Encadré par :PR Djennane ARéalisé par : dr Slimani R

CHU BATNA ALGERIE 2012

Maladie thromboemboliqueet prophylaxie en orthopedie

Maladie thromboemboliqueet prophylaxie en orthopedie

La maladie thromboembolique d’origine veineuse reste la premièrecause de mortalité en chirurgie orthopédique. Les interventions quiexposent le plus à ce risque sont la prothèse totale de hanche et degenou. Pour ces raisons, la chirurgie orthopédique est considéréecomme une chirurgie à risque d’accident thromboembolique, justifiant d’une prophylaxie adaptée ,

mais toutes les interventions orthopédiquesne relèvent pas pour autant d’une thromboprophylaxie. LesRecommandations pour la Pratique Clinique permettent de mieux enpréciser les indications, en tenant compte des facteurs de risque liésau patient et de ceux liés à la chirurgie. Enfin, il faut rappeler l’efficacité des bas de contention et de la compression plantaire pneumatique intermittente dans la prévention. Il faut toujours envisager leur emploi, soit en association aux HBPM soit en alternative

Les tableaux 13 et 14 reproduisent les Recommandations pour laPratique Clinique concernant la thromboprophylaxie en orthopédie.Le score de risque (Tableau 13) est calculé de la façon suivante1 + 0 = 10 ou 2 + 1 = 21 :– si le score est inférieur à 12 (soit 10 ou 11), le risque est considérécomme faible et il n’y a pas d’indication de traitement prophylactique;– score entre 12 et 21 = risque modéré, prophylaxie de niveau 1 ;– score supérieur à 21 = risque élevé, prophylaxie de niveau 2.Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) sont à la base dutraitement prophylactique de la maladie thromboembolique enOrthopédie.

En fonction du niveau de risque (1 ou 2), on en prescrira une doseplus ou moins élevée (Tableau 14). On peut relever, dans ces propositions thérapeutiques, une certaine incohérence, quand on adapte les doses d’HBPM au risque statistique et non aux besoins du patient. Ces algorithmes thérapeutiques se sont néanmoins avérés efficaces pour réduire l’incidence des accidents thromboemboliques postopératoires

Efficacité: La prophylaxie antithrombotique, quand elle est efficace, diminueconsidérablement l’incidence des accidents thromboemboliques (de50 à 80 %). Elle est plus efficace pour les interventions portant sur lahanche que pour celles sur le genou, sans que l’on s’explique lesraisons de cette différence.

Durée: En postopératoire, la prophylaxie antithrombotique doit être poursuivie jusqu’à ce que la déambulation se normalise, c’est-à-dire jusqu’à ce que le patient soit capable de dérouler un pas normalement, du talon à la pointe du pied. Les HBPM sont les plus utilisées. Il faut les associer aux bas de contention élastique graduée. Les systemes pneumatiques de compression du mollet ou de la voûte plantaire,efficaces et sans risque, sont le plus souvent réservés aux patients présentant une contre-indication aux anticoagulants.

Pour quoi les HBPM:?La thomboprophylaxie par HBPM s’est généralisée en orthopédie,en raison de ses schémas d’utilisation extrêmement simples. La surveillance est minime (deux numérations plaquettaires par semaine),

principes de base. Les HBPM sont éliminées par voie rénale et leur durée d’action dépend donc de la fonction rénale. Une insuffisance rénale majeure (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min), impose une adaptation de la posologie, pour éviter des complications hémorragiques. De même, les concentrations plasmatiques pour une même dose varient linéairement avec le poids, et sont deux fois moindres chez le patient de 100 kg que chez le patient de 50 kg. La surveillance du facteur Xa chez les patients à risque permet si nécessaire d’adapter les posologies

MALADIE THROMBOEMBOLIQUE

POSTOPÉRATOIREDes accidents thromboemboliques restent possibles en orthopédie,malgré l’efficacité de la thromboprophylaxie. Le tableau 15 illustre

la fréquence et la localisation habituelles des thromboses veineuses

profondes ainsi que des embolies pulmonaires après chirurgie

orthopédique.Comment les détecter?

La phlébographie reste l’examen de référence quand on suspecteune maladie thromboembolique, mais l’échographie Doppler est trèsperformante, particulièrement pour les thromboses de la veine fémoraleprofonde ou des veines jumelles. L’échographie Doppler, noninvasive, indolore et reproductible, est l’examen de première intention.Si elle est strictement normale, on peut a priori écarter le diagnostic dephlébite. En cas de discordance entre la clinique et l’écho-Doppler, ilfaut effectuer une phlébographie.

Si, par écho-Doppler ou phlébographie,on met en évidence une

TVP, il est important de demander une scintigraphie

pulmonaire, même en l’absence de signe évocateur d’embolie

pulmonaire. La scintigraphie a deux objectifs : rechercher une

embolie pulmonaire cliniquement muette et donner une image

de référence du poumon lors du dgc de la TVP.

L’apparition d’une symptomatologie pulmonaire au cours du

traitement anticoagulant fera effectuer une nouvelle

scintigraphie et des différences entre les deux examens doivent

faire évaluer l’efficacité du traitement entrepris.En chirurgie programmée chez des patients présentant des antécédentsd’embolie pulmonaire, une scintigraphie pulmonaire préopératoirepeut s’avérer utile pour interpréter un accident postopératoire.

Chez ces patients, nous avons tendance à réunir une iconographiepréopératoire. De même, en traumatologie lourde, au cours

d’interventions réalisées plusieurs jours après le traumatisme, il

semblelogique de vérifier l’état veineux des membres inférieurs, par unDoppler ou, plus souvent, par une phlébographie. Le traitement actuel de la TVP et de l’embolie pulmonaire reposesur les HBPM à dose thérapeutique. Il convient d’assurer, outre lasurveillance bi-hebdomadaire des plaquettes, une surveillance del’héparinémie par le dosage de facteur X activé. Dès que possible, relais sera pris par des antivitamines K.

ANTICOAGULATION ET ANESTHÉSIE RÉGIONALEPÉRIMÉDULLAIRE

L’anesthésie et l’analgésie périmédullaires minimisent le risque dethrombose veineuse profonde]. Elles peuvent être effectuées chez un patient devant recevoir une anticoagulation prophylactique,sous réserve de respecter certaines règles strictes. Le consensus français diffère ici du consensus européen. Si une anesthésie épidurale ou une rachianesthésie sont programmées, la dernièredose d’HBPM sera administrée 24 h avant la ponction (le délaiprévu dans le consensus européen n’est que de 12 h).

Il n’existe pas à ce jour de preuve formelle de l’intérêt des HBPM préopératoire en orthopédie. Si on décide d’utiliser des héparines calciques, la dernière dose sera administrée 8 à 12 h avant la ponction. Le traitement anticoagulant sera repris avec les HBPM 4 à 8 h après la fin de l’intervention chirurgicale. Pour simplifier l’organisation de l’unité de soins,

les HBPM seront administrées à heure fixe dans le service, le soir à 18 h par exemple. Ainsi, si l’on désire retirer un cathéter épidural chez Un patient traité par HBPM, on le fera au mieux vers 10 h du matin, soit 16 h après la dernière dose et 8 heures avant la prochaine. Le cathéter sera de préférence retiré de jour, afin d’assurer une surveillanceplus attentive et de dépister plus rapidement une éventuelle complication liée à son retrait, en sachant que 30 % des accidents hémorragiques périmédullaires secondaires au retrait des cathéterssurviennent dans les premières heures.

Chez un patient devant être opéré sous anesthésie générale, lesRecommandations pour la Pratique Clinique prônent l’administrationd’une première dose d’HBPM la veille de l’intervention (12 heuresavant), mais cette modalité de prophylaxie n’a pas été validée dans lalittérature . La seule étude disponible avec la nadroparine n’arapporté aucun avantage significatif de l’injection préopératoire. Leproblème se pose différemment dans la fracture du col du fémur oule traumatisme du genou non opérés immédiatement. Le traumatisme,les répercussions de la douleur, l’immobilisation favorisent lesthromboses, et il devient primordial de prévoir une anticoagulationpréopératoire si le patient n’est pas opéré rapidement. L’héparine calcique, immédiatement efficace, ne compromet aucun des choix anesthésiques ultérieurs.

CONCLUSION• La maladie thromboembolique reste la première cause de morbiditéet de mortalité en chirurgie orthopédique.• Les règles de la thromboprophylaxie sont actuellement bien codifiées par

les Recommandations pour la Pratique Clinique. Cesrecommandations tiennent compte du risque chirurgical et durisque lié au patient.• Il faut, en préopératoire, détecter les patients à risque thromboembolique

pour leur proposer une prophylaxie adaptée.• Les HBPM ont pratiquement supplanté l’héparine non fractionnée.Leurs posologies et modalités de prescriptions, extrêmementsimples, ne doivent pas faire oublier que les schémas thérapeutiquesdoivent être adaptés chez certains patients, sous peine desurdosage ou de sous-dosage.• L’intérêt de l’injection préopératoire n’a pas été démontré enchirurgie programmée.