Maladie thrombo embolique veineuse et pathologie médicale

M.A.Sevestre

Triade de Virchow

• Stase sanguine

• Anomalies pariétales

• Hypercoagulabilité

FACTEURS DE RISQUE DE LA MTEV

Traitements hormonaux,tamoxifène,thalidomide et anticancéreux, statines,antipsychotiques, TIH

Ac antiphospholipides, lupiques,beta2 GPI,hyperhomocystéinémie, hyperlipémie,anémie de Biermer,lp(a), gpe A,,ATIII,Prot C,S,dysfibrinogénémie,facteurs VIII,XI,XIII,IX, VLeiden,MTHFR,II 20210A, ACE, IL8,groupe sanguin A, syndrome néphrotique

Infections chroniques,entéropathies inflammatoires,Behcet, lupus ,Buerger,cancers,syndromes myéloprolifératifs,traumatismes,brûlures graves,voyages, immobilisation,plâtres, paralysie membre inférieur, insuffisance cardiaque, IVC,varices, Insuffisance respiratoire, bronchospasme chez BPCO,CPC, syndrome apnée sommeil, Infarctus, artérite décompensée, moignon d’amputation, cathéters, athérosclérose.

Obstétrique, chirurgies, antécédent MTE, Age, obésité,saisons,compressions veineuses, malformations veineuses.

AVC

• Incidence cumulée de 55 % sans prévention 5% décès précoces EPparésie ou paralysie membre inférieur

9 essais Héparines Réduction risque entre 56 et 82%

Chest, 119(1),2001

Infarctus du myocarde

• Incidence de 25% de MTEV sans ttt

• Héparines, anti agrégants, thrombolytiques…..la tvp n’est plus un problème ?

Réanimation médicale

• Plusieurs facteurs de risque…

• 30% de TVP lors d’echo-Doppler systématiques toutes les 72 h

Kupfer, Am J Crit Care 1999, 159;A-619

Autres conditions médicales

• Infection aigue

• I Resp décompensée

• I cardiaque classe III,IV

• Immobilisation aigue

• Age sup 65 ans– Risque modéré 15% en moyenne

Dahan, Haemostasis 1986;16:159-164.

Samama, N Engl J Med 1999;341:793-800.

Goldhaber,JACC 2004,93:259-262

Prévention MTE en médecine

• Identification des situations à risque: cathéters, immobilisation, ATCD MTE, cancers…

• Notion de probabilité clinique

• Meilleure prévention par HBPM …et contention

• Effort de Recherche Clinique dans ce domaine

Soins de suite / Patients âgés

• Travail collaboratif APAH / gériatres

• Document disponible sur www.angionet.fr

• Enquête de type coupe transversale

• Recommandations utiles

Bosson JL, Arch Intern Med 2003;163:2613-2618

. Patients characteristics (N=852). Values are percentages unless stated

otherwise.

Characteristics Percent (95% CI)* Female sex 68.5 (65.3-71.6) Age (mean) 81.8 (81.3-82.3) 75 to 84 years 85 years

41.1 41.2

(37.7-44.4) (37.9-44.6)

Length of stay, day in rehabilitation / skilled nursing

department (mean) in hospital (mean)

31.6 42.4

(29.4-33.7) (39.2-45.5)

Number of risk factors Percent (95% CI) 0

1 2 3

16.9 31.1 31.1 20.9

(14.4-19.6) (28.0-34.3) (28.0-34.3) (18.2-23.8)

Use of prophylaxis 65.0 (61.8-68.2) Elastic stockings 29.2. (26.2-32.3) Low-molecular-weight heparin 54.9 (51.6-58.3) Low dosage

High dosage Unspecified dosage

21.5 30.6 2.8

(18.7-24.2) (27.5-33.7) (1.7-3.9)

Unfractionated heparin Warfarin

0.7 0.5

(0.1-1.3) (0.0-0.9)

Risk factors Percent (95%CI) Immobilization 48.2 (44.8-51.6) 1 to 29 days 30 days

14.9 33.3

(12.6-17.5) (30.2-36.6)

History of venous thrombo-embolism 12.0 (9.9-14.3) Paralytic stroke 10.3 (8.4-12.6) Major surgical procedure 22.2 (19.4-25.1) orthopedic surgery < 6 weeks

other major surgery < 4 weeks 13.8 8.7

(11.6-16.3) (6.9-10.8)

Current cancer 9.7 (7.8-11.9) Myocardial infarction 3.1 (2.0-4.4) Chronic heart failure 13.7 (11.5-16.2) Chronic respiratory failure 8.1 (6.3-10.1) Acute infectious disease < 2 weeks 9.1 (7.3-11.3) Systemic disease 2.3 (1.4-3.6) Hormone therapy 1.5 (0.8-2.6) Obesity 9.3 (7.4-11.4) Varicose veins 16.1 (13.7-18.7) Hereditary or acquired hypercoagulable state

0.5 (0.1-1.2)

PREVALENCE OF DVT

135 patients 15.8 % [CI, 13.4-18.5]

5.9% proximal

6.4% calf vein thrombosis

3.5% muscular vein thrombosis

Prevalence of DVT was higher in patients without prophylaxis

20,8

17,1

13,8

10,4

0

5

10

15

20

25

no (n=298)

elastic stockings alone (n=76)

anticoagulant alone

(n=305)

elastic stockings + anticoagulant

(n=173)

type of prophylaxis ( number of patients)

. Multivariate analysis of characteristics associated with prophylaxis for venous thromboembolism

(anticoagulant and / or elastic compression stockings).

Characteristics N Adjusted odds ratio (95% CI)* p value

Patients (N=852)

Female sex 584 1.38 (0.97-1.97) 0.08

Immobilization

no

1 to 29 days

30 days

441

127

284

1.00

3.74

2.56

-

(2.16-6.50)

(1.76-3.72)

-

<0.01

<0.01

History of venous

thromboembolism

102 1.55 (0.92-2.63) 0.10

Major surgical procedure 189 4.54 (2.78-7.43) <0.01

Current cancer 83 0.47 (0.28-0.79) <0.01

Myocardial infarction 26 0.48 (0.19-1.22) 0.12

Chronic respiratory failure 69 1.69 (0.86-3.28) 0.12

Acute infectious disease < 2

weeks

73 1.62 (0.84-3.12) 0.15

Departments (N=36)

Implementation of local guidelines 22 1.60 (0.92-2.78) 0.10

* CI denotes exact confidence interval

. Prevalence of deep vein thrombosis in patients who received neither anticoagulant nor

elastic compression stockings (N=298).

Characteristics Number of patients

D.V.T.* (%)

Odds ratio (95% CI)†

p value

Gender male

female 109 189

19.3 21.7

1.00 1.16

- (0.64-2.09)

0.62

Age group 65 to 74 years

75 to 84 years 85 years

53 120 125

18.9 18.3 24.0

1.00 0.96 1.36

- (0.42-2.22) (0.61-3.04)

0.93 0.45

Risk factor Immobilization no

1 to 29 days 30 days

192 24 82

18.2 37.5 21.9

1.00 2.69 1.26

- (1.08-6.73) (0.66-2.39)

0.03 0.47

History of venous thromboembolism

no yes

271 27

18.8 40.7

1.00 2.96

- (1.28-6.85)

<0.01

Paralytic stroke no

yes 270 28

18.9 39.3

1.00 2.78

- (1.21-6.36)

0.01

. Prevalence of deep vein thrombosis in patients who received prophylaxis (anticoagulant

and / or elastic compression stockings) (N=554).

Characteristics Number of patients

D.V.T.* (%)

Odds ratio (95% CI)†

p value

Gender male

female 159 395

15.7 12.1

1.00 0.74

- (0.44-1.25)

0.26

Age group 65 to 74 years

75 to 84 years 85 years

98 230 226

10.2 10.0 17.7

1.00 0.98 1.89

- (0.45-2.14) (0.90-3.98)

0.95 0.09

Risk factor Immobilization no

1 to 29 days 30 days

249 103 202

9.6 18.4 14.8

1.00 2.12 1.63

- (1.10-4.09) (0.92-2.90)

0.02 0.09

Optimisation de l’interrogatoire dans l’évaluation du risque thrombo-embolique veineux

Projet OPTIMEV

Problématique

• L’estimation du risque de MTEV est indispensable– Diagnostic, traitement, démarche étiologique

• Elle repose sur le recueil des facteurs de risque par l’interrogatoire.

• Les facteurs de risque sont bien identifiés mais– les études sont anciennes,– hospitalières,– concernent des formes cliniques devenues moins

fréquentes

L’interrogatoire est au centre de l’évaluation du risque mais …

• Tous les ATCD de MTEV n’ont pas la même valeur :– Surale asymptomatique / TVP proximale– mais aucun score ne les différencient …

• Le nombre d’ATCDs, les circonstances et le rythme de survenue ont ils une importance ?

L’interrogatoire est au centre de l’évaluation du risque mais

• Les patients très âgés ont ils des FDR spécifiques ?

• Comment définir la déambulation hémodynamiquement efficace ?

• Le traitement préventif modifie-t-il le poids des FDR ?– PTH réglée sous prévention optimale une

situation à haut risque ????

Conclusion

• Comité de lutte contre la thrombose

• Education des soignants et patients

• Recherche Clinique