manejo farmacologico de la hipertension portal

MANEJO FARMACOLOGICO DE LA HIPERTENSION

PORTAL

VALENTIN SOSA DZUL RESIDENTE DE 2 AÑO

UMAE # 14

VERACRUZ, VERACRUZ

DEFINICION

• LA HIPERTENSIÓN PORTAL ES UN SÍNDROME CLÍNICO SEVERO EL CUAL DE PERSISTIR EL HVPG MAYOR DE 10 MM HG, TIENE A CURSAR CON

COMPLICACIONES QUE COMPROMETEN SU HEMODINAMIA.

• HIPERTENSION PORTAL SUBCLINICO: GRADIENTE PORTAL VENOSO HEPÁTICO ENTRE 6 Y 9 MM HG.

Pharmacologic management of portal hipertensión. Clinic Liver Disease 18 (2014)303 - 317

Valentin Sosa

¿CUAL ES EL OBJETIVO DE LA TERAPIA?

¿CUALES SON LOS FARMACOS USADOS EN LA PRACTICA CLINICA?

TERLIPRESINA

• ANÁLOGO SINTÉTICO DE VASOPRESINA CON ACTIVIDAD BIOLÓGICA ALARGADA.

• ES USADO EN LA HEMORRAGIA AGUDA VARICEAL Y EL SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1.

• PROVOCA UNA VASOCONSTRICCIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPLACNICA.

• LA DOSIS EN HTDA VARICEAL ES DE 2 MG CADA 4 HORAS POR LOS PRIMEROS 24 A 48 HORAS SEGUIDO POR 1 MG CADA 4 HORAS POR 2 A 5 DÍAS.

• EN SX HR ES USADO DE 0.5 – 1 MG CADA 4 HORAS CON ALBUMINA EN INFUSION, CON INCREMENTO DE HASTA 3 MG DE NO HABER RESPUESTA.

Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64

• LOS EFECTOS MAS COMUNES SON DOLOR ABDOMINAL E INCREMENTO DE LA PRESIÓN.

• DADO EL RIESGO ES ISQUEMIA Y ARRITMIAS, NO DEBERÍA SER USADO EN PX CON ANTECEDENTES DE CI, EAP, ENFERMEDAD VASCULAR INTESTINAL Y CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES HIPERTENSOS.

Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64

ANALOGOS DE SOMATOSTATINA

• ES UN PÉPTIDO AMINO –ACIDO -14 SECRETADO EN LAS CÉLULAS, ENDOCRINAS, NEURALES, ENTEROENDOCRINAS, HIPOTÁLAMO Y SISTEMA DIGESTIVO.

• LA ADMINISTRACIÓN DE SOMATOSTINA INDUCE VASOCONSTRICCION ESPLACNICA; TAMBIÉN BLOQUE LOS AUMENTOS BRUSCOS DE HVPG.

• EN AVB UNA DOSIS DE 250 MCG/HR PRECEDIDO POR UNA DOSIS SIMILAR ES LA TERAPIA EMPÍRICA INICIAL.

• EFECTOS ADVERSOS INCLUYEN VOMITO E HIPERGLICEMIA EN UN 21% DE LOS CASOS.

Somatostatin and analogues in portal hypertension. Hepatology 2012; 35:1305-12

OCREOTIDE

• ES EFECTIVO EN PREVENIR LA HIPEREMIA POSPANDRIAL ESPLANICA EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN PORTAL.

• DOSIS EMPÍRICA DE OCREOTIDE Y VAPREOTIDE DE 50 MCG/HR COMO INFUSION INTRAVENOSA CONTINUA CON UN BOLO INTRAVENOSO O SUBCUTÁNEO INICIAL DE 50 MCG.

Management of varices and variceal hemorrhage in cirrosis. N Engl J Med 2010; 362:823-32

BETABLOQUEADORES NO SELECTIVOS

• NSBBS DECREMENTAN LA PRESIÓN PORTAL POR DISMINUIR EL FLUJO VENOSO PORTO COLATERAL.

• OBJETIVOS: B1 CARDIACO Y B2 RECEPTOS VASCULAR.

• OTROS EFECTOS: ACORTAMIENTO DEL TRANSITO INTESTINAL Y FLUJO VENOSO DE LA ÁCIGOS.

• OBJETIVO TERAPÉUTICO: HVPG < 12 MM HG O >/= DEL VALOR PREVIO.

The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:573-82

RESCATADORES DE BETABLOQUEADORES

NITRATOS Y A ADRENERGICOS

(MONONITRATO DE ISOSOBIDE Y PRAZOCIN)

“A la carte” treatment of portal hypertension: adapting medical therapy to hemodynamic response for the prevention of bleeding. Hepatology

2002;36:1361-6

CARVEDILOL

• ES UN BETABLOQUEADOR NO SELECTIVO CON ACTIVIDAD ANTIADRENERGICA INTRÍNSECA Y CON CAPACIDAD PARA LIBERAR NO.

• MEJORAR LA RESPUESTA EN MAS DE UN 50% DE LOS PACIENTES NO RESPONDEDORES.

• ES SEGURO A BAJAS DOSIS: < 12.5 MG

• EN RCT PARECE SER MAS EFICAZ EN PROFILAXIS DE SANGRADO VARICEAL QUE LA LIGADURAS CON BANDA EN VE.

Carvedilol, a new nonselective Betablocker with intrinsic anti.Alpha 1-adrenergic activity, has a greater portal hypotensiveeffect tan propranolol in patiens with

cirrosis. Hepatology 1999:30:79-83

OTRAS DROGAS

ESTATINAS

• EN UN ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO DOBLE CIEGO EN PACIENTES CON CIRROSIS, LA SIMVASTATINA 20-40 MG/DIA POR 1 MES, FUE SEGURO Y DISMINUCIÓN LA PRESIÓN PORTAL SIGNIFICATIVAMENTE.

• RECIENTEMENTE LAS ESTATINAS HAN DEMOSTRADO EN PREVENIR LA DISFUNCIÓN INTRAHEPATICA ENDOTELIAL Y DISMINUIR LA INFLAMACIÓN HEPÁTICA Y ENDOTOXEMIA.

Simvastatin tratment improves liver sinusoidal endotelial dysfuntion on CCl4 cirrhotic. J. Hepatol 2007;46:1040-6

INHIBIDORES DEL SISTEMA ANGIOTENSINA

• EN UN RECIENTE REVISIÓN SISTEMATICA Y METANALISIS CONFIRMARON QUE EL ANTAGONISMO DE RAAS PARECE SER DISPONIBLE PARA DISMINUIR HVPG EN PACIENTES CON CIRROSIS COMPENSADA (CHILD PUGH SCORE A).

• POR OTRA PARTE LA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RAAS EN PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA CONTRAINDICA EL USO INHIBIDORES DE RAAS, DEBIDO A QUE INCREMENTA EL RIESGO HIPOTENSIÓN Y FALLA RENAL.

Renin angiotensin aldosterone inhibitors in the reduction of portal hypertension pressure: a systematic review and meta analysis. J Hepatol 2010;53:273-82

NUEVAS DROGAS Y ESTRATEGIAS MAS ALLA…

OBESIDAD.

FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA EL DESARROLLO DE DESCOMPENSACIONES DE CIRROSIS.

EL MECANISMO PATOLÓGICO ES DESCONOCIDO, PERO SE PIENSA SEA DEBIDO A ANORMALIDAD DE LA LEPTINA.

Impact of obesity and insulin resistance on cirrosis and portal Hypertension. Gastroenterol Hepatol 2013;36(8):527-33

FARMACOS QUE REDUCEN EL ESTRES OXIDATIVO

ACIDO ASCORBICO

• POTENTE ANTIOXIDANTE NATURAL QUE A MENUDO SE ENCUENTRA REDUCIDO EN PACIENTES CON CIRROSIS.

• LA ADMINISTRACIÓN DE VITC EN ALTAS DOSIS MEJORA LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y REDUCE EL ESTRÉS OXIDATIVO.


FENOFIBRATO

• PPAR Α ES UN FACTOR TRANSCRIPCIONAL QUE REGULA LOS GENES RELACIONADOS CON EL TONO VASCULAR, ESTRÉS OXIDATIVO Y LA FIBROGENESIS.

• LA ADMINISTRACIÓN DE PPAR Α INDUCE UN DECREMENTO DEL 30% DE LA HIPERTENSIÓN PORTAK; ADEMÁS HA HABIDO REDUCCIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA, MEJORIA DE LA RESPUESTA VASODILATADORA A LA ACETILCOLINA E INCREMENTO DE LA DISPONIBILIDAD DEL NO.


RESVERATROL

• ES UN POLIFENOL FLAVONOID ENCONTRADO EN VARIAS FRUTAS EN ESPECIAL EN LAS UVAS ROJAS, BAYAS Y NUEVES.

• TIENE EFECTOS ANTIOXIDANTES, ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Y ANTINEOPLÁSICO.

• EN HP ES CAPAZ DE REDUCIR EL ESTRÉS OXIDETIVO, REGULANDO L PRODUCCIÓN Y ACTIVIDAD DE OXIDO NÍTRICO Y DE LA ACTIVIDAD DE LA CICLOOXIGENESA TIPO 1


CHOCOLATE NEGRO

• CONTIENE ALTA PROPORCIÓN DE ANTIOXIDANTES DE FLVONIODE DE COCOA: CATEQUIN Y EPITAQUETIN.

• UNA DOSIS DE .5 GR/KG DE PESO CORPORAL, INDUCE UNA MARCADA ATENUACIÓN DEL INCREMENTO DE HPVG POSPANDRIAL


• RIFAXIMINA

• INHIBIDORES DE LA COX -1

• SORAFENIB


GRACIAS

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