1 physiopathologie et diagnostic de la maladie thrombo embolique veineuse (mtev) janvier 2005
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Physiopathologie et Diagnosticde la maladie thrombo
embolique veineuse(MTEV)
Janvier 2005
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LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE
Définitions
Epidémiologie
Physiopathologie
5Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La MTEV correspond à la thrombose veineuse profonde (TVP), à l’embolie pulmonaire (EP), et au syndrome post-phlébitique.
La TVP est définie comme la formation d'un processus thrombotique organisé (associant fibrine, globules rouges et plaquettes) ou thrombus, dans la lumière veineuse du réseau profond.
…Définition de la MTEV
7Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La Thrombose Veineuse Profonde (TVP)
Le syndrome post-thrombotique (SPT)
(complication tardive de la TVP)
L’Embolie pulmonaire (EP)(complication précoce par
rapport au SPT et pouvant être fatale …)
Gravité++
MTEV : une seule et même maladie
9Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…sans oublier les séquelles possibles :Maladie ou syndrome post-phlébitique
…La chronicisation vers la Maladie Post Phlébitique ne doit pas être sous estimée:
De 23 à 60% au cours des 2 ans suivant une TVP*
* Prandoni, lensing, Ann. Intern. Med, 1996;125:1-7
* Brandjes, Buller, Lancet 1997;349:759-62
11Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Thrombose veineuse : toutes les veines
peuvent être atteintes
veines profondes : (TVP)
membres inférieurs +++
veines superficielles : (TVS)
TVP associée fréquente à une TVS
13Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Anastamoses entre réseaux profond et superficiel
15Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
• Selon le siège :
proximal
distal
La majorité des thrombi se forme dans les zones de bas débit sanguin que sont les réseaux veineux distaux ou suraux.
On peut classer les TVP
17Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
On peut classer les TVP
Selon l'expression clinique :
Symptomatique :
- La douleur spontanée ou provoquée par la palpation.- L'oedème, - perte de ballottement et un fébricule complète le tableau des formes typiques. - Les TVP les plus fréquentes siègent au niveau sural (40% des cas).
19Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
On peut classer les TVP
Selon l'expression clinique :
Asymptomatique :
Absence de signes cliniquesTVP mise en évidence que par les examens complémentaires (Echo-Doppler ou phlébographie)
A retenir : Une TVP sur 2 est asymptomatique
21Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Le nombre réel de TVP en France est mal connu…
ENQUÊTE INSEE-CREDES 1991-1992 :5/1 000 habitants (mais données déclaratives sur échantillon représentatif)
DONNEES PMSI 1998 :30 à 50 000 hospitalisations pour TVP (mais ne tient compte que des hospitalisations)
ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES INTERNATIONALES* :2 à 10/1000 habitants (mais sous estimation quand prise en compte unique TVP symptomatiques, surestimation dans les études avec phlébographie
Nordstrom, Lindblad, J. of Intern. Med. 1992;232
Anderson, Arch. Intern. Med. 1991;151
Nylander, Acta Chir. Scand. 1976;142(7)
23Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…d’où une estimation difficile
40 000
350 000
400 000 à 500 000 ?
TVP hospitalisées
TVP diagnostiquées
TVP totales
25Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…d’où une estimation difficile
Incidence annuelle estimée de la TVP :
• risque annuel de récidive de 2,5 à 3,5%,
• risque annuel d'embolie pulmonaire de 0,6 à 1,1%,
• mortalité annuelle de 3,5 à 10%,
• Les thromboses veineuses des membres supérieurs représentent 1 à 4% des thromboses veineuses profondes symptomatiques et se compliquent d'une embolie pulmonaire dans 12% des cas.
27Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…d’où une estimation difficile
Grossesse :
• Incidence de 1 / 1 500 grossesses, expliquant que l'embolie pulmonaire reste néanmoins une des principales causes de mortalité maternelle.
• Fréquence identique pendant les trois trimestres.
• 90% des TVP concernent le membre inférieur gauche (contre 55% en dehors de la grossesse) par compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite, syndrome de COCKETT, phénomène physiologique aggravé par la grossesse.
29Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Thrombose veine iliaque droite
31Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Le nombre réel d’Embolie Pulmonaire en France est extrapolable à partir
de…
ENQUÊTE INSEE-CREDES 1991-1992 :1/1 000 habitants (mais données déclaratives sur échantillon représentatif)
DONNEES PMSI 1998 :autour de 60 000 hospitalisations pour EP (mais ne tient pas compte des morts subites et diagnostic autopsiques)
ETUDES AUTOPSIQUES, résultats très variables*:3 à plus de 50% d’Embolies Pulmonaires ayant conduit au décès selon la population, le service, le pays et l’évolution de la prise en charge…
Lindblad, Br. J. Surg.. 1991;78(7)
Gross, Arch. Intern. Med. 1988;148
Sandler, J. of the Royal Soc. Of Med.. 1989;82
33Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…mais l’estimation reste également difficile…
30 000
60 000
EP totales > 120 000?
EP diagnostiquées et hospitalisées
EP diagnostiquées en ville et à l’hôpital
EP totales
35Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…mais l’estimation reste également difficile…
Incidence annuelle des embolies pulmonaires (EP) dans la population générale :
• 5 à 30 / 100 000 avant 40 ans, • 20 à 80 / 100 000 entre 50 et 60 ans et • 80 à 400 / 100 000 après 70 ans. • Environ 15 000 hospitalisation annuelle pour EP. (Moyenne d'âge de 68 ans).
• Pas de différence importante selon le sexe.
37Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…mais l’estimation reste également difficile…
Incidence des déces par embolies pulmonaires (EP) dans la population générale :
• 4 000 décès enregistrés en 1998.
• Mortalité annuelle par EP : 1 / 100 000 avant 50 ans, 50 / 100 000 entre 50 et 60ans et 200 / 100 000 après 70 ans.
Représente 5% de la mortalité totale des sujets de plus de 50 ans.
39Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
A corréler avec le siège de la TVP …
- en cas deTVP proximale l’incidence de l’EP est de :
55%*
…Et si cette TVP est distale, le pourcentage est de :
5-10%**
*Simonneau, Arch.Int. Med. 1993;153:1541-6
**Partsch, Int.Angiol., 1997;16:189-92
41Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…et à la gravité des conséquences
Mortalité par EP = 5 à 10 % de la mortalité hospitalière totale*
…alors que 75 % des EP mortelles surviennent en dehors de tout contexte chirurgical*…
*Lindblad, Br. Med J. 1991;102:709-11
43Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
…et à la gravité des conséquences
…et chez les patients décèdés par EP :
– EP évoquée chez moins de 30% des patients,– TVP symptomatique /connue chez seulement 20 % des patients.
*Lindblad, Br. Med J. 1991;102:709-11
45Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La Triade de Rudolf VIRCHOW (1821-1902) est toujours d'actualité
47Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La Triade de VIRCHOW (1821-1902) est toujours d'actualité ...
Lésion vasculaire
Hyp
ergo
acul
abili
té Stase veineuse
Thrombus
49Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La Triade de VIRCHOW (1821-1902) est toujours d'actualité ...
Lésion vasculaire
Hyp
ergo
acul
abili
té
Stase veineuse
Thrombus
Lésion Endothéliale :
- Traumatisme- Chirurgie- Inflammation
Stase Veineuse :
- Varice- Immobilisation- Plâtre- Décomp. Cardiaque-Déficit neurologique
- Thrombophilie : Déficit Protéines C/S, AT, APCR….
- Age- Cancer- Contra. Hormonale- Post-partum
51Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La stase veineuse est favorisée par :
• l'immobilisation, et réduction d’autonomie,• la compression , (ex : utérus gravide, tumeur…) • l'hyperviscosité, (augmente avec l’âge)• la dilatation vasculaire, (varice, IVC, grossesse…)
La Triade de VIRCHOW : La stase
53Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La lésion vasculaire est secondaire à :
- la chirurgie, à un traumatisme, ou à une inflammation.
Cette lésion endothéliale entraîne l'activation de la cascade de la coagulation, principalement la voie extrinsèque.
La Triade de VIRCHOW : La lésion vasculaire
55Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
L’hypercoagulabilité résulte :
•D’une augmentation des facteurs de la coagulation :
l'activation de la thrombinoformation et/ou d’une diminution des inhibiteurs physiologiques de la coagulation, les protéines C, S, et l'AT.
• Et/ou d’une diminution du système fibrinolytique.
Physiologiquement, ces deux systèmes sont en équilibre constant.
La Triade de VIRCHOW : L’hypercoagulabilité
57Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit
Alitement, immobilisation +++
Veine distale (mollet) ou parfois proximale
chirurgie orthopédique +++, pelvienne,
compression
59Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Le thrombus apparait dans un nid valvulaire puis s'étend en amont et surtout en aval entrainant un risque important d'EP.
Ensuite le thrombus peut adhérer à la paroi et obstruer complètement la lumière vasculaire.
Ce syndrome obstructif est responsable de phénomènes douloureux, d’inflammation de la paroi veineuse, avec +/- d’œdème : C’est la phlébite, ou thrombose veineuse profonde
(TVP).
Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit
61Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
(Lyse spontanée fréquente)
Extension : • Obstruction
• Progression proximale
Destructionprogressive
Organisation ++Séquelles valvulaires
Maladie post-phlébitique
Evolutions possibles du thrombus
Embolie pulmonaire
10 % de décès dans la 1ère heure
63Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Le réseau veineux superficiel permet de suppléer.
L'évolution se fait ensuite vers une recanalisation plus ou moins complète et le développement d'une circulation veineuse collatérale.
La lyse du caillot est physiologique. Son dépassement entraîne l'extension en aval du thrombus non adhérent, potentiellement capable de migrer vers le poumon.
Le devenir du thrombus….
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3. La MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE
2. Évaluation du risque
Facteurs de risque
Le risque en chirurgie, les fiches AP/HP
Le risque en médecine
67Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
- Les facteurs de risque sont des éléments qui favorisent la survenue des TVP.
- Il est fondamental de bien les connaître, et ceci conditionne la décision de la mise en place d’un traitement préventif.
Les facteurs de risque de la MTEV
69Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
- Les TVP asymptomatiques sont aussi dangereuses que les TVP symptomatiques,
- Il faut dissocier des facteurs de risque :- Liés au malade- Liés à la maladie
Les facteurs de risque de la MTEV
71Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Le facteur de risque central est l’immobilisation
Immobilisation du patient : alitement (> 3j) mise au fauteuil périmètre de marche < 10 m
Immobilisation du membre inférieur paralysie traumatisme, chirurgie plâtre mais aussi : voyages aériens, grossesse, ...
73Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les autres facteurs de risque sont permanents ou occasionnels
Facteurs permanents liés au patient : terrain proprement dit pathologie médicale «chronique»
Facteurs occasionnels liés à une situation chirurgicale ou médicale aiguë
75Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les «terrains» thrombogènes
Age
Antécédents thrombo-emboliques
Obésité
Insuffisance veineuse chronique, varices
Traitements hormonaux,
Grossesse
Anomalies sanguines (« thrombophilies »)
77Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Pathologies «chroniques» à risque
Cancer, Insuffisance cardiaque congestive, Insuffisance respiratoire chronique, Maladies inflammatoires, en particulier
digestives, Maladies de système, ....
79Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Pathologies médicales aiguës à risque
Infarctus du myocarde, Accident vasculaire cérébral.
Décompensations aiguës Insuffisance cardiaque, Insuffisance respiratoire.
Poussées aiguës Etats infectieux sévères Poussée rhumatismale (arthrite) Poussée inflammatoire digestive
81
L’ évaluation du risque en chirurgie
83Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Risques moyens approximatifs selon les types de chirurgie (en l’absence de prophylaxie)
Générale 15-25%Gynécologique 15-20%Thoracique 30% Colorectale 35% Urologique 35%Oncologique » 40% Orthopédique réglée 55% Traumatologique (mb inf.) > 60%
85Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Définition des niveaux de risque thromboembolique en chirurgie et en l’absence
de prophylaxie
RISQUE TVP % TVP Proximale % E.P. Fatale %
FAIBLE < 10 < 1 < 0,01
MODERE 10 à 40 1 à10 0,1 à 1
ELEVE 40 à 80 10 à 30 1 à 10
Salzman et al. Prevention of venous thromboembolism. In book: Hemostasis and thrombosis, basic principles and clinical practice. Colman et alEW Eds. Lippincott,NewYork (1982) p. 986
87Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Prévalence de la TVP sans prophylaxie après chirurgie orthopédique majeure
Dépistage systématique phlébographique* et données cliniques**
Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2004
CHIRURGIE
PTH 42 - 57 18 - 36 0,9 - 28 0,1 - 2
PTG 41 - 85 5 - 22 1,5 - 10 0,1 - 1,7
Fractures
de hanche46 - 60 23 - 30 3 - 11 2,5 – 7,5
THROMBOSES
VEINEUSES PROFONDES *
EMBOLIES
PULMONAIRES **
TOUTES % PROXIMALES % TOTALES % FATALES %
89Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les Fiches AP - HP : principe
Évaluation (plus spécifique ) du risque individuel
• Facteurs de risque– liés à l'acte chirurgical (niveaux 1, 2, 3)– liés au patient (niveaux 1, 2, 3)
• Combinaison des deux risque global : faible, modéré ou élevé
Recommandations thérapeutiques (1998).
91Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les Fiches AP - HP : principe
RPC: Recommandation Pour la Pratique Clinique: Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique post-opératoire. Chirurgie générale et digestive chez l’adulte. AP-HP Jan 1998
Risque lié à la chirurgieNiveauxRisque
Risquelié
Chir.
Risquelié
Malade
RisqueT.E
1
2
3
Alitemet péri-opératoire > 4 jours
1
FAIBLE
MODERE
Risque liémalade
1
Infection pré-opératoiregénéralisée ou localisée aiguë
2
Absence de Facteur de Risque Thrombo Embolique
Rachis avec troubles neurologiquesBassin, Hanche et membres inférieurs
3
Antécédent T. E
Cancer actuel ou évolutif
Hypercoagulabilité : déficit enproteïne C et S, en AT III résistance à la protéïne activéeAnticoagulant circulantAnticorps antiphospholipidiques
Paralysie des membres inférieurs après AVC par exemple
3
ELEVE
3
2
1
2
3
Membre supérieurArthroscopie diagnostiqueAvant piedAblation de matériel d'ostéosynthèseHernie discale
Age > à 40 ans
Cardiopathie décompensée
Varices
1
Plâtre du membre inférerieurRachis sans trouble neurologique(en dehors des hernies discales)Arthroscopie thérapeutique(en dehors des meniscectomies)
2
Contraception orale par oestroprogestatifs
Post partum (1 mois)Obésité
93Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les 4 Fiches AP - HP
Chirurgie digestive et générale
Chirurgie orthopédique
Chirurgie urologique
Chirurgie gynécologique
95Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les Fiches AP - HP : risque chirurgical (ex chir.générale)
niveau 1chirurgie non compliquée
• appendicectomie simple
• cure de hernie• chirurgie pariétale
• ablation de la vésicule
• chirurgie des parties molles
niveau 2chirurgie compliquée
• appendicectomie compliquée
• chirurgie des maladies infectieuses et inflammatoires du TD
• interventions niveau 1 plus étendues, plus longues, plus hémorragiques
niveau 3
• chirurgie pour cancer
• interventions niveau 2 plus étendues, plus longues, plus hémorragiques
97Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les Fiches AP - HP : risque lié au malade
niveau 1
• Pas de facteur de risque
niveau 2
• Age > 40 ans• Contraception• Cardiopathie
décompensée• Alitement
préopératoire > 4 j• Varices• Infection• Obésité • Post-partum
niveau 3
• Cancer• Antécédents• Paralysie• Syndrome
myéloprolifératif• Thrombophilie• Association de
plusieurs facteurs de niveau 2
99Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Les Fiches AP - HP : utilisation
Pas de prophylaxie médicamenteuse
HNF, HBPM dose faible+/- Bas
HNF, HBPM dose «forte»+Bas
Chir.
1
2
3
12
31
2
3
1
2
3
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
Pat.
2
1
101Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
TERRAINTERRAIN
Paralysie, douleurDurée d’interventionImmobilisation pré et
post-opératoire
AgeAntécédents MTEV
Diminution de l’autonomieVarices, IVC
Insuffisance cardiaqueObésité
STASESTASE
Thrombophilieconstitutionnelle
ou acquise
HYPERCOAGULABILITÉHYPERCOAGULABILITÉ
Libération de substancesprocoagulantes
(acte chirurgical)
LÉSIONS VASCULAIRESLÉSIONS VASCULAIRES
Fracture, traumatismeActe chirurgical
CHIRURGIE, traumatisme CHIRURGIE, traumatisme
Le risque en chirurgie (orthopédique ++)
103
DIAGNOSTIC de la MTEV
105
4. DIAGNOSTIC de la MTEV
Signes cliniques
Examens complémentaires
107Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Le thrombus se forme au niveau d’une valvule.
Selon son extension ,il peut s’accompagner de signes inflammatoires locaux :-Douleur-Oedème-Fièvre-Tachycardie
MAIS au moins 1 fois sur 2, la TVP est asymptomatique
D’ou une recherche Systématique
de ces signes fonctionnelsdans un contexte thrombogène
surtout s’il existe des FDR
Thrombose veineuse profonde ou TVP ou PHLEBITE
109Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Signes cliniques de laTVP distale : souvent discrets
douleur ou «paresthésies» du molletdouleur à la «dorsiflexion» du pied
( signe de Homans )œdème de la cheville ne prenant pas le godetdilatation des veines superficiellesdiminution du ballottement du molletaugmentation de la température cutanée,avec
peau blanche
111Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Signes cliniques de la TVP distale : souvent discrets
Oedème
Diminution duballottement
du mollet
Douleur spontanéeinvalidante
SIGNES LOCAUXSIGNES LOCAUX SIGNES GÉNÉRAUXSIGNES GÉNÉRAUX
- Fièvre (38°C)- Malaise général
Douleur spontanéeou provoquéPalpation, signe de Homans
113Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
TVP proximale : généralement plus manifeste
état général altéré : fièvre à 39° ou plus
déformation de tout le membre inférieur
œdème blanc, dur, chaud, douloureux
recherche d’embolie pulmonaire associée +++
115Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Score de Wells TVP (1)
Etude réalisée au Canada chez 593 patients avec suspicion clinique de TVP à l’inclusion.Confirmation de TVP chez :75 % des patients ayant un score > 317 % des patients ayant un score = 1-23 % des patients ayant un score < 0
Prévalence de la TVP en fonction de la
probabilité clinique(2)
Caractéristiques Cliniques Score
Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois ou en Traitement palliatif)
Paralysie , parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect
Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines
Douleur localisée sur le trajet veineux profond
Tuméfaction unilatérale du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatérel
Œdème prenant le godet
Veines superficielles (non variqueuses) collatérales
Présence d’un autre diagnostic au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuxe profonde
(1) d’après Chagnon I. Evaluation clinique de la maladie thrombo-embolique. Revue du praticien 2003; 53: 25-29 (2) Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350:
1795-8
Probabilité clinique : Élevée si total > 3 - Intermédiaire si compris entre 1 et 2 - faible si < 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Diagnostic de la Thrombose Veineuse Profonde : Utilisation de scores de probabilité
clinique
117Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
TVP : principales explorations
- Echo-Doppler +++
- Phlébographie
- Dosage des D-Dimères
119Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines»
Veine normale : vide, compressible
Si thrombus :
«echo»
+
incompressibilité de la veine
121Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Examen de première intention qui représente le gold standard, dans des mains expérimentées, et qui permet de poser le diagnostic.
Sa sensibilité est de 98% et sa spécificité de 97% pour les TVP symptomatiques.
Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines»
123Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Echo-Doppler veineux
125Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques
127Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques
non invasif, atraumatiquedistingue bien : TVP et compression externe Bonne sensibilité, si TVP proximale caillots anciens et récents
coût modérémais
non réalisable chez tous les patientsopérateur et matériel dépendant
129Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
La phlébographie permet :
- une confirmation diagnostique de grande fiabilité, - de préciser l’étendue et le siège de la thrombose,
Phlébographie : l’examen «de référence»
Examen de seconde intention à l’heure actuelle
131Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Phlébographie
Principe : injection de produit de contraste dans une
veine dorsale du pied
visualisation de tout le réseau veineux par radiographies successives
signes directs : lacune, arrêt en cupule
133Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
On peut reprocher à la phlébographie :
- son caractère agressif, - l'injection d'iode (risque de réaction allergique au produit de contraste),- risque d’aggravation d’insuffisance rénale,- technique potentiellement thrombogène,- contre-indiquée pendant la grossesse, (CI relative)- son coût : 4 fois celui de l'echo-doppler.
Phlébographie : l’examen «de référence»
135Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative»
Les D-Dimères sont les fragments de dégradation spécifiques de la fibrine issue de la lyse par la plasmine.
Cette enzyme protéolytique en dégradant ainsi le thrombus libère en fait des fragments de taille variable communs à la fibrine et au fibrinogène.
Les fragments DD ou D-Dimères représentent donc l’étape ultime de dégradation de la fibrine.
137Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative»
points de coupure par la plasmine.
D- Dimères produits de dégradation de la fibrine
Monomère de FibrineD DE
139Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative»
- Selon :
- la méthode ELISA : l’inconvénient majeur de ce test est sa durée de réalisation : plus de 3 heures. - et il existe la méthode ELISA rapide, utilisée en urgence,
- Méthode LATEX quantitative.
141Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative»
Les taux de D-Dimères augmentent aussi avec l’âge et ils sont significativement plus élevés au-delà de 60 ans.
L’utilisation d’un seuil de positivité variable selon l’âge est donc discutée.
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Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative»
En pratique, un taux de D-Dimères inférieur à 500 ng/ml permet d’écarter l’existence d’un accident thromboembolique veineux, que ce soit une TVP ou une EP.
Par ailleurs, il n’existe pas de corrélation entre les taux de D-Dimères et l’importance du processus thrombotique ou le volume de la thrombose.
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Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative»
L'ensemble des données de la littérature permet de considérer le dosage des D-Dimères comme un test indirect d'hypercoagulabilité, prédisposant à la thrombose.
A l'heure actuelle, c'est certainement chez les patients suspects de thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou d'embolie pulmonaire (EP) que le dosage des D-Dimères présente le plus grand intérêt.
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Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative»
Les bénéfices potentiels attendus chez les patients pour lesquels le test D-Dimères serait négatif sont :
- une réduction de la durée d'hospitalisation,
- l'évitement d'explorations invasives et, éventuellement, d'un traitement anticoagulant couramment débuté pendant la durée des investigations.
Algorythme décisionnel : Diagnostic d’une TVP
positif
Traitement de la TVP
Exclure TVP
Exclure TVP
Traitement de la TVP
Echo doppler veineux
D dimères ELISA
positif négatif
négatif
négatifpositif
Exclure TVP
Score de probabilité clinique
ForteFaible/Intermédiaire
Phlébographieou Echodoppler répétées
Suspicion diagnostique de TVP
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De plus, de nombreuses affections des membres inférieurs peuvent mimer la douleur d'une TVP comme par exemple :
- un kyste synovial poplité, - un épanchement synovial, - une déchirure musculaire, - une tendinite, - un lymphoedème.
Apport des examens complémentaires dans le diagnostic différentiel
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Apport essentiel de chaque examen
Echo-Doppler +++ : examen de 1ère intention
± D-Dimères : examen biologique aidant à éliminer le diagnostic
Phlébographie : recours rare en cas de doute diagnostic
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Embolie pulmonaire : une URGENCE
Embolie pulmonaire c’est l’obstruction d’une artère pulmonaires ou d’une de ses branches, par la migration de caillots fibrinocruoriques formés le plus souvent au niveau d’une veine profonde des membres inférieurs.
157Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Embolie pulmonaire : une URGENCE
TVP
Embol
veine iliaque
veine caveinférieure
Artère pulmonairecœur droit
Embolie Pulmonaire
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Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
- renforce la nécessité d’investigations complémentaires- améliore l’efficacité diagnostique des tests- utilisé dans les stratégies diagnostiques
Insuffisant pour affirmer ou exclure le diagnostic, mais :
Facteursfavorisants
Facteursfavorisants
Signescliniques
Signescliniques
Examens simples
Examens simples
Autrediagnostic
Autrediagnostic
Estimation de la
probabilité clinique
d’E.P.
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(1) D’après Parent F et Simmoneau G. Embolie Pulmonaire : histoire naturelle, diagnostic, traitement. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pneumologie 6-024-B-20, 2003, 8p.
(2) D’après Chagnon I. Evaluation clinique de la maladie veineuse thrombo-embolique. La revue du praticien 2003; 53: 25-29
Aucun signe clinique n’est spécifique de l’embolie pulmonaire . Ils ont cependant une grande valeur
d’orientation et permettent d’établir une probabilité clinique (1)
Les plus fréquents (1) :
Douleur pleurale, dyspnée et/ou polypnée
Autres :
• Toux
• Hémoptysie
• Tachycardie
• Fièvre
•...
Estimation de la probabilité clinique d’EP selon le score de Wells EP (2)
Caractéristiques Cliniques Score
Antécédent de TVP ou EP + 1,5
Rythme cardiaque > 100 / min + 1,5
Chirurgie récente ou immobilisation + 1,5
Signe de TVP + 3
Diagnostic autre moins probable que l'EP + 3
Hémoptysie + 1
Cancer + 1
- Probabilité clinique :
Forte si total > 7 Modérée entre 2 et 6 Faible entre 0 et 1
Diagnostic clinique de l’embolie Pulmonaire
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Embolie pulmonaire : une URGENCE
10 % de mortalité dans la première heure !un traitement instauré précocément diminue la
mortalité
Diagnostic de l’Embolie Pulmonaire : l’un des plus difficiles- il faut y penser systématiquement dans toutes
les situations thrombogènes +++
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Signes cliniques de l’EP
Non spécifiques, souvent dissociés douleur thoracique brutale, point de côté, oppression, dyspnée, angoisse, malaise, toux, hémoptysie (crachat sanglant) fièvre, sueurs, parfois tachycardie
Si mauvaise tolérance «hémodynamique» détresse respiratoire, état de choc
Signes de TVP à rechercher +++ (sont absents dans 50 à70% des cas)
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Examens d’orientation (aucun spécifique)
Un examen clinique normal n'élimine pas le diagnostic.
3 examens complémentaires simples peuvent être
facilement réalisés au lit du malade.
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Examens d’orientation (aucun spécifique)
GAZOMÉTRIE SANGUINE ARTERIELLE- Hypoxie et hypocapnie- Examen normal n’exclut pas le diagnostic- (20 % des cas)
NFS : - hyperleucocytose
ÉLECTROCARDIOGRAMME- Généralement normal mais ne doit pas faire écarter le diagnostic - Parfois : troubles du rythme auriculaire
RADIOGRAPHIE DU THORAX- Réalisée en position allongée et de face- Utile pour diagnostic différentiel (pneumopathie infectieuse, suboedème...)
O2
CO2
171Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Examens de confirmation : souvent invasifs et/ou coûteux
Examens «visualisant» le thrombus
Scintigraphie de Ventilation/Perfusion
Angiographie pulmonaire
Scanner hélicoïdal
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Scintigraphie pulmonaire
Administration traceur radioactif :
par voie IV : scintigraphie de perfusion inhalé : scintigraphie de ventilation
Couplage des 2 images : zones perfusées et/ou ventilées
Si EP : territoires ventilés non perfusés
175Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Scintigraphie pulmonaire
Examen de première intention
Examen pas spécifique
Examen peu invasif et peu coûteux mais non toujours disponible
Interprétation souvent difficile (seulement 30 % de Dg «haute probabilité»)
177Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Scintigraphie pulmonaire
Angiographie pulmonaire
ScintigraphiePulmonaire de
V/P
NormaleE.P.
éliminée15 %
Indéterminée70 %
Forte probabilitéE.P. confirmée
15 %
179Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Angiographie pulmonaire : hautement spécifique
Injection de produit de contraste par cathéter (voie fémorale),
Visualisation de l'artère pulmonaire et de ses branches,
Elle apporte une certitude diagnostique dans les cas où les
examens non invasifs n’ont pas permis de trancher,
Invasif +,
Risque non négligeable de complication (mortalité),
Examen coûteux
mais reste l’examen de référence,
181Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Angiographie pulmonaire : hautement spécifique
Thrombus
183Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Scanner spiralé ( ou hélicoïdal ) :
Tomodensitométrie avec coupes séquentielles par enregistrement continu,
Non invasif,
Peut être fait chez des patients dyspnéiques
Exploration satisfaisante jusqu’aux branches segmentaires (tronc principal et branches lobaires), en dessous moins sensible,
Excellente spécificité,
185Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Scanner spiralé ( ou hélicoïdal )
Thrombus à cheval sur la bifurcation du tronc de l'Artère Pulmonaire, s'étendant davantage dans l'A.P. droite.
187Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Examens indirects : parfois très utiles
Echographie cardiaque (formes massives)
- Permet d’apprécier gravité et retentissement cardiaque d'une E.P. massive et de guider le choix thérapeutique
- Si forte probabilité clinique d'E.P. grave : permet de poser le diagnostic chez des patients sans antécédent cardiaque
- Méthode non invasive, maniable et réalisable immédiatement au lit du malade
189Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Examens indirects : parfois très utiles
Echo-Doppler et si négatif, voire phlébographie :
- Permet la recherche d’une TVP, Si l’ Echo-Doppler montre une TVP, la probabilité du diagnostic d’EP, est fortement augmentée.
Si l’ Echo-Doppler ne montre pas de TVP, cela n’élimine pas le diagnostic d’EP. ( Dans 20% des cas d’EP, on ne retrouve pas de TVP).
191Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Examens indirects : parfois très utiles
Dosage des D-dimères
- Un dosage normal inférieur à 500 ng/ml, permet d’exclure une TVP ou une EP.
193Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre ...
Embolie pulmonaire massive :
ne retarder en aucun cas le traitementseul examen = échocardiographie
195Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre ...
«Suspicion» d ’embolie pulmonaire :en fonction des examens disponibles et de
l’expérience locale scintigraphie pulmonaire de V/P scanner hélicoïdal dosage des D-dimères écho-Doppler
197Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Embolie pulmonaire : Stratégie diagnostique
Elle repose de plus en plus sur l ’évaluation de la probabilité clinique et en associant les nouvelles techniques non invasives : •dosage plasmatique des D-dimères, • échographie veineuse des membres inférieurs, • angio-scanner hélicoïdal
Si doute, peuvent être envisagées :• angiographie pulmonaire et/ou• scintigraphie pulmonaire
199Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Embolie pulmonaire : Stratégie diagnostique
Probabilité clinique
D-Dimères
Écho – Doppler veineuxMembres Inférieurs
Scanner spiralé
Écho cœur (formes graves)
Scintigraphie pulmonaire
± angiographie pulmonaire
Stratégie diagnostique
Ancienne Actuelle
201Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Aucun test diagnostique ne combine une sensibilité et une spécificité suffisantes pour être utilisé seul en présence d'une suspicion clinique d'EP.
Une combinaison de tests non invasifs est donc le plus souvent nécessaire.
Cette combinaison pouvant varier selon la situation clinique initiale et selon la probabilité clinique d'EP.
Stratégie diagnostique devant une suspicion d’EP
203Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Stratégie diagnostique devant une suspicion d’EP
En pratique :
Une EP est éliminée par un dosage des D-dimères < 500 ng/ml ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale.
Une EP est confirmée par une scintigraphie pulmonaire de haute probabilité ou une échographie veineuse montrant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou un angio-scanner spiralé montrant un thrombus au niveau des artères segmentaires ou plus proximales.
205Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Diagnostic d’une embolie pulmonaire non massive
Suspicion d’E.PSuspicion d’E.P
Probabilité Probabilité cliniqueclinique
IntermédiaireIntermédiaire
Écho-doppler veineuxAngio-scanner spiralé
Scintigraphie pulmonaire
D-DimèresScintigraphie pulmonaire
FORTEFORTE FAIBLEFAIBLE
Stratégie diagnostique devant une suspicion d’EP
207Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Stratégie diagnostique d’embolie pulmonaire massive
En cas de suspicion d'EP grave, le problème diagnostique est en général plus simple.
L'échocardiographie est au premier plan en permettant d'éliminer d'autres diagnostics et d'évaluer au mieux le retentissement de l'EP sur le cœur droit.
Pour ces E.P., l'angio-scanner, souvent disponible sur place, est en général le meilleur examen.
209Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Stratégie diagnostique d’embolie pulmonaire massive
Échocardiographie
Pas deDiagnostique
DISCUTERTHROMBOLYSE
E.PELIMINEE
ForteSuspicion d’E.P
AutresDiagnostics
Angio-Scanner SpiraléScintigraphie pulmonaire ou
Angiographie pulmonaire
Suspicion d’E.P massive
211Document de formation strictement réservé aux collaborateurs sanofi aventis - Ne doit pas être remis à un tiers
Maladie post-thrombotique : diagnostic clinique
T.V.P. non traitée syndrome post-phlébitique :
dans les 3 ans qui suivent dans 35 à 69 % des cas
après 5 à 10 ans dans 49 à 100% des cas
T.V.P. non traitée syndrome post-phlébitique :
dans les 3 ans qui suivent dans 35 à 69 % des cas
après 5 à 10 ans dans 49 à 100% des cas
- ¼ des ulcères variqueux surviennent chez des patients présentant des antécédents TVP et syndrome post-phlébitique
Syndrome post-phlébitique :
Invalidant et coûteux (soins à vie)
- ¼ des ulcères variqueux surviennent chez des patients présentant des antécédents TVP et syndrome post-phlébitique
Syndrome post-phlébitique :
Invalidant et coûteux (soins à vie)
Thrombo-Phlébite
Répercussions en amont
dilatation veinesprofondes
Incontinenceveines perforantes
Varicespost-phlébitiques