S. Zekri, M. BrouriService de médecine Interne – EPH BIRTRARIA

4èmes Journées de Formation SAMEV-6-8 Avril 2012- Sonelgaz de Benaknoun- Alger

Propositions pour un Réseau de prise en charge de la Maladie Thromboembolique Veineuse

• Demande de plus en plus grande en matière de soins de la MTEV.

• Inexistence de services d’angiologie dans notre pays• Formation en médecine vasculaire largement insuffisante 

durant le cursus universitaire.• Prise en charge multidisciplinaire obligatoire pour cette 

affection.• Les avancées thérapeutiques se conjuguent avec la 

réorganisation des hospitalisations ( lits  limités) et l’exigence de l’amélioration de la qualité de vie du patient. 

Introduction

Fonctionnement actuel

• 3 situations se présentent à l’interniste (service ou PU de médecine):

Patient avec un diagnostic confirmé de TVP, adressé par le médecin-traitant ou par le cabinet de radiologie

HospitalisationTRT (HBPM+AVK)Enquête étiologique

Patient adressépour suspicion de TVP aux heuresouvrables (08h-16h)

Echodoppler

Patient adressé pour suspicion de TVP aux heures non ouvrables ( 16h- 08h), WE et jours fériés

D. Dimères

-

Dc alternatif

+

Hospitalisation au PUTrt par HBPMConfirmation Dc (EchoDoppler dans les 48h..)

Stratégie diagnostique validée

• Hospitalisation?

Capacité d’accueil de notre service

PU de médecine5 lits

Service de médecine InterneUnité Hospitalisation Femmes: 23 lits Unité Hospitalisation Hommes: 17 litsHôpital de jour: 4 lits

H AD

Disponibilité des lits????

Prise en charge ambulatoire TVPHAD en cas de besoin

Réseau de prise en charge de la MTEV

Anti-Douleur

EUREKA!

But du réseau

• Le but du réseau est d’optimiser la prise en charge de la Maladie Thrombo Embolique Veineuse:

• thrombose veineuse• embolie pulmonaire• maladie post-thrombotique

• Axe prioritaire: Prise en charge en milieu oncologique - MTE- cancer :≈ 15%1

10 à 25 % de néoplasie occulte2

- Pronostic plus sombre : 2nde cause de décès au cours du cancer

1 - Letai. A. The Oncologist 1999; 4: 443-92 - Zwicker Jl, et al . Crit Rev Oncol Hematol 2007. 62: 126-36

Que voulons‐nous?

Eviter de traiter hors recommandations    

Promouvoir une prise en charge locale

Standardiser la prise en charge diagnostique:- quand réaliser l’échodoppler? - quel bilan à la recherche du cancer si celui-ci n’est pas connu?

Proposer des solutions alternatives : prise en charge ambulatoire, HAD

Eviter de déplacer des patients pour confirmer le dg et les traiter (zones éloignées du pays)

Eviter l’inflation d’examens complémentaires peu contributifs ( perte de chance pour le malade et ↑ ↑des coûts)

Eviter des hospitalisations « inutiles » (coûts, manque de places)

Standardiser le traitement: HBPM++ chez les cancéreux, quelle durée?....

Traitement  ambulatoire des TVP (1)

• Complic T-embol.: Pas de DS

• Complic hémorrag.: Pas de DS

• Coût : ++++++

• Qualité de vie : ++++++

Avantages Patients

• Selectionner les patients: certaines situations médicales ou sociales ne le permettent pas!

3. Levine M et al.. N Engl J Med 1996 ; 334 : 677-81. 4. Koopman MM et al. The Tasman Study Group. N Engl J Med 1996 ;334 : 682-7. 5. Boccalon H, the Vascular Midi-Pyrénées study. Arch Intern Med 2000 ; 160 : 1769-73.

Traitement ambulatoire des TVP (2)

• Doit répondre aux mêmes normes de qualité qu’en cas d’hospitalisation

• A qui l’appliquer? Axe prioritaire : MTE – cancer

• Comment l’appliquer?

• Quelle organisation pour que ce traitement puisse être mis en place?

Critères d’exclusion du traitement ambulatoire des TVP

•Suspicion clinique d’embolie pulmonaire• Antécédent de plus de 2 épisodes de TVP• Femme enceinte• Risque hémorragique• Difficulté d’appréciation de l’observance du traitement (isolement, pb de compréhension, compliance au traitement douteuse….) • Insuffisance rénale sévère• Thrombus iliaque ou ilio-cave• Antécédents de thrombopénie• Allergie aux HBPM• Absence de bilan biologique récent disponible (NFS- Plaquettes) en cas de cancer en cours de traitement.

Champ des responsabilités (1)

• Une fois considérée comme possible la gestion ambulatoire, il est important de définir le champ des responsabilités de chacun dans cette gestion

Le Kc est connu : malade suivi en oncologieavec suspicion de TVP

Qui confirme le diagnostic?

Qui prend en charge le patient?

Quelle durée du Traitement?

Qui assure le suivi?

Champ des responsabilités (2)

Le patient n’est pas connu comme cancéreux et vient en Médecine Interne pour suspicion de TVP

Confirmation du diagnostic, prise en charge thérapeutique

Suivi

Quel bilan étiologique minimum à la recherche du Kc?

A qui confier le patient pour le traitement du Kc?

Recherche d’un cancer occulte en cas de TVP

Thromboses idiopathiques(Prandoni P. Haematolgica 1999)

Thromboses bilatérales:15.6 vs 2.1% (A Rance, Lancet 1997. Bura A. J Thromb Haemostasis 2004)

Thromboses récidivantes : 7.5 vs 2%(P Prandoni, NEJM 1992)

Récidives sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol 2000)

Thromboses migratrices

Thromboses iliaques suspendues?

Quels Patients?

Thromboses non idiopathiques

Examen clinique completExamen gynécologiqueTR+PSA après 50 ansNFS,  tests hépatiques, bandelette urinaireHémocultRx PulmonaireEchographie abdominale: seulement si douteAutres: fonction de l’orientation clinique

Thromboses idiopathiquesIdemDiscuter : TDM thoraco‐abdomo‐pelvien ou

TDM +/‐Mammographie + cytologie urinaireAutres examens : inutiles sans orientation clinique

Quel Bilan?

Quels objectifs pour le réseau?

En travaillant ensemble, nous pourrions:

1 - Développer l’enseignement spécifique sur la MTEV:- corps médical,- personnel paramédical en charge de ces patients.

2- Mettre en place une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) sur la maladie thromboembolique chez les cancéreux.

3 - Actualiser nos connaissances en suivant les recommandations sur MTEV et cancer

4 - Veiller à l’homogénéisation des différentes RPC existantes sur MTEV et cancer

5 - Développer la recherche clinique sur le sujet:- d’une part par l’exploitation de la base de données (commune??) -- et d’autre part par la participation à des essais thérapeutiques.

Comment? 

• Formation de qualité des médecins (Internistes, cardiologues, oncologues, réanimateurs,… ) et des soignants qui collaborent avec eux (secteur publique et libéral)→ Référents pouvant relayer nos actions de prévention et de soins.

Pour les médecins et soignants

Pour les patients

• Soins de qualité, régulièrement actualisés

• Les informer correctement (explications dès le diagnostic des enjeux de la MTEV, bénéfices/risques du traitement, importance de la contention, remis-patients, nomogrammes d’adaptation des doses d’AVK, ordonnance de sortie comportant toutes les consignes)

• Favoriser l’ éducation thérapeutique des patients sous anticoagulants (assurée par des soignants et médecins préalablement formés)

Principaux engagements du réseau

Comment?

• Les recommandations de bonnes pratiques découlent de l’utilisation de référentiels et de procédures régulièrement réactualisés et validés lors de consensus internationaux et nationaux.

• Lors de l’absence de consensus sur certaines pratiques, les procédures proposées par le réseau relèveront d’une concertation multidisciplinaire et validées par des membres universitaires du réseau.

Comment?

Proposer un accès simple aux  Recommandations de Bonnes  pratiques aux médecins ( diffusion de documents par email, consultation  de  documents on line sur sites disponibles : SAMEV, SAOM,…. )

Amélioration  du diagnostic Eviter  les 

examens  inutiles  et parfois coûteux 

Diminuer les accidents iatrogènes des anticoagulants

↓ des coûts

↓ ↓ des hospitalisations ↓ ↓ de la morbimortalité des anticoagulants

Comment?

• Les praticiens du réseau sont formés par « les médecins formateurs  » aux protocoles scientifiques et à la stratégie de prise en charge ( ex: collège de la SAMEV…..)

• Les médecins coordinateurs  du réseau sont  à désigner conjointement  par la SAMEV, les services d’oncologie médicale et de chirurgie oncologique,…)

• Dans un 2ème temps  on pourrait élargir le réseau à la médecine de ville ( ex: associer un interniste libéral (Aïla, un cardiologue libéral (collège des cardiologues libéraux)?? 

Education thérapeutique des patients

En début du traitement

les patients bénéficient d’une information individuelle délivrée par le  médecin ayant inclus le malade et/ou une infirmière du réseau.

Par la suite

Séances  par petit groupe,  menées par un soignant, un médecin du réseau est également présent à chaque séance.

• Séances d’information et d’éducation destinés aux patients sous AVK.. • Intervient en matière de conseil dans la gestion de l’ INR (analyse de résultats, détermination de posologie de l’ AVK...)• On pourrait d’emblée l’ouvrir à tous les patients souhaitant suivre cette formation afin de les responsabiliser à leur traitement

Centre de conseil en traitement anticoagulant

Comment?

• Coordination ville‐hôpital à moyen terme

•Le réseau MTEV ville‐hôpital regroupera les médecins publics et  libéraux, les établissements de santé publics et privés.

En effet, une coordination entre médecins du secteur hospitalier et secteur libéral  assure une meilleure communication entre les différents intervenants, favorise une prise en charge efficace des patients et réduit de ce fait, les risques de complications liées à un épisode de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire.

Perspectives

Réseau Sphères

• Une association Loi 1901: Amos• Des professionnels de santé libéraux et hospitaliers motivés• Un financement par le FAQSV( URML+ URCAM)• Un soutien logitique et financier des laboratoires Sanofi-Aventis• Un partenaire assurant la permanence et la continuité des soins 24h sur 24: les Urgences Médicales de Paris( UMP)• 3 pathologies prises en charge : TVP des MI, Infections Urinaires fébriles, Pneumonies aiguës communautaires• Un concept: une même structure pour la prise en charge de pathologies présentant des problématiques communes• Un objectif: proposer un modèle de soins alternatif à l’hospitalisation, basé sur les moyens disponibles de la médecine de ville• Une cellule de coordination disponible 7J/7, de 8h à 20H

Cellule de coordination 

Des Pôles de référence• CHUMA → Radiologie, Médecine Interne,  

Cardiologie• ‐ HCA  →  Radiologie  + Médecine 

Interne• Beni‐messous→  Radiologie , Médecine 

Interne • Rouiba:  Médecine Interne • Birtraria:  Médecine Interne

CPMC

Debussy

• 2 médecintsréférents par service,

• Joignables par Tel aux heures ouvrables!

HCA

Beau Fraisier

• Services de radiologie: echodoppler: confirmation Dg• Médecine Interne, cardiologie: traitement et suivi

• Des évaluations de pratique professionnelle de cette prise en charge ambulatoire de la TVP sont recommandées.

Rouiba