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Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une

maladie thrombo-embolique veineuse

Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une

maladie thrombo-embolique veineuse

Bruno Tribout

Médecine vasculaire

Hôpital Sud, CHU Amiens

Incidence découverte cancer chez suspicions cliniques MTEV

confirmées ou infirmées par tests objectifs

Incidence découverte cancer chez suspicions cliniques MTEV

confirmées ou infirmées par tests objectifs

Risque absolu K : 1 an Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94 in Prins 97

MTEV confirmée MTEV infirmée

94/1999 5%5% OR=OR=3,13,1 [2,3 - 4,3] 63/4130 1,5%1,5%Risque absolu K : durée du suivi

Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96 in Monreal 99

MTEV confirmée MTEV infirmée

213/2121 10%10% OR=OR=2,12,1 [1,7 - 2,5] 249/4917 5%5%Biais : Essais rétrospectifs

Patients avec MTEV confirmée : âge, facteurs de risque MTEV

Suspicion clinique de MTEV :

incidence accrue de découverte de K si MTEV confirmée

Incidence de découverte K à la survenue et au suivi d’1 an des MTEV confirmées

Incidence de découverte K à la survenue et au suivi d’1 an des MTEV confirmées

Études rétrospectives sans dépistage extensif du K

140/3126 4,5%4,5% [3,8 - 5,3%]Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96, Ahmed 96, Rance 97

Etudes prospectives sans dépistage extensif du K

31/670 4,6%4,6% [3,3 - 6,5%]Monreal 88, Prandoni 92, Achkar 97, Rajan 98, Hettiarachchi 98

Etudes prospectives avec dépistage extensif du K

46/484 9,5%9,5% [7,2 - 12,4%]Monreal 91, 93; Bastounis 96

Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires


MTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV K

MTEV secondaires MTEV idiopathiques

55/2213 2,5%2,5% OR= 4,9OR= 4,9 135/1209 11,2%11,2% [1,9 - 3,2%] [3,6 - 6,8] [9,5 - 13,1%]

[IC 95%] Aderka 86; Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96;

Ahmed 96; Achkar 97; Rance 97; Hetiarachchi 98; Rajan 98

in Monreal & Prandoni 99



Cohortes prospectivesMTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV K

MTEV secondaires MTEV idiopathiques

37/1587 2,3% OR= 5,4 147/1292 11,4%

[1,7 – 3,2%] [3,7 – 7,8] [9,8 – 13,2%]

Aderka 86, Rajan 88, Monreal 88/91/97, Prandoni 92, Ahmed 96, Hettiarachchi 97, Subira 99, Schulman 00

in Prandoni P Cancer Treatment Reviews 2002;28:133-136

K occulte TVP mb inf bilatéraleK occulte TVP mb inf bilatéraleCollectif : Cohorte prospective multicentrique sans dépistage extensif K N = 103 ; Âge moyen : 69 ans ; ATCD TEV : 25% ; K connu : 26/103 25%symptômes bilatéraux TVP : 16,5% ; EP symptomatique : 43%Incidence de K occulte sur suivi 12 mois : 20K / 77 26%

K métastasé : 70%Dic K durant hospitalisation : 19K/20

clinique, biologie routine, Rx thorax(NFS, VS, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire)

Clinique et biologie routine 16K/20 sensibilité 80%Incidence K TVP secondaire* bilatérale TVP idiopathique bilatérale

5K/40 12,5% p = 0,005 5K/37 40,5%OR= 4,8 [1,4 – 18,8]

*TVP secondaire : chirurgie, immobilisation, trauma, grossesse, OII/P, SAPL, thrombophilie héréditaire

Bura A J Thromb Haemost 2004;2:441-444

K occulte et TVP idiopathique récidivanteK occulte et TVP idiopathique récidivante

Etude prospective sans dépistage extensif K : 1er épisode TVP

TVP (n=260) Incidence de K suivi 2 ans

secondaire 2/105 2%2%

p=0,043 OR= 4,2 [0,9 - 19,5]

idiopathique 11/145 7,6%7,6%

p=0,024 OR= 2,5 [0,9 - 7,4]

idiopathique récidivante 6/35 17%17% [8,1 - 32,7%]

p=0,008 OR= 10,7 [2 - 55,6]TVP II : ATCD familiaux MTEV; ACC, AT, PC, PS;

trauma; lit; post-op, grossesse, post-partum

Prandoni P N Engl J Med 1992;327:1128-1133

K occulte et TVP membres supérieursK occulte et TVP membres supérieurs

Patients consécutifs avec TVP (n=343)

Incidence K suivi 1 an

TVP Mb inférieurs TVP Mb supérieurs

K : 34/305 11% 9/38 24% [13 - 39%]

OR=2,5 [1,1 - 5,7]

Types de K

colon, prostate poumon, lymphomes

[IC 95%] Girolami A Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10:455-457

MTEV et K occulte : registre DanoisMTEV et K occulte : registre DanoisRegistre Dic hospitaliers registre du K (95-98 % exhaustivité)

MTEV de 1977-1992

suivi moyen TVP : 6,1 ans et EP : 3,6 ans

suivi 1 an390 K / 15348 TVP SIR = SIR = 2,12,1 [IC 95 %: 1,9 — 2,4]

170 K / 11305 EP SIR = SIR = 2,32,3 [IC 95 %: 2,0 — 2,7]

risque absolu 2 %

suivi 2 à 17 ans1347 K / 15348 TVP SIR = 1,1SIR = 1,1 [IC 95 %: 1,1 — 1,2]

560 K / 11305 EP SIR = 1,2SIR = 1,2 [IC 95 %: 1,1 — 1,3]

risque absolu 7%

SIR : rapport standardisé (âge, sexe, site) incidence K observés / attendus

Sorensen N Engl J Med 1998;338:1169-1173

MTEV et K occulte : registre SuédoisMTEV et K occulte : registre Suédois

Registre Dic hospitaliers registre du K (98 % exhaustivité)

MTEV de 1965 à 1983

suivi moyen 7,7 ans jusqu’en 1989

admission et suivi 1 an

2509 K / 61998 MTEV SIR = 4,4 [IC 95 %: 4,2 — 4,6]

risque absolu 4 %

suivi > 1 an — 24 ans6081 K / 54664 MTEV SIR = 1,3 [IC 95 %: 1,3 — 1,3]

risque absolu 11%

SIR : rapport standardisé incidence K observés / attendus

Baron Lancet 1998;351:1077-1080

MTEV et K occulte : registres Danois et SuédoisDélai entre survenue MTEV et découverte K occulte

MTEV et K occulte : registres Danois et SuédoisDélai entre survenue MTEV et découverte K occulte

Suivi Danois SIR Suédois SIR

6 mois 3

1 an 2,2 4,44,42 ans 1,4

> 1an — 17 ans 1,1

> 2 ans — 24 ans 1,3

> 10 ans 1,3Sorensen 1998, Baron 1998

MTEV et K occulte : registres Danois et Suédoisanalyse des biais

MTEV et K occulte : registres Danois et Suédoisanalyse des biais

• Evolution Stratégies Dic TVP et EP : (1965-83)(1977- 92)

Dic clinique —> imagerie

• ATCD personnels ou familiaux, facteurs risque MTEV

non pris en compte

• Cancer découvert lors hospitalisation pour MTEV

non pris en compte

Malgré sous-estimation SIR et incidence absolue K

Confirmation association MTEV et K occulte

découvert dans les 12 mois Sorensen 98, Baron 98, Büller 98

MTEV et K occulte : registres Danois (D) et Suédois (S)Sous-groupes de MTEV à haut risque de survenue de KMTEV et K occulte : registres Danois (D) et Suédois (S)Sous-groupes de MTEV à haut risque de survenue de K

• Sexe : homme = femme (D,S)

• Chirurgie récente (< 1 mois) : NS (Suédois), exclus registre Danois

• Âge ? registre Danois SIR Suédois SIR

< 60 ans 3,63,6 65 ans 6,76,760 – 74 ans 2,2 > 65 ans 3,9

> 74 ans 1,8

• MTEV récidivante

Danois suivi 1 an SIR 3,23,2 vs 2,2

Suédois suivi 1 an après 2ème épisode SIR 8,28,2 vs 4,4

• Thrombophlebitis migrans

Danois suivi 1 an SIR 6,66,6 vs 4,4

Sorensen 1998, Baron 1998

Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (1) Duration Anticoagulation Trial


Essai prospectif, durée Ttt warfarine6 semaines versus 6 mois

Suivi moyen : 8,1 ans

Risque ic K sans dépistage extensifK : 111/845 13 %SIR 1 an 3,43,4 [2,2 - 4,6]

SIR 2 ans 1,91,9

Durée sur-risque K : 2 ans

Schulman S N Engl J Med 2000;342:1953-1958

3,4

1,9

Années de suivi

SIR

3,4

1,9



OR$ : 1,51,5 [1,2 - 2]$ ajustement : TEV idiopathique, récidive TEV, âge, sexe

TEV non idiopathique :facteur déclenchant temporairechirurgie, traumatisme, immobilisationcontraception orale

Schulman S N Engl J Med 2000;342:1953-1958Années de suivi

p cumulée ic K sans dépistage extensifTEV idiopathique ic K



Facteurs de risque de survenue K durant suivi 6 ans - TEV idiopathique OR* = 1,5 [1,2 – 2,0] p < 0,001 - TEV récidivante OR* = 1,3 [1,0 – 1,6] p = 0,02

- Âge inclusion OR*↑1an = 1,1 [1,0 – 1,1] p < 0,001

Analyse multivariée* avec ajustement pour : âge, sexe, TEV I ou II, récidive TEV

Schulman S N Engl J Med 2000;342:1953-1958

Durée de sur-risque survenue K lors MTEVDurée de sur-risque survenue K lors MTEV

Registre Suédois (Baron 98) 1 an

Registre Danois (Sorensen 98) 1 an

Duration Anticoagulation Trial jusqu’à 2 ans

(Schulman 00)

Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (1)


Stratégie de dépistage K

I Suspicion clinique basée sur :— ATCD, histoire clinique— examen clinique— tests laboratoire de routine— Rx thorax

II Réalisation d’examens complémentaires si I anormal :Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsie

Cornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793

Blocs du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique Cornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793

Blocs du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique Cornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793

Histoire clinique fièvre, amaigrissement, asthénie

douleur inhabituelle

saignement inhabituel

modification toux, enrouement

modification transit, miction

Examen clinique masse palpable : abdomen palpation seins ?

adénopathie, hépato-splénomégalie

ulcération buccale toucher rectal ?

pigmentation cutanée anormale

auscultation pulmonaire anormale

bandelette urinaire

Tabac AlcoolExamens biologiques routine hémogramme VS

bilan hépatique, bilan fer

bandelette urinaire

hémocult

Radiogaphie de thorax Mammographie



Cohorte rétrospective : 986 patients (1990 à 1993)

142 TVP idiopathiques confirmées 844 suspicions TVP infirmées

136 hospitalisations

16 K (12 %) dépistés par bilan initial exclus du suivi

suivi 34 mois : 18 mois pour 90 % cohorte

3/122 K (2,5%) NS 23/844 K (2,7%)

incidence K attendue

ds population générale: 21 K attendusCornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793



Nombre de blocs anormaux Cancers / TVP idiopathiques hospitalisées

0 0 / 56 0 %1 2 / 49 4 % p < 0,01

2 3 / 16 19 %

3 ou 4 11 / 15 73 %

au moins 1 16 / 80 100 %

16 K / 136 TVP idiopathiquesCornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793

si Gold Standart : incidence K lors suivi de 34 mois (18 mois pour 90 %)Bilan initial sensibilité : 89 à 100 %

spécificité : 63 %

Blocs du bilan initial : histoire clinique, examen clinique, hémogramme, Rx thorax

Recherche d’un cancer occulte et MTEV (1)Recherche d’un cancer occulte et MTEV (1)• Recherche repose sur :

— interrogatoire et histoire clinique

facteurs de risque de K génétiques ou d’environnement

— examen clinique incluant

mélanome, seins, touchers pelviens, frottis, bandelette urinaire

— hémogramme, CRP, bilan hépatique, fonction rénale, bilan du fer

— PSA (♂)

— radiographie de thorax, mammographie (♀)

• Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsie sont seulement indiqués si ce premier bilan est anormal Priorité au traitement anticoagulant

• Risque accru de cancer persiste durant 1 an (voire jusqu’à 2 ans) après la survenue de la MTEV

Prins 97, Cornuz 96, Büller 98, Monreal 99, Otten & Prins 01

Recherche d’un cancer occulte et MTEV (2)Recherche d’un cancer occulte et MTEV (2)

• Dépistage extensif d’emblée comprenant au moins : coloscopie, échographie pelvienne

• En cas de :

— TVP idiopathique récidivante

— TVP bilatérale des membres inférieurs

— TVP des membres supérieurs (lymphomes, K poumon)

— thrombophlebitis migrans aut saltans (Trousseau)

Recommandations dans l ’attente des résultats de l’essai prospectif

SOMIT : Screening for Occult Malignancy in patients with Idiopathic venous

Thromboembolism

Büller 98, Monreal & Prandoni 99

Explorations limitées de dépistage K lors TEV (1)Explorations limitées de dépistage K lors TEV (1)

Collectif : cohorte prospective de suivi, monocentrique, patients consécutifs

atteints de TEV aiguë recrutés de 1996 à 2000 à Baladona

TEV* sans K connu sans TEV récente < 2ans: n= 864 ; âge moyen : 64 17ans

Bilan initial de routine lors admission hôpital : clinique, biologie, Rx thorax

bilan initial anormal 167 34 K / 167 20% K

population 864 34 K / 864 3,9 % K [2,8 – 5,4%]

Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA ♂, CA-125 ♀]

explorations anormales 54 13 K / 54 24% K

population 830 13 K / 830 1,6 % K [0,9 – 2,7%]

Suivi 1 an : délai moyen de découverte K : 8 4 mois

population 817 14 K / 817 1,7 % K [1,0 – 2,9%]

Incidence K [admission 1 an] 61 K / 864 7,1 % K*TEV idiopathiques et secondaires Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:876-881


Sensibilité du dépistage : incidence K [admission 1 an] = 61 KK sensibilité K stade

précoce*Bilan initial de routine* 34 34/61 56%

9/34 26,5%admission puis explorations/ total = 34+13/61K 77%

Explorations limitées# 138/13 61,5%

explorations/ explorations + suivi = 13/13+14K 48%Suivi 1 an (insuffisant) 14

2/14 14,3%K stade débutant (T1 ou T2 – N0 – M0)

*Bilan initial : clinique, biologie, Rx thorax(NFS, VS, électrophorèse, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire)#Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA ♂, CA-125 ♀]

Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:876-881


Spécificité du dépistagespécificité

Bilan initial de routine

34 K / 167 bilans a 133 faux + 670/80383%

Explorations limitées

13 K / 54 explorations a 41 faux + 41/762 95%



Collectif TEV aiguë : TEV secondaire*; TEV idiopathique

(n= 519) (n= 345)

*TEV secondaire : chirurgie récente, immobilisation

œstrogène, grossesse, thrombophilie

Facteurs de risque K occulte lors TEVâge ≤ 70 ans âge > 70 ans

TEV idiopathique 6K/191 3,1% 12K/129 9,3%

TEV secondaire 1K/282 0,35% 8K/228 3,5%

Age > 70 ans OR= 3,95 [1,6 – 10,4]

TEV idiopathique OR= 3,3 [1,4 – 8,1]


Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (1)Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (1)

Essai clinique prospectif, randomisé, multicentrique (1993 à 1997)

Inclusion : 1er épisode de TEV idiopathique sans K patent Exclusions : âge < 25 ans, ATCD de TEV, K connu- TEV secondaire : trauma, chirurgie, immobilisation (< 6 mois)

oestrogène, grossesse, accouchement ATCD familial 1er degré TEV spontanée

déficit AT-PC-PS, SAPL, plaquettes > 600 G/l

- K patent dépisté aux examens de routine : 32K / 339 9,4 % Kclinique, biologie (NFS, ALAT-ASAT-PAL, Ca, bandelette urinaire)Rx thorax

Protocole : dépistage extensif versus contrôle (dépistage K autorisé)Suivi : 24 mois Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889

Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396


Dépistage extensif (réalisé dans délai 4 semaines après Dic VTE)

Echographie ou scanner abdomino-pelvien

FOGD, colonoscopie

Hémocult, cytologie crachat

Marqueurs tumoraux (♂ et ♀) : ACE, -FP, CA-125

Mammographie, frottis (♀)

Echographie prostatique, PSA (♂)

Batterie de tests chez 80 % patients (n= 99) : aucune complication

Arrêt prématuré essai faute inclusion

prévus : 1000 patients inclus : 201

Caractéristiques des patients : âge moyen : 66 13 ans thrombophilie (V Leiden, II G20210A) : 16%

Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889 Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396


Exclusions : K patent dépisté aux examens de routine :

clinique, biologie,Rx thorax 32K / 339 9,4 % K

Résultats Dépistage extensif (n= 99) Contrôle (n= 102)

Dépistage extensif 13 K 13%

Suivi 2 ans 1 K 1% p < 0,01 10K 9,8%RR= 9,7 [1,3 – 36,8]

Délai diagnostic K 1 mois p < 0,001 11,6 mois

Stade du K K= 14 K= 10

- débutant (T1 ou T2 –N0 – M0) 9 p < 0,05 2

- évolué (T3 – N1 – M0 ou M1) 14

Mortalité liée K à 2 ans* 2 2% NS 4 3,9%

*Critère principal évaluation Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889


Dépistage extensif (n= 99) Sensibilité SpécificitéSensibilité globale batterie tests 13/14 K 93% [66 – 100%]Scanner thoraco-abdomino-pelvien *12/14 K 86% 1 faux + 99%Scanner Th-Abd-Pelv + mammo# 12/14 K 86% 1 faux + 99%Echo abdo-pelv + hémocult + 10/14 K 71% 39 faux + 54%

(ACE, CA-125, -FP, PSA)Facteurs risque K occulte lors TEV idiopathiqueThrombophilie (V Leiden, IIG20210A) oui non

1K/33 3% 23K/168 14%

Âge moyen 66 13 ans ≤ 60 ans > 60 ans3K/61 5% 21K/140 15%

Dépistage extensif si absence de thrombophilie ou âge > 60 ans *Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889

#Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396

Dépistage de cancer occulte et TEV idiopathiqueDépistage de cancer occulte et TEV idiopathique

• Dépistage d’emblée

scanner thoraco-abdomino-pelvien + mammographie (SOMIT)

ou échographie abdomino-pelvienne + marqueurs (Monreal)

À valider par : cohorte prospective de suivi multicentrique

suivi 2 ans

Di Nisio J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396

stratégie du dépistage dun cancer occulte lors dune maladie thrombo-embolique veineuse bruno...

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