REVISIÓN DEL USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN UROLOGÍA 167

urología neurológica y urodinámica 8Arch. Esp. Urol., 55, 2 (167-176), 2002

Revisión del uso de la toxina botulínica en urología.

JESÚS CHAVARRIA MENDOZA1, JUAN CONEJERO SUGRAÑES2, LUIS GARCÍA FERNÁNDEZ3,ARIADNA CONEJERO OLESTI4, LUCRECIA RAMÍREZ GARCERÁN3 Y FABIÁN SARRIAS LORENZ2.

1Centro de Rehabilitación Infantil Teletón. México, D.F. México2Unidad de Neurourología del Hospital del Valle de Hebrón.3Unidad de Lesionados Medulares del Hospital de Rehabilitación y Traumatología Valle de Hebrón4Unidad de Urodinámica. Clínica Corachan. Barcelona. España.

Resumen.- OBJETIVOS: El manejo y tratamiento de lavejiga neurógena ofrece una serie de procedimientos quese ajustan individualmente dependiendo del resultado dela exploración clínica y las pruebas complementarias.Con este trabajo hemos pretendido valorar los resultadoscon el tratamiento mediante toxina botulínica con lafinalidad de incorporarla al arsenal terapéutico existen-te.

MÉTODO: Hemos realizado una búsqueda y revisiónbibliográfica exhaustiva para unificar criterios e indica-ciones así como efectos secundarios y aplicaciones reco-giendo los autores y las publicaciones que gozan de mayorprestigio en neurourología.

RESULTADOS: La mayoría de los autores coincide enque estamos ante un preparado útil en el tratamiento delas alteraciones miccionales secundarias a procesosneurológicos así como para la musculatura del suelopélvico.

CorrespondenciaJesús Chavarria MendozaPestalozzi 636-7 col Narvarte03020 CPD.F. México.e-mail: chavarriamendoza@yahoo.com.mx

Trabajo recibido el 4 de julio de 2001.

CONCLUSIONES: Las instilaciones intramuscularesde Tox.B sobre el detrusor o el esfínter externo vesicalesproduce un efecto paralizante (relajante), terapéutico yreversible que le hacen una de sus características másventajosas. A nivel de los dolores inespecíficos periné-prostáticos donde existen pocos tratamientos resolutivos,también se ha mostrado eficaz.

Palabras clave: Toxina Botulínica. Disfunciónmiccional neurógena. Espasticidad. Disinergia vésico-esfinteriana. Lesión medular.

Summary.- OBJECTIVE: There are several proceduresfor the management and treatment of the neurogenicbladder. These are adjusted individually according to theresults of the clinical examination and complementarytests. This study evaluates the results of treatment withbotulinum toxin and its place in current therapeuticarmamentarium.

METHODS: We reviewed the outstanding literature inthe field of neurourology on the criteria, indications, sideeffects and applications of botulinum toxin.

RESULTS: Most of the authors have reported botulinumtoxin to be useful in the treatment of voiding disorderssecondary to neurological and pelvic floor muscledisorders.

CONCLUSIONS: Intramuscular injection of botulinumtoxin in the detrusor or external sphincter of the bladderproduces a paralyzing (relaxing), therapeutic and rever-sible effect. The latter is one of its most importantcharacteristics. It has also been found to be effective fornon-specific perineal-prostatic pain, for which fewtreatments are available.

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Keywords: Botulinum toxin. Neurogenic voidingdysfunction. Spasticity. Detrusor-sphincter dyssynergia.Spinal cord injury.

INTRODUCCIÓN

El botulismo es una enfermedad conocida y descritadesde hace siglos.

La toxina botulínica A (BTA) representa una de lasocho toxinas específicas de tipo producidas por elClostridum botulinum. La toxina tipo A se concentrópor primera vez durante los años 20. En 1946, sepurificó por primera vez la toxina de tipo A en formacristalina.

En los 40, se trató de desarrollar la toxina botulínica(TBX) como arma biológica: estos trabajos continua-ron hasta los años 70, en que fueron abandonados.

Los primeros experimentos en animales con la BTAfueron iniciados por Scott (1) y se aplicaron para tratar

el estrabismo de los primates en los años 70. El primerestudio en voluntarios humanos para el tratar elestrabismo (2) se inició en los 80.

Desde diciembre de 1989 la toxina botulínica hasido aprobada por la Food Drug Administration paraadultos y niños con estrabismo.

Desde que Dykstra (3) en 1988 y Shurch- Rossier(4) en 1990 usaron los efectos terapéuticos de la toxinabotulínica en pacientes afectos de disfunción miccionalneurógena han ido apareciendo trabajos sobre el efec-to de esta toxina, tanto sobre el esfínter externo (5-9),la vejiga urinaria (10-12) y en el suelo pélvico (13).

El motivo de la presente revisión es actualizar lasaplicaciones de la TBX en urología a la luz de losúltimos hallazgos y publicaciones, Se realizó unabúsqueda por internet de los trabajos publicados sobreeste tema en las diferentes revistas médicas encontrán-dose solamente 25 referencias específicas al temaurológico.

En la Tabla I se muestran algunos trastornos en losque se investiga actualmente el uso de la toxinabotulínica.

MECANISMO DE ACCIÓN YFARMACOCINÉTICA

La toxina botulínica tipo A es una proteína de 150KD compuesta por dos cadenas unidas mediante unenlace de disulfuro; la cadena pesada (100kd) se ligaespecíficamente a la membrana colinérgica presinápticade la unión neuromuscular mediante receptores noidentificados. Una vez ligada la toxina es captada porendocitosis y se disocia en las dos cadenas. La cadenaligera (50 kD) es una proteasa zinc dependiente queactúa sobre la proteína de membrana requerida para laexocitosis de las vesículas que contienen elneurotransmisor (14).

El potencial de acción neuronal induce, en la uniónneuromuscular normal, la liberación de acetil colina(ACh) dentro del espacio comprendido entre la mem-brana muscular, ocasionando una despolarización que,a su vez, inicia la contracción muscular.

BTA interfiere las proteínas de fusión (15-17),proteínas complejas que se adhieren a los distintostipos de BTA con una afinidad variable. Los diferentesserotipos de toxina interfieren a distintos niveles conestas proteínas. La toxina A utilizada actualmente en

TABLA I

TRASTORNOS EN LOS QUE SE INVESTIGAACTUALMENTE EL USO DE LA TOXINA

BOTULÍNICA

1. Blefarosmasmo 2. Estrabismo 3. Distonía cervical 4. Espasmo hemifacial 5. Trastornos del VII par craneal 6. Espasticidad · parálisis cerebral · ictus · traumatismo craneal · esclerosis múltiple · lesión medular 7. Disfonía espasmódica 8. Distonía ocupacional 9. Acalasia10. Dolor miofascial11. Temblor esencial12. Espasmo anal13. Líneas funcionales de la cara

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clínica, interfiere con la proteína SNAP-25 e impide laliberación de ACh. Los músculos afectados pierdengradualmente la capacidad para contraerse.

El efecto de la repetida administración de toxina esacumulativa y la liberación de acetil colina de laterminación nerviosa es disminuida e inhibida (18-19).

En respuesta a la inactivacion neuromuscular, a lospocos días crecen nuevas terminaciones nerviosaspara establecer el contacto con el músculo. En cuantoconectan con el músculo se forman nuevas unionesneuromusculares y se restablece la neurotransmisión.Los signos clínicos se manifiestan a los 2 ó 3 días, conun efecto máximo a las 5-6 semanas de la inyección. Elproceso regenerativo tiene lugar en varias semanasaunque la función muscular completa no se restablecehasta transcurridos 3 a 4 meses.

La toxina tipo A Se encuentra descrita bajo dosformas distintas, el producto Dysport® del ReinoUnido y el producto Botox® de los Estados Unidos. Laposología de estos dos preparados no es equivalente yprobablemente no resulta adecuado establecer unacomparación entre ellos.

Las dosis de BTA no suelen medirse en términos denanogramos, sino en unidades biológicas definidaspor el valor DL50 en un ratón de laboratorio. En laTabla II se explican algunos conceptos básicos deUnidad y dosificación de la toxina botulínica BOTOX

® y la DYASPORT ® (20-21).La presentación de BOTOX ® contiene polvo para

solución inyectable con 100 unidades. Un vial contie-ne complejo de neurotoxina (900KD) tipo A deClostridum botulinum, 100 u. Estudios de distribu-ción realizados en ratas muestran que tras su inyecciónel complejo 1251 – neurotoxina botulínica A se difun-de lentamente por el músculo gastrocnemio, sufre unrápido metabolismo sistémico y se excreta por víaurinaria en 24 horas post inyección.

Tiene una rápida absorción y se une firmemente almúsculo al que se inyecta relajándolo lentamente

No forma metabolitos, una mínima parte pasa a lasangre, pero no penetra la barrera hematoencefálica.

REACCIONES SECUNDARIAS

Las reacciones sistémicas pueden ser náusea, vómi-to, boca seca, diplopia, visión borrosa, fotofobia,disfonía, disartria, debilidad de los músculos respira-torios o parálisis simétrica de las extremidades. Se handescrito la formación de anticuerpos en algunos pa-cientes con desórdenes faciales quienes han sido típi-camente tratados en múltiples ocasiones con largasdosis de toxina (100 unidades por paciente por trata-miento) (22).

Según Drachman pequeñas dosis de toxinabotulínica podría pasar dentro de la circulación ycausar efectos sistémicos (23). Se han encontradocasos de incontinencia fecal y urinaria tras la inyec-ción de toxina botulínica en otras localizaciones, a los14 y 16 días postinyección como se describe en el casode dos niños gemelos de 5 años de edad continentes,que tras colocar el BTX-A en el gastrocnemio presen-taron tanto incontinencia fecal como urinaria a los 14y 16 días después de la inyección (24).

Pueden presentarse retenciones urinarias tras laaplicación de la toxina botulínica, como sucedió a unhombre de 28 años del sexo masculino con tetraparesiatras una lesión medular incompleta. La espasticidadque presentó fue resistente a drogas antiespasmódicasy a fisioterapia intensiva. Entonces le fueron inyecta-das 12,5 ng de botulinum A toxin (DYSPORT ®) en elaductor longus y el en aductor magno. Ocho medicio-nes, antes de la administración, no evidenciaron resi-duo posmiccional de orina.

Entre los días 5 y 14 después de la inyección se

TABLA II

CONCEPTOS BÁSICOS ACERCA DE LASUNIDADES Y DL 50 DE BTA

Definición de la unidad:

1 unidad= DL50 (IP) en ratones hembrasSwiss-Webster de 18 a 20 g.

Dosificación /unidad (índice inexacto)Botox (US) 1 u=0.4 ngDyasport (UK) 1 u=0,025 ng

Toxicidad en el mono: DL 50 (IM)=39 u por kgDL 50 (IV)=40 u por kg

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observaron incrementos patológicos de volúmenes deorina retenida por encima de 130 ml en 5 diferentespuntos del tiempo. Esto pudiera reflejar efectos cola-terales subclínicos en el sistema nervioso autonómicode la vejiga urinaria (25).

Respecto a las complicaciones por aplicaciónurológica son las producidas tras la inyección deBotox ® tanto intravesical en el músculo del detrusor,en el esfínter externo transuretral o transperineal,como hematuria, infección en el sitio de la inyección,incontinencia transitoria en pacientes no neurogénicas.

CONTRAINDICACIONES

a) Hipersensibilidad conocida al complejo deneurotoxina tipo A de Clostridum botulinum o acualquiera de los excipientes de la formulación.

b) En pacientes con miastenia gravis o síndromede Eaton Lamber.

c) En pacientes con trastornos de la coagulaciónd) Durante el embarazoe) En pacientes tratados con aminoglucósidos (ya

que actúan sobre las uniones mioneuronales y puedenfacilitar el efecto del BTX)

f) La existencia de infección o inflamación en elsitio de la inyección (piel del periné)

g) Alteraciones en el tracto urinario superior (26).

ADVERTENCIA Y PRECAUCIONESESPECIALES DE EMPLEO

No se deben exceder las dosificaciones y frecuen-cias de administración de Botox® recomendadas.Aunque raramente, puede aparecer una reacciónanafiláctica tras la inyección de toxina botulínica, porlo que debe disponer de epinefrina y de otras medidasanafilácticas. Se han producido casos de muerte aso-ciadas con disfagia, neumonía y/u otra debilidad sig-nificativa, tras el tratamiento con toxina botulínica A.Se debe advertir a los pacientes o a sus cuidadores quebusquen asistencia médica en caso de que se presentenalteraciones en la deglución, al hablar o respiratorias.Un exceso de dosis o la administración demasiadofrecuente del producto, puede dar como resultado laformación de anticuerpos lo que puede conducir a laaparición de resistencia frente al tratamiento.

LÍNEAS ACTUALES DE TRATAMIENTOEN UROLOGÍA

La aplicación de este tratamiento en Urología esnovedosa. Las líneas de investigación están práctica-mente centradas en los trastornos neuro-urológicos yprincipalmente en los pacientes con lesiones medularesaltas en los que se presentan graves trastornosmiccionales. Hemos hallado aplicaciones en:

· Hiperreflexia del detrusor· Disinergia vésico-esfinteriana· Dolor y espasmo del suelo pélvico.

(prostatodinia)

SITIOS DE APLICACIÓN DE LATOXINA BOTULÍNICA TIPO A

En la vejiga:En 20 ó 30 puntos del detrusor en forma profunda

respetando el trígono.En el esfínter por vía transuretral:En 2 ó 4 cuadrantes. A las 3, 6, 9 y 12 de las

manecillas del reloj. Con o sin controlelectromiográfico. Por lo regular se aplica una soladosis en el esfínter externo, pero hay autores que larepiten cada semana aumentado la dosis como loexplican Dykstra (3) en sus protocolos, después al mesy 3, 6 y 9 meses, incluso 12 como lo explica Shurch (4)valorando los resultados a la semana de la últimaaplicación a los 3, 6, 9 y 12 meses e incluso a más largoplazo. No se cuantificaron en ningún caso los títulos deanticuerpos.

En el periné:1 a 2 cm anterior al ano. Con o sin control electro-

miográfico. Con la posibilidad de control por ultraso-nido o Resonancia magnética.

El seguimiento se realiza mediante clínica y elestudio urodinámico que mostramos en la Tabla III.

TIPO DE PACIENTES

a) niños (27):Se describe en la literatura revisada el caso de una

niña de 7 años con diagnóstico previo de síndromealcohólico fetal, con presencia de contracciones no

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inhibidas en la urodinámica con disinergia detrusor-esfinteriana. Tenía antecedentes de infecciones urina-rias e incontinencia diurna. En la cistografía retrógra-da la uretra estaba dilatada en forma importante. LaTBA se inyectó en cuatro cuadrantes en el esfínterexterno por vía endoscópica con 0,1 ml (5 unidadespor 0,1 ml) para un total de 20 unidades los resultadosfueron satisfactorios (27)

b) adultos-hombres (5-9):

c) adultos-mujeres (28-29):

Pacientes con:· Parálisis cerebral (30)· Esclerosis múltiple (30-31)· Lesión medular (5-9)· Urológicos en general· Trastornos espásticos del suelo pélvico

ANESTESIA Y PREPARACIÓN

Todos los pacientes reciben antibióticospreoperatoriamente. Puede utilizarse la anestesiaepidural, la sedación intravenosa o la aplicación localde lidocaína al 2% líquida o en jalea para la aplicaciónde la toxina botulínica en vejiga.

APLICACIÓN DE LA TOXINABOTULÍNICA EN LA HIPERREFLEXIADEL DETRUSOR

La hiperreflexia del detrusor conlleva incontinen-cia urinaria por las altas presiones intravesicales, y esun factor de riesgo de deterioro del tramo urinariosuperior. Por ésta razón, en el caso de las mujeres, laincontinencia es a veces difícil de tratar en formafarmacológica por lo que deberán ir con pañales o con

TABLA III

PARÁMETROS URODINÁMICOS PREVIOS Y POSTERIORES A LA APLICACIÓN DE TXB:

Deben realizarse asociados a una historia neurourológica completa.

· Volumen de la vejiga en la primera contracción Involuntaria de la vejiga. (ml)

· Máxima presión vesicaldurante la contracción de la vejiga (cm de agua)

· Máxima presión vesical (cm de agua)

· Duración de la contracción involuntaria de la vejiga (sec)

· Disinergia vésico-esfinteriana ---

· Presión del esfínter uretral (cm de agua)

· Máxima capacidad vesical (ml)

· Residuo post vaciado. (ml)

· Flujo urinario: máximo pico y su promedio (ml por sec)

· Videurodinámica

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sonda a permanencia, dado que, la alternativa deanticolinérgicos más autocateterismos (aunque acon-sejable) puede no ser práctica o no posible. El cese della hiperreflexia del detrusor por medio de la toxinabotulínica podría ser de gran utilidad para frenar lahiperreflexia y/o precisar menos dosis deanticolinérgicos que por otra parte tienen unos efectossecundarios no despreciables.

OBJETIVOS:

· Inhibir las contracciones hiperrefléxicas deldetrusor.

· Disminuir o eliminar la incontinencia al permi-tir mejor llenado intravesical.

· Aumentar la capacidad vesical· Disminuir las presiones intravesicales· Mejorar la incontinencia refleja

MÉTODO:

La toxina Botulinica A se inyecta bajo visiónendoscópica.

La vejiga se llena con 100 ml de solución salina. Enpacientes con lesión medular por encima de T5 quie-nes pueden presentar disrreflexia autonómica se lesinstila previamente en la vejiga 40 ml de lidocaína al2% manteniéndolo por 20 minutos.. Se introducen porel cistoscopio a través de una aguja de 6 Frenchflexible un total de 200 a 300 unidades de toxinabotulínica tipo A en 20 o 30 sitios del músculo detrusor,respetando el trígono y las zonas cercanas a los orifi-cios uretrales. Una dosis de 100 unidades de BOTOX® es diluida en 10 ml de solución salina al 0,9% normaly 10 unidades por ml son inyectadas en cada sitio. Espreferible monitorizar al paciente con electrocardio-grama mientras dure el procedimiento, aunque no serecomienda necesariamente hacerlo en quirófano

APLICACIÓN DE LA TOXINABOTULÍNICA-A EN LA DISINERGIAVÉSICO ESFINTERIANA

10.000 lesionados de la médula espinal ocurrencada año y de los pacientes 85% son hombres y 58%son cuadriplégicos (32-33).

Muchos de esos pacientes tienen disfunción vesical

neurogénica asociado con disinergia vésico-esfinteriana la cual produce una elevada presión devaciamiento que puede resultar en un 50% de mayorcomplicaciones urológicas a largo tiempo (34-).

Las complicaciones incluyen sepsis, hidronefrosis,reflujo vesicoureteral, nefrolitiasis, insuficiencia re-nal y aun fallo renal (35-67).

El tratamiento incluye opciones como cateterizaciónintermitente o con catéter a permanencia, (que puedeaumentar la morbilidad y la mortalidad produciendoinfecciones (37), nefrolitiasis y cáncer de la vejiga enun 5% de los pacientes) esfinterotomía externa, tera-pia farmacológica y derivaciones urinarias (38-39).

Otro de los tratamientos recomendados es la colo-cación de una prótesis tipo Urolume Stents en lugar derealizar la esfinterotomía con buenos resultados perocon un costo económico alto a veces no asequible paralos pacientes (40) y que en el algunos casos puede serintolerado. Un tratamiento opcional es la esfinterotomíatransuretral colocando a continuación un colector tipocondón (41-43) siendo ésta, una opción no reversible

Desafortunadamente la esfinterotomía convencio-nal ha sido reportada como causante de muchas com-plicaciones serias en un 12 a 26%de los pacientes,hemorragias (44) que requieren transfusión de sangreen 12 a 23% de los pacientes y en un 2,8 al 64%presentan disfunción eréctil total o completa (45).

La esfinterotomía externa usando un lasser ha sidocomunicada con éxito en seleccionados pacientes yeste puede ser un método alternativo aunque no exis-ten trabajos con seguimientos a largo plazo (46).

Otro tipo de tratamiento es el farmacológico comoel diazepam pero que no ha dado buenos resultadospara la disinergia vésico-esfinteriana (47).

Los agentes relajantes tales como el baclofén y eldantrolene sódico, pueden no solo no ser inefectivos,sino que también inducen efectos colaterales en la quese incluye la hepatoxicidad (48-49).

La Toxina botulínica tipo A aplicada al músculoestriado del esfínter externo uretral es un tratamientoprometedor que produce una esfinterotomía con bue-nos resultados y en forma reversible (50).

OBJETIVOS:

· Disminuir la resistencia uretral que produce esesfínter externo hipertónico

· Inhibir la respuesta de contracción del esfínter

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externo durante la fase de salida del flujo urinariodisminuyendo la obstrucción (es posible que un bajonivel de contractilidad del detrusor en algunos casosno permita la mejoría en el vaciamiento urinario)

· Disminuir las crisis de disrreflexia autonómicasobre todo en los pacientes con lesiones medularesaltas. (La disrreflexia autonómica es producida nosolo por la contracción vesical sino también por elflujo urinario que irrita el cuello vesical. Es por eso queésta no desaparece después de que la inyección dentrodel esfínter externo)

· Permitir la utilización de otras maniobras alter-nas como la maniobra de credé al disminuir la resisten-cia del esfínter externo.

· Se produce una esfinterotomía farmacológicaque es reversible, lo cual permitiría mantener un buenestado del esfínter externo en aquellos casos en el quela lesión medular pudiera ser de origen inflamatoria odiesmenilizante con capacidad de recuperación.

MÉTODO:

A) Transuretral: (52)Se efectúa bajo visión endoscópica con una aguja

no. 23 de 7,5 cm de largo, o con una aguja de 6 frenchDantec flexible. Posteriormente se aplica la TXB di-luida en solución salina al 9% normal con las unidadesestipuladas, en dos o cuatro cuadrantes por sesión a las3, 6, 9, y 12 de las manecillas del reloj. Se coloca unasonda foley a continuación.

Con electromiografía de control: Lo que cambiaúnicamente es que la aguja del no. 23 de 35 cm delargo, es un electrodo monopolar cubierto de teflón elcual es conectado a un electromiógrafo para observarla actividad del músculo estriado del esfínter externodurante el procedimiento de aplicación de la TBA(53).

B) Transperineal: (con o sin motorizaciónelectromiográfica del esfínter externo)

Una aguja es insertada en la línea media a 1,5 ó 2 cmanterior al ano. Un dedo enguantado en el recto palpala próstata mientras el electrodo lo dirigimos directa-mente hacia al apex. La localización final es confirma-da por la monitorización de la aguja que muestra laactividad electromiográfica de la unidad motora. Seaplican las unidades de BTX-A toxina estipuladasdiluidas en 1 ml de solución salina normal.

-Con control de Resonancia magnética (RM) (54)Se aplican las unidades de TBX en concentración 1

: 1 con 1 ml de gadopentetato y después se realiza elestudio de RM. cubriendo en forma sagital y axial lauretra del cuello de la vejiga hasta la uretra esponjosa.

APLICACIÓN DE LA TOXINABOTULÍNICA PARA EL DOLORPROSTÁTICO Y OTROS TRASTORNOSDEL SUELO PÉLVICO

La dificultad inicial que notan los pacientes en lossíndromes prostáticos dolorosos es su incapacidadpara relajar el periné cuando se desea. Ellos sonincapaces de observar cuando alcanzan presiones altasen la zona y las memorizan en forma inconsciente. Losejemplos de esta situación son los hábitos retentivosen el vaciamiento de los niños y de los adultos, timidezen el baño, intolerancia de los padres en el momento enque los niños acuden al baño, excesivos ejerciciosrutinarios; traumas locales de instrumentación, inter-venciones en forma previa en estas zonas, estrés psico-lógico; todo esto contribuye a la alteración en formacrónica de la fisiología normal del suelo pélvico,provocando un dolor perineal crónico (55) o ausenciade relajación de los músculos de esta zona.

El dolor perineal crónico es encasillado dentro deuna variedad de diagnósticos: Prostatitis crónicaabacteriana (56), prostatodinia (57), hipersensibilidaddel suelo pélvico (58), prostatitis de estréss (59).Muchos de los pacientes con severo dolor prostáticocrónico contemplan síntomas irritativos en el vacia-miento evidenciándose una disfunción del músculopélvico (60).

Puesto que todos los órganos pélvicos tienen lamisma inervación y reflejos de integración, la relaciónentre dolor pélvico y las disfunciones motoras somato-viscerales pélvicas pueden abrir una amplia avenidade investigación dentro de la etiología y terapia deldolor pélvico (61).

Zermann (13) publicó un trabajo en el que refiereque la inyección periesfinteriana de toxina botulínicatipo A puede ser una buena opción para el tratamientode los pacientes con dolor prostático crónico y conbuenos resultados.

J. CHAVARRIA MENDOZA, J. CONEJERO SUGRAÑES, L. GARCÍA FERNÁNDEZ Y COLS.174

Evaluación clínica previa de los pacientes:La función del músculo estriado del suelo pélvico

debe ser valorada por un examen con el dedo intrarrectalpara :

· Palpar la tensión del esfínter en descanso· Valorar los rangos de aumento en el momento

de la contracción voluntaria· Observar la presencia o ausencia de movimien-

tos de los músculos faciales en el momento en que seproduce dolor en algún sitio del canal rectal.

La intensidad del dolor puede medirse usando unaescala visual análoga (VSA) 1-10 donde 1 es = nodolor en todos los sitios y 10 dolor insoportable.

El cistoscopio puede ayudarnos a cuantificar losniveles sensoriales nocioceptivos en el esfínter uretral,cuello de la vejiga y pared de la vejiga. La incomodi-dad de los movimientos del cistoscopio contra esasregiones puede ser graduada en ninguna, moderada ysevera, ya que en el caso de los pacientes con trastor-nos en el suelo pélvico suele haber una hiperalgesia enesas zonas.

MÉTODO:

La inyección de BTX es realizada bajo visióncistoscópica 21 Fr. con una aguja de inyección BardNo. 22, dentro del esfínter externo uretral, en 3 ó 4sitios (usualmente en 3, 6, 9, y 12 de las manecillas delreloj) dependiendo del grado de espasticidad del mús-culo. En las siguientes dos y cuatro semanas se efectúaun seguimiento de la presencia o no de efectos secun-darios, de cambios de síntomas, cambios en la funcióndel suelo pélvico y en su percepción sensorial por elcistoscopio y/o por urodinámica.

OTRAS LÍNEAS POSIBLES DEINVESTIGACIÓN UROLÓGICA CONBTX

Con uso rutinario de la toxina botulínica en variasáreas de la Urología, con la múltiple experiencia en eladecuado manejo de dosis y sitios de aplicación, delconocimiento de nuevas técnicas de aplicación, seabrirá aún mas el campo de tratamiento de este medi-camento, produciendo mayores y mejores beneficios amúltiples pacientes a corto y a largo plazo. En nuestra

reflexión pensaríamos ampliar indicaciones, con unametodología científica, a :

· Trastornos miccionales como la vejiganeurogénica no neurógena. (S. de Himman)

· Vejiga hiperactiva recalcitrante.· Cistitis instersticial.· Pacientes con E. de Parkinson.· Trastorno miccional por Accidente Vascular

Cerebral.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de interés y**lectura fundamental)

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