P R E V E N T I O N

T H R O M B O - E M B O L I Q U E E N

G Y N É C O L O G I E -

O B S T E T R I Q U E :

P O U R Q U I ? C O M M E N T ?

V I N C E N T

V I L L E F R A N Q U E

C . H . S I M O N E V E I L

E A U B O N N E

C A S C L I N I Q U E D E

F L O R E N C E 3 3 A N S

•Gestionnaire de fonds d’investissements dans une

banque d’affaires

• Première grossesse (14 semaines d’aménorrhée)

• Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote

• 60 kg pour 165 cm (+ 3 kg).

• Pas de tabac

• Jamais pris de contraception par oestroprogestatif

• Pas d’antécédent familial de thrombose

1.Compression veineuse seule

2.Compression veineuse + prophylaxie

post-partum

3.Compression veineuse + prophylaxie

3ème trimestre de grossesse + post-

partum

4.Compression veineuse + prophylaxie

pendant toute la grossesse + post-

partum

Q U E P R O P O S E Z - V O U S ?

• 37 ans Obèse (BMI 36)

• Césarienne lors de sa première grossesse

• Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote

• Nouvelle grossesse (7 semaines d’aménorrhée)

• Arrêt du tabac depuis 3 jours

• Jamais pris de contraception oestroprogestative

•Présence de varicosités et de varices bilatérales

C A T H E R I N E : L A S O E U R D E F L O R E N C E …

Q U E P R O P O S E Z - V O U S ?

1.Compression veineuse seule

2. Compression veineuse +

prophylaxie post-partum

3. Compression veineuse +

prophylaxie 3ème trimestre de grossesse

+ post-partum

4. Compression veineuse +

prophylaxie pendant toute la

grossesse + post-partum

P R É V E N T I O N D E L A M T E V E T G R O S S E S S E :

R E C O M M A N D A T I O N S

• SFAR (2010) ABM (2013) France

• ACCP (2012) ACOG (2013) USA

• SOGC (2014) Canada

• RCOG (2015) UK •Absence d’essais randomisés

•Faible niveau de preuve

•Contradictions entre les recommandations

Prise en charge

multidisciplinaire :

RCP

R I S Q U E M A J E U R

Suivi par spécialistes

-Echo-Doppler veineux des MI (état de base)

-HBPM à doses curatives pendant la

grossesse et le post-partum, ajustée au poids

- Reprise AVK ou AOD en post-partum

25 : Agence de la Biomédecine. Thromboses artérielles et veineuses dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP) : prévention et prise en charge - Recommandation de bonne

pratique . 15 Juillet 2013. Disponible sur: https://www.agence-biomedecine.fr/IMG/pdf/recommandations_amp_thromboses_vdef.pdf 26 : RCOG Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; april 2015. Disponible sur: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf

27 : Kahn SR. Et al., 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. févr 2012;141(2 Suppl):e195S - 226S.

Compression veineuse élastique durant

toute la grossesse et en post-partum

(Grade 1C)(3)

R I S Q U E É L E V É

Suivi par spécialistes

-Echo-Doppler veineux des MI (état de

base)

- HBPM à doses préventives toute la

grossesse et 6 à 8 semaines en post-

partum,

25 : Agence de la Biomédecine. Thromboses artérielles et veineuses dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP) : prévention et prise en charge - Recommandation de bonne pratique . 15 Juillet 2013. Disponible sur: https://www.agence

26 : RCOG Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; april 2015. Disponible sur: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf

27 : Kahn SR. Et al., 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. févr 2012;141(2 Suppl):e195S - 226S.

Compression veineuse élastique durant

toute la grossesse et en post-partum

(Grade 1C)(3)

R I S Q U E M O D É R É

HBPM prophylactique pendant 6 semaines en post-partum

Bas de compression durant la grossesse et en post-partum

•France ABM 2013 : prévention au 2è et 3èT si >2 FDR associés

•UK RCOG 2015 : HBPM > 28 SG (recommandation de niveau D) si ≥ 4 FDR ou OR >10 =

Risque élevé

•Gestionnaire de fonds d’investissements dans une

banque d’affaires

• Première grossesse (14 semaines d’aménorrhée)

• Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote

• 60 kg pour 165 cm (+ 3 kg).

• Pas de tabac

• Jamais pris de contraception par oestroprogestatif

• Pas d’antécédent familial de thrombose

C A S C L I N I Q U E D E

F L O R E N C E 3 3 A N S

• 37 ans Obèse (BMI 36)

• Césarienne lors de sa première

grossesse

• Porteuse Facteur V Leiden hétérozygote

• Nouvelle grossesse (7 semaines

d’aménorrhée)

• Arrêt du tabac depuis 3 jours

• Jamais pris de contraception

oestroprogestative

•Présence de varicosités et de varices

bilatérales

C A T H E R I N E : L A S O E U R D E F L O R E N C E …

R I S Q U E F A I B L E

Attitude à définir au cas par cas

-Surveillance clinique

-Compression veineuse en post-partum

R I S Q U E F A I B L E

•Absence de facteur de risque

•Présence de < 2 facteurs de risque :

- Âge >35 ans, Obésité, Varices…..

- Facteurs obstétricaux : multiparité …

- Alitement prolongé…

Attitude à définir au cas par cas

-Surveillance clinique

-Compression veineuse en post-

partum

F L O R E N C E

À 20 semaines

d’aménorrhée survenue

d’une TVP sous-poplitée

gauche

(déshydratation, stress,

position assise…).

Quel traitement proposez-

vous ?

1.HBPM seule

2.FONDAPARINUX

3.HBPM + Relai AVK

4.AOD seul

T R A I T E M E N T C U R A T I F

A V K E T G R O S S E S S E

•Avant 6 semaines d’aménorrhée pas de risque de passage

transplacentaire

•Entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée (15 jours de retard de règles)

-4 à 7% de syndrome malformatif

•Après 9 semaines d’aménorrhée

-anomalies du système nerveux central (1 à 2% des cas)

Switch vers HBPM dès le début de grossesse + compression veineuse

(Classe 3)

Florence accouche après déclenchement à 39 semaines d’aménorrhée.

Cas Clinique Florence H.

Que faut-il faire ?

Porteuse FVL hétérozygote

+ ATCD personnel en cours

de grossesse

•Facteur de risque associé

-Post-partum

R I S Q U E E L E V É

Maintien traitement Compression veineuse

HBPM curative post-partum 8 semaines

Florence consulte à nouveau 3 ans après à 8 semaines d’aménorrhée. Son poids est de

1.Compression veineuse seule

2.Compression veineuse + prophylaxie post-partum

3.Compression veineuse + prophylaxie 3ème trimestre de grossesse + post-partum

4.Compression veineuse + prophylaxie pendant toute la grossesse + post-partum

R I S Q U E É L E V É

Suivi par spécialistes

-Echo-Doppler veineux des MI (état de

base)

- HBPM à doses préventives toute la

grossesse et 6 à 8 semaines en post-

partum,

25 : Agence de la Biomédecine. Thromboses artérielles et veineuses dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP) : prévention et prise en charge - Recommandation de bonne pratique . 15 Juillet 2013. Disponible sur: https://www.agence

26 : RCOG Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; april 2015. Disponible sur: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf

27 : Kahn SR. Et al., 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. févr 2012;141(2 Suppl):e195S - 226S.

Compression veineuse élastique durant

toute la grossesse et en post-partum

(Grade 1C)(3)

A 24 semaines à la

consultation :

Prise de poids de 15

kilos (85 kg - BMI 31)

Que faites-vous ?

La numération des plaquettes une fois par semaine pendant les 3 premières

semaines du traitement par HBPM n’est plus recommandée en milieu médical

sauf en cas d’antécédents d’exposition à l’HNF ou aux HBPM dans les 6 mois

précédents, ou en cas de comorbidités importantes.

E N C H I R U R G I E G Y N É C O L O G I Q U E

C O N C L U S I O N

• Algorithmes de décision +++

• Importance des facteurs de risque

• Réunion de concertation pluri-disciplinaire

M E R C I P O U R

V O T R E

A T T E N T I O N