfermedad granulomatosa Sinusoidal-postsinusoidalCirrosis hepáticaCirrosis biliar primariaPeliosis hepáticaEnfermedad venooclusivaHepatitis alcohólicaHepatitis aguda - FHASíndrome de Budd-Chiari

NormalNormalNormalNormal-aumentadoNormal-aumentadoNormal-aumentadoNormal-aumentado

AumentadoAumentadoAumentadoAumentadoAumentadoAumentadoNormal-aumentado

PosthepáticaSíndrome de Budd-ChiariFalla cardiaca derechaPericarditis constrictivaInsuficiencia tricuspídea

NormalNormalNormalNormal


Se han estudiado dos componentes que aumentan la resistencia al flujo hepático, uno anatómico y otro funcional.

1. Componente anatómico: estos cambios representan 70% del aumento de la resistencia al flujo y son posiblemente inmodificables con las medidas terapéuticas que tenemos en la actualidad. En la cirrosis existe una notoria distorsión de la arquitectura del hígado relacionada con la fibrosis (cicatrices), los nódulos de regeneración y las microtrombosis en las pequeñas vénulas portales y hepáticas. El fenómeno conocido como la “capilarización del sinusoide” consiste en un depósito progresivo de colágeno en el espacio de Disse, ubicado entre el sinusoide y los hepatocitos. Esta alteración se traduce en una disminución de la permeabilidad del sinusoide y su progresiva compresión, lo que ocasiona el aumento de las resistencias.22,23

2. Componente funcional: es un hecho bien reconocido desde hace veinte años que es posible modificar el aumento de las resistencias al flujo con intervenciones farmacológicas. Bathal y Groszmann fueron los primeros en demostrar que la infusión de nitroprusiato y papaverina reducía la resistencia al flujo de 15% a 28%. En condiciones normales, los sinusoides tienen la capacidad de contraerse y relajarse como respuesta a diferentes agentes vasoactivos. A pesar de que las células endoteliales poseen proteínas contráctiles, no explican completamente los cambios de la resistencia, lo que indica que otros tipos celulares podrían estar involucrados en este proceso.23-25

Las células estrelladas representan 5% a 8% del total de células hepáticas humanas y se encuentran distribuidas como pericitos alrededor de los sinusoides, con predominio en los espacios porta y en los tabiques fibrosos en la cirrosis. Durante el daño hepático de cualquier causa, las células estrelladas sufren una activación y un cambio de fenotipo que las transforman en miofibroblastos con capacidad contráctil, profibrogénica, inmunomoduladora y migratoria.26

En la cirrosis existe dentro del hígado una pérdida del equilibrio entre los factores vasoconstrictores y los vasodilatadores, con predominio de los primeros. Se ha encontrado un aumento de diferentes vasoconstrictores, como las endotelinas, la norepinefrina, la angiotensina ii y los leucotrienos. La endotelina 1 (et-1) es el

más potente y sus niveles se encuentran elevados en el tejido hepático, en las muestras de sangre portal y en la sangre periférica de los pacientes con cirrosis. De igual manera, los receptores de esta sustancia (et-A y et-b) se encuentran aumentados en el tejido hepático y, específicamente, en las células estrelladas, facilitando su contracción y la compresión de los sinusoides. Recientemente se han identificado receptores de angiotensina ii y toda la maquinaria para producir esta sustancia en las células estrelladas, implicándola en el aumento de las resistencias al flujo portal y en la fibrogénesis.4,23,26

Contrastando con el exceso de vasoconstrictores, la producción intrahepática de vasodilatadores se encuentra disminuida. El óxido nítrico (oN) es un gas considerado como el más potente de los vasodilatadores en los seres vivos. Tres isoenzimas que pertenecen a la familia de la oN sintetasa, endotelial (oNse), neuronal (oNsn) e inducible (oNsi), participan en su formación a partir de la L-arginina. La expresión de la oNse, la enzima más estudiada, se ha encontrado normal, pero un hallazgo constante es la disminución de su actividad. Este fenómeno se ha relacionado con la interacción de la oNse con la caveolina-1, una proteína inhibitoria que la inactiva y cuyos niveles se encuentran aumentados en la cirrosis. Además, se ha identificado un déficit en su fosforilación dependiente de la vía Akt. También se ha encontrado un aumento en la degradación del oN, como resultado de la deficiencia de superóxido dismutasa, lo que facilita la formación de peroxinitritos. No sólo se encuentra reducida la producción de oN por parte de las células endoteliales, sino que se ha demostrado la resistencia a su acción relajante sobre las células estrelladas. Es probable que el aporte intrahepático de esta sustancia ayude a corregir la respuesta exagerada a los vasoconstrictores.27-29

Además del oN, el monóxido de carbono (co) ha generado bastante interés ya que es un gas que activa la guanilciclasa y facilita la vasodilatación, aunque es 50 veces más débil en su efecto. Su origen proviene del hem por acción de la enzima hem oxigenasa (ho-1 y ho-2) que produce biliverdina y co.30 En la tabla 2 se presenta un resumen de los mediadores de la vasoconstricción y la vasodilatación, y su efecto sobre las células estrelladas.


Aumento del flujo sanguíneo. El segundo factor que contribuye a la hipertensión portal es el aumento en el flujo de sangre hacia el sistema portal. Este fenómeno se relaciona con una acentuada vasodilatación esplácnica y periférica presente en los modelos experimentales y en los humanos con cirrosis. Los estudios iniciales se enfocaron en las sustancias vasodilatadoras circulantes entre las que sobresalen: el glucagón, el péptido intestinal vasoactivo, la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el péptido natriurético auricular, las sales biliares y el factor activador de plaquetas. La hiperemia esplácnica puede producirse en respuesta a la infusión de glucagón y es bloqueada por la somatostatina y sus análogos. La hiperglucagonemia explica 40% de la vasodilatación esplácnica y justifica el uso de la somatostatina en el manejo del sangrado por várices.31

El ON y la prostaciclina también han sido involucrados en el síndrome circulatorio hiperdinámico de la cirrosis, que se caracteriza por un aumento del gasto y de la frecuencia cardiaca, y una disminución de la presión arterial y de las resistencias vasculares sistémicas. Esta condición genera la redistribución del volumen

sanguíneo (con aumento en la cirrosis) que se acompaña de una disminución del volumen circulante efectivo y la activación de sistemas vasoactivos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y la arginina vasopresina.32

Los estudios experimentales concluyen que la actividad de la oNse y la oNsi se encuentra aumentada, lo que ocasiona una menor respuesta al efecto de los vasoconstrictores. Los mecanismos involucrados en la activación de la oNse pueden estar relacionados con el shear stress de la circulación esplácnica, el cual induce la producción del factor de crecimiento del endotelio vascular (vascular endothelium growth factor, vegf). Por otro lado, la translocación bacteriana aumenta la actividad de la oNsi por intermedio del tNf-alfa y se asocia con un incremento en la generación de tetrahidrobiopterina y la fosforilación dependiente de Akt28,29 (figura 1).

La normalización en la síntesis de oN se asocia con un efecto benéfico sobre la hemodinámica sistémica, con supresión de los sistemas vasoconstrictores y una mejoría de las alteraciones de la función renal. En los humanos, la respuesta vasoconstrictora a los inhibidores de la síntesis de oN, como el l-Name, es mayor en pacientes cirróticos con ascitis que en aquéllos sin ascitis y los niveles de oN y las concentraciones plasmáticas de sus metabolitos nitritos y nitratos, se encuentran elevados. Más aún, las concentraciones de oN en el aire exhalado de los pacientes con cirrosis, con ascitis y sin ella, se encuentran elevadas en relación con los controles no cirróticos, lo que sustenta su importancia en la vasodilatación y en la circulación hiperdinámica.33

El aumento de los niveles de oN en la circulación esplácnica y su déficit en la microcirculación hepática, se conoce como “la paradoja del oN” y representa una importante limitante en los estudios que inhiben o aportan esta sustancia.29 Un estudio reciente ha demostrado un aumento en la producción de co y carboxihemoglobina en pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea, lo que podría contribuir al deterioro hemodinámico en esta condición. Los niveles de co disminuyen una vez corregida la infección y las alteraciones asociadas.34 Otras sustancias, como la anandamida (un endocanabinoide que actúa sobre los receptores cb1 de la célula endotelial aumentando la

tabla 2. mediadores del aumento de la resistencia intrahepática y su efecto sobre las células estrelladas.mediador magNitud del efectoContracciónEndotelina-1Angiotensina IITrombinaVasopresinaPGF2alfaTxA2Sustancia PSerotoninaFactor activador plaquetarioAdenosina

++++++++++++++

RelajaciónÓxido nítrico (ON)Monóxido de carbono (CO)PGE2Adrenomedulina

+++++++


producción de oN) y la adrenomedulina (un péptido vasodilatador de 52 aa), tienen niveles circulantes elevados en pacientes cirróticos, lo que puede contribuir a la vasodilatación esplácnica.23,24

En la tabla 3 se presenta un resumen de los mediadores de la vasodilatación implicados en la circulación hiperdinámica.

Enfoque diagnósticoExisten diversas formas de evaluación que van desde

el examen físico hasta técnicas invasivas para medir la presión portal.

Examen físico: tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico en etapas tempranas y alta especificidad en la cirrosis descompensada. Los signos clínicos incluyen esplenomegalia (considerada el signo más importante de hipertensión portal), circulación colateral abdominal, telangiectasias, ascitis, edemas en las piernas

y encefalopatía. Algunos hallazgos están relacionados con la presencia de cirrosis, como la hepatomegalia izquierda, la ginecomastia, la atrofia testicular, la hipertrofia de las glándulas parótidas, la ictericia, el eritema palmar y la leuconiquia.1,7

Laboratorio: la detección de leucopenia y la trombocitopenia están asociadas con hiperesplenismo. El recuento de plaquetas se ha correlacionado con la presencia y el tamaño de las várices esofágicas y, recientemente, se ha encontrado que un cociente entre el recuento de plaquetas y el volumen plaquetario mayor de 909 tiene valor diagnóstico negativo de 100% para la presencia de varices esofágicas.35

Ecografía Doppler dúplex: representa un estudio no invasivo, ampliamente disponible y de relativo bajo costo para evaluar los órganos y la circulación esplácnica. Permite el diagnóstico de trombosis venosa portal con alta sensibilidad y especificidad. Los hallazgos más

Figura 1. Vasodilatación esplácnica en cirrosis. ET-1: Endotelina 1; ON: óxido nítrico; CO: monóxido de carbono; HO: Hem oxigenasa; ONSi: ON sintetasa inducible; ONSe: ON sintetasa endotelial.


importantes son: dilatación de la porta mayor de 13 mm, ausencia de variación del diámetro de la esplénica y la mesentérica superior con la respiración, circulación colateral porto-sistémica, flujo hepatofugal, disminución de la velocidad de flujo de la porta (máxima, <20 cm/s y media<12 cm/s) y el aumento en la impedancia de la arteria hepática, la arteria mesentérica y la arteria esplénica.7,36

Angiotomografía helicoidal y angiorresonancia: estos estudios radiológicos permiten una adecuada visualización del sistema venoso porta y sus colaterales, reemplazando procedimientos más invasivos como el esplenoportograma y la angiografía mesentérica. Es posible efectuar la medición por resonancia del flujo de la ácigos, el cual se correlaciona con la presencia y ruptura de várices en el esófago.7

Endoscopia: representa un estudio inicial obligatorio en pacientes con cirrosis, ya que identifica la presencia, el tamaño y las marcas rojas en las várices esofágicas y gástricas. Además, permite el diagnóstico de la gastropatía hipertensiva y la ectasia vascular antral gástrica, complicaciones reconocidas de la hipertensión portal.37,38

También es posible por endoscopia realizar la medición de la presión de las várices esofágicas empleando sondas de presión sensibles unidas a la punta del equipo. Diversos estudios han demostrado que la medición de la presión de las várices tiene valor para predecir el primer sangrado y la posibilidad de nuevo sangrado en pacientes que reciben tratamiento farmacológico. Una caída superior a 20% del valor basal se asocia con un menor riesgo de sangrado o nuevo sangrado, que se reduce de 46% a 7% a los 3 años.39

La ultrasonografía endoscópica permite visualizar las varices esofágicas y gástricas y tiene gran utilidad para detectar recidivas tempranas después de haberse practicado escleroterapia o ligadura. La presencia de venas perforantes permeables y venas periesofágicas dilatadas representa un factor pronóstico de recidiva de várices.

Medición de la presión portal: la medición de la presión portal puede hacerse empleando técnicas directas e indirectas. Las primeras son más invasivas (quirúrgica, percutánea hepática, cateterismo transyugular de la porta) e involucran la punción directa de la vena porta o de sus ramas tributarias, lo cual implica un alto riesgo de complicaciones en presencia de coagulopatía o ascitis.39

La medición indirecta de la presión portal se realiza por cateterismo de una vena hepática por una vía yugular, antecubital o femoral, permitiendo la determinación de la presión en cuña, la presión libre y el cálculo del gradiente de presión venosa hepática (gpvh). La técnica es sencilla, reproducible y, en la práctica, deberían llevarla a cabo hepatólogos especialmente formados en hemodinámica, a semejanza de los cardiólogos que efectúan el cateterismo cardíaco.

Se realiza con un catéter con balón ubicado en una rama distal de la vena hepática (generalmente, la derecha) y representa en forma adecuada la presión sinusoidal hepática. La oclusión del balón crea la presión de una columna estática de sangre que se equilibra a través de los sinusoides interconectados y la presión en cuña (enclavada) refleja la presión sinusoidal que es ligeramente menor que la presión portal en 1 mm Hg. En pacientes cirróticos, la presión de la columna estática de sangre, creada con la insuflación del balón, no se puede descomprimir por los sinusoides debido a la alteración de la arquitectura del hígado (nódulos, fibrosis) y la presión en cuña se equilibra con la presión portal siendo una buena representación de ésta.13,16,36

Un gpvh mayor de 12 mm Hg es indicativo de la aparición de complicaciones de la cirrosis, como várices, sangrado y nuevo sangrado varicoso, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal y encefalopatía. Además, en pacientes con hepatocarcinoma, un gpvh mayor de 12 mm Hg constituye una contraindicación absoluta para la resección hepática. En pacientes con trasplante por

tabla 3. mediadores de la circulación hiperdinámica.mediadorÓxido nítricoMonóxido de carbonoFactor hiperpolarizante del endotelioEndocanabinoidesTNF-alfaAdrenomedulinaProstaciclinaSulfuro de hidrógeno


hepatitis C, existe una buena correlación entre el gpvh y la progresión de la fibrosis, lo que podría convertirlo en un método que reemplace la biopsia. Los pacientes con gpvh menor de 6 mm Hg tuvieron menos de 5% de riesgo de descompensación clínica a los 3 años, comparados con 65% en aquéllos con gpvh mayor de 6 mm Hg.36-40

El objetivo terapéutico en la hipertensión portal es reducir la presión por debajo de 12 mm Hg o, al menos, disminuir 20% del valor basal lo que, además, se refleja en una menor mortalidad.41-45

La medición del gpvh permite, también, la realización simultánea de una biopsia transyugular y sus principales aplicaciones se pueden observar en la tabla 4.

Complicaciones y tratamiento actualLas principales complicaciones relacionadas con

la hipertensión portal son la hemorragia por várices, la ascitis, la encefalopatía, la peritonitis bacteriana espontánea, el síndrome hepatopulmonar y la hipertensión portopulmonar.

A continuación se presenta una breve discusión, excluyendo la ascitis y las complicaciones relacionadas que se tratarán en otro capítulo.

Hemorragia varicosa. La hemorragia por várices representa una de las complicaciones más catastróficas de la hipertensión portal, con una mortalidad cercana a 20%, a pesar de todos los avances en el cuidado de estos pacientes.46 El enfoque se divide en varios estadios que se resumen en la figura 2.

a. Profilaxis preprimaria: en un estudio reciente que utilizaba timolol, un betabloqueador no cardioselectivo, éste fue inefectivo para prevenir la aparición de várices en pacientes con cirrosis e hipertensión portal y se asoció con un mayor número de efectos adversos. Por lo tanto,

no existe ninguna indicación en este momento para tratar pacientes con el fin de prevenir la formación de várices.47,48

b. Profilaxis primaria: varios estudios recientes muestran que los pacientes con varices pequeñas, sin marcas rojas, podrían beneficiarse al recibir tratamiento con beta-bloqueadores para reducir la probabilidad del crecimiento de las várices de 51% a 20%. Se necesitan más estudios antes de hacer una recomendación formal.47,49 Si las várices pequeñas se asocian con marcas rojas, que son el aviso de riesgo de ruptura, debe iniciarse el tratamiento.

Los paciente con várices de medianas a grandes, marcas rojas y deterioro de la función hepática valorada por la clasificación de Child-Pugh, deben recibir tratamiento con betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol, timolol) para prevenir el riesgo del primer sangrado varicoso. El uso aislado de nitratos se asocia a complicaciones como el deterioro de la función renal, la ascitis y mayor mortalidad, por lo que debe evitarse. No existe sustento para el uso de la combinación de betabloqueadores con nitratos o con espironolactona en la profilaxis primaria. La ligadura con bandas ha demostrado ser más efectiva que los betabloqueadores en la profilaxis del primer sangrado pero se desconocen los efectos a largo plazo. Está indicada en pacientes

tabla 4. aplicaciones de la medición del gpvh.1. Diagnóstico y clasificación de la hipertensión portal.2. Pronóstico de la hipertensión portal en cirrosis.3. Respuesta a la terapia farmacológica.4. Evaluación de nuevos agentes.5. Determinación de la progresión de la enfermedad.6. Ensayos clínicos de hipertensión portal y complicaciones.7. Resección hepática en pacientes con hepatocarcinoma.

Hipertensión portal sin várices

Profilaxis preprimaria

Várices sin hemorragia

Profilaxis primaria

Hemorragiavaricosa

Control de hemorragia

Hemorragiarecurrente

Profilaxissecundaria

Figura 2. Escenarios en el tratamiento de las várices en cirrosis.


con intolerancia o contraindicaciones a los beta-bloqueadores.47,50,51

c. Sangrado varicoso agudo: el manejo de esta condición debe llevarse a cabo en una unidad de terapia intensiva con una adecuada y conservadora reposición de volumen, utilizando expansores plasmáticos y transfusión de glóbulos rojos empaquetados para mantener la estabilidad hemodinámica y una hemoglobina cercana a 8 g/dl. La profilaxis antibiótica con norfloxacina, 400 mg por vía oral cada 12 horas durante el tiempo de hospitalización (5 a 7 días), es parte integral de la terapia. Los pacientes que presenten o desarrollen encefalopatía hepática deben recibir lactulosa. Los medicamentos vasoactivos, como somatostatina, octreotide o terlipresina, deben iniciarse lo más pronto que sea posible, aun antes de la endoscopia diagnóstica, y se recomienda mantenerlos por 2 a 5 días.

Se debe practicar una endoscopia lo más pronto posible después de la hospitalización (dentro de las 12 horas), especialmente cuando se sospecha cirrosis. Se recomienda colocar ligaduras con bandas ante la presencia de sangrado activo o sospecha de sangrado. La terapia de combinación endoscópica y farmacológica es superior a las intervenciones por separado.47,52,53

En caso de falla en el control del sangrado, se intenta una segunda endoscopia o se recomienda colocar una derivación percutánea portosistémica intrahepática, ojalá con una prótesis recubierta con politetrafluoroetileno, para garantizar un mejor resultado al reducir la posibilidad de disfunción. El uso de balones de taponamiento es una medida en caso de sangrados masivos y en espera de un tratamiento mas definitivo.54-56

d. Profilaxis secundaria: en pacientes con sangrado por várices, el tratamiento para evitar un nuevo sangrado se debe iniciar, a más tardar, a partir del día sexto. Se recomienda combinar betabloqueadores y ligadura con bandas. En los pacientes que sangren durante la profilaxis primaria, se adicionan nitratos a los anteriores.47,54 En aquéllos en que falla la profilaxis secundaria, se recomienda una derivación esplenorrenal distal si es un Child A y una derivación percutánea portosistémica intrahepática, si es un Child B/C como un puente hasta la realización del trasplante. La derivación percutánea portosistémica intrahepática y la derivación esplenorrenal distal tienen una eficacia similar para el control del sangrado que no responde; es mayor la reintervención

por estenosis o disfunción en los pacientes con derivación percutánea portosistémica intrahepática.47,57,58

e. Varices gástricas: en pacientes con sangrado activo se recomienda el uso de cianoacrilato, la ligadura con bandas y los betabloqueadores.47,59,60

f. Gastropatía portal hipertensiva: los betabloqueadores se deben emplear en casos graves y se pueden asociar al uso de hierro debido al sangrado crónico que le acompaña.47,61

Encefalopatía. La encefalopatía hepática se define como un complejo síndrome de alteraciones neuropsiquiátricas secundarias a la insuficiencia hepática o derivaciones porto-sistémicas. Su aparición implica un pobre pronóstico con una disminución del 50% de la supervivencia a un año.62

Los avances en la fisiopatogenia de la encefalopatía hepática provienen de estudios humanos y experimentales, en los cuales se demuestra que el amonio juega un papel primordial en la génesis de esta complicación. La hipertensión portal facilita la aparición de colaterales que permiten el paso de toxinas hacia la circulación sistémica.63

Un nuevo sistema de clasificación, implementado a nivel internacional desde 1998, permite hablar un lenguaje similar por parte de los grupos que tratan este tipo de pacientes. Incluye tres formas de presentación: la encefalopatía hepática aguda, la crónica y la mínima64 (tabla 5).

El diagnóstico de la encefalopatía hepática consiste en revelar un trastorno neurológico mediante el examen físico, documentar la presencia de insuficiencia hepática, hipertensión portal y descartar otras enfermedades neurológicas. Todo paciente que haya presentado un episodio de encefalopatía hepática es un candidato potencial para trasplante. La piedra angular en el tratamiento está representada por las medidas para reducir las concentraciones de amonio, tales como el uso de disacáridos no absorbibles o antibióticos, e identificar los factores desencadenantes.65-68 Los tratamientos recomendados en la actualidad se detallan en la tabla 6.

Síndrome hepatopulmonar e hipertensión portopulmonar. Se han descrito dos alteraciones en la circulación pulmonar en pacientes con hipertensión portal caracterizadas por una vasodilatación de la microcirculación (síndrome hepatopulmonar) y por la

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vasoconstricción y la remodelación vascular (hipertensión portopulmonar).69

El síndrome hepatopulmonar se presenta en 4% a 32% de los pacientes con hipertensión portal cirrótica y no cirrótica. Se ha identificado una tríada diagnóstica caracterizada por enfermedad hepática e hipertensión portal, vasodilatación pulmonar y desoxigenación arterial. La patogenia parece estar relacionada con un aumento en la producción pulmonar de oN.

El diagnóstico de síndrome hepatopulmonar se debe sospechar en pacientes que refieran disnea, sobre todo cuando se exacerba con el cambio de posición (platipnea) y se asocia a una disminución de la PaO2 (ortodeoxia). Una oximetría de pulso menor de 96% puede ser el hallazgo inicial que lleve a la toma de gases arteriales. Si se documenta una PaO2<70 mm Hg, se debe obtener un ecocardiograma contrastado con burbujas (solución salina normal administrada por una vena periférica) para documentar el paso hacia las cámaras izquierdas después del 3º a 6º latido. La fracción del cortocircuito pulmonar puede calcularse (captación cerebral mayor de 6%)

utilizando una gammagrafía de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina marcados con 99Tc.70

El pronóstico de los pacientes no guarda relación con la clasificación de Child o con el meld, por lo que se ha propuesto una clasificación de excepción para estos casos. El tratamiento definitivo es el trasplante hepático y el pronóstico está directamente relacionado con el grado de hipoxemia.71

La hipertensión portopulmonar tiene una tríada diagnóstica de hipertensión portal, presión media de la arteria pulmonar mayor de 25 mm Hg y resistencias vasculares pulmonares mayores de 250 dinas.s.cm-5. Se identifica en 2% a 8% de los pacientes con hipertensión portal y debe sospecharse en presencia de disnea e investigarse en todo paciente candidato a trasplante hepático.72

La patogenia de la vasoconstricción y la remodelación pulmonar (arteriopatía plexogénica) está relacionada con la liberación de sustancias vasoconstrictoras y profibrogénicas, como la et-1 y el txa2, en la circulación pulmonar.

tabla 5. clasificación de la encefalopatía hepática.tipo defiNicióN subtipoA (Acute) Falla hepática agudaB (Bypass) Derivaciones portosistémicas

TIPS-quirúrgicasC (Cirrhosis) Cirrosis Episódica Precipitada

EspontáneaRecurrente

Persistente LeveGraveDependiente del tratamiento

Mínima

tabla 6. tratamiento actual de la encefalopatía hepática.iNterveNcióN dosisAporte de proteínas 1,2-1,5 g/kg (origen vegetal)Enemas de lactulosa 300 ml en 1 litro de dextrosa en agua destilada al 5%Lactulosa oral 30 a 60 ml al díaNeomicina oral 3 a 6 g al díaMetronidazol oral 250 mg cada 12 horasAmpicilina oral 500 mg cada 6 horasRifaximina oral 400 mg cada 8 horasL-ornitina-L-aspartato 9 g cada 8 horas


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El estudio inicial de tamizaje es un ecocardiograma que permite calcular la presión sistólica del ventrículo derecho. Si es mayor de 50 mm Hg, al paciente se le debe practicar un cateterismo derecho para evaluar el gasto cardiaco, la presión pulmonar media, las resistencias vasculares pulmonares y la presión en cuña.73

Una presión media pulmonar mayor de 35 mm Hg se asocia con una elevada mortalidad con el trasplante, por lo que se recomienda el uso de vasodilatadores pulmonares tipo prostaciclinas (epoprosterenol) durante, al menos, 12 semanas en infusión continua.

No hay correlación con el Child ni el meld y se ha establecido un puntaje de excepción para estos pacientes.74 El tratamiento definitivo es el trasplante, cuyo pronóstico se relaciona con la gravedad de la hipertensión pulmonar. Una presión media pulmonar mayor de 45 mm Hg es una contraindicación absoluta para el trasplante.75,76

Perspectivas a futuroTeniendo en cuenta las alteraciones en la fisiopatología

de la hipertensión portal, se proponen diferentes esquemas terapéuticos que están siendo evaluados a nivel experimental y humano. Sin embargo, después de veinte años, el propanolol continúa siendo la piedra angular en el tratamiento de la hipertensión portal.

Donantes de ON: la producción insuficiente de oN en la microcirculación hepática ha llevado al uso de nitrovasodilatadores, como la nitroglicerina y los nitratos orales. Estos medicamentos reducen el gpvh sin disminuir el flujo sanguíneo hepático, por un mecanismo secundario a una vasoconstricción esplácnica refleja. El principal problema es la hipotensión arterial que activa los sistemas vasoconstrictores y produce un deterioro circulatorio que lleva a la retención de sodio, agua y la vasoconstricción renal.

Debido a lo anterior, se han ensayado donantes hepáticos específicos de oN (Ncv-1000 y v-pyrro-No) unidos, en algunos casos, al ácido ursodeoxicólico que es metabolizado selectivamente por los hepatocitos protegiendo contra el desarrollo de la hipertensión portal.

La administración de estatinas aumenta la fosforilación dependiente de Akt, reduce la producción de la caveolina-1, inhibe el superóxido y mejora la expresión de la oNse. Los estudios recientes muestran que la

simvastatina puede aumentar la producción hepática de oN y disminuir las resistencias hepáticas en los pacientes con cirrosis.

El perfil de seguridad de estos medicamentos es bueno y su administración a largo plazo podría ser necesaria. Se ha informado que la administración suplementaria de L-arginina, precursor de la biosíntesis de oN, induce vasodilatación hepática en pacientes con cirrosis. Está demostrado que la terapia genética, con la inyección de adenovirus que aumenten la expresión de la oNs, reduce la presión portal en las ratas cirróticas.

Antagonistas de vasoconstrictores hepáticos: los resultados a nivel experimental con antagonistas de receptores de et (bosentan, sarafotoxina) han dado resultados contradictorios, con aumento y reducción de la presión portal. Teniendo en cuenta el papel de la angiotensina II en la circulación hiperdinámica y su expresión en las células estrelladas, se han utilizado antagonistas de receptores de atii. Un estudio inicial con losartan mostró una disminución significativa del gpvh que no pudo ser reconfirmada en otros estudios con el mismo medicamento e irbersartan. Un resultado adverso observado fue la hipotensión arterial, con activación de sistemas vasoconstrictores y deterioro renal. Los estudios con ara ii se han dirigido a pacientes con cirrosis compensada.

Otro enfoque alternativo es el bloqueo del sistema nervioso adrenérgico con antagonistas tipo prazosín (bloqueador alfa adrenérgico) o carvedilol (bloqueador alfa y beta adrenérgico no selectivo). Estos fármacos han demostrado una importante reducción del gpvh, aunque con efectos secundarios relacionados con hipotensión arterial. En el caso del prazosín, los efectos adversos se han atenuado al combinarlo con el propranolol.9,77

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hipertension portal

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