saignements uterins anormaux - … · la maladie thromboembolique ... augmentation du risque...
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SAIGNEMENTS UTERINS
ANORMAUX
Alain Marleau, MD, FRCSC, B.Sc, B.Ed
Obstetrique & Gynecologie, Hopital Montfort
professeur Adjoint à l'Université d’Ottawa
Divulgation
aucune
Objectifs
Réviser les définitions de bases
Revoir une bonne anamnèse
Réviser un bon examen centralisé sur le problème
Énumérer les laboratoires essentiels
Classifier les saignements utérins anormaux
Citer types Imagerie disponible
Détailler les critères pour une biopsie endomètre
Inventorier les traitements médicales
Décrire les traitements chirurgicales
Énumérer un plan de traitements pour les saignements aigu.
Saignements utérins anormaux
Les troubles menstruels constituent une indication courante justifiant la tenue de consultations médicales chez les femmes en âge de procréer jusqu’à 30 %.
Ces troubles peuvent affecter
la qualité de vie
donner lieu à de l’absentéisme au travail
intervention chirurgicale (y compris l’hystérectomie)
exercer des effets significatifs sur le système de santé
Saignements utérins anormaux
Les descriptions classiques des SUA sont fondées sur
le caractère cyclique et la quantité des saignements
menstruels.
L’expérience vécue par la femme et les effets
qu’exercent les SUA sur sa qualité de vie
déterminent le degré d’intervention pouvant
s’avérer requis.
Saignements utérins anormaux
La présence de saignements menstruels abondants
est à l’origine des plaintes les plus courantes en ce
qui concerne les SUA.
Ces saignements ont été définis comme étant « une
perte sanguine menstruelle excessive nuisant à la
qualité de vie physique, sociale, affective et/ou
matérielle de la femme… [qui] peut se manifester
seule ou conjointement avec d’autres symptômes »
Saignements utérins anormaux
Volume Régularité Fréquence Durée Autre
Abondants Irréguliers Fréquents Prolongées Intermenstruels
Normaux Réguliers Normaux Normaux Prémenstruels
Légers Absents Peu Fréquents Écourtés métrorragie
Terminologie pour ce qui est des variations en ce qui concerne les saignements menstruels
Saignements utérins anormaux
Anamnèse
L’anamnèse et l’examen physique contribueront à
établir la cause des saignements anormaux, à
orienter les explorations subséquentes et à guider
les options de prise en charge.
Anamnèese
Le fait de déterminer la quantité, la fréquence et la
régularité des saignements, et la présence de
saignements post-coïtaux ou intermenstruels et celle
de tout symptôme de dysménorrhée ou
prémenstruel peut contribuer à distinguer les
saignements anovulatoires des saignements
ovulatoires, ou encore mettre au jour la présence
possible de causes anatomiques telles qu’une
pathologie cervicale ou des polypes endométriaux.
Anamnèse
les symptômes semblant indiquer une anémie (c.-à-
d. l’étourdissement, l’essoufflement au cours de
l’activité physique)
les antécédents sexuels et génésiques (c.-à-d. la
contraception, le risque de grossesse et d’infections
transmissibles sexuellement, le souhait de connaître
un jour une grossesse, l’infertilité, le dépistage
cervical)
Anamnèse
les effets sur le fonctionnement sexuel et social, et
sur la qualité de vie
les symptômes semblant indiquer la présence de
causes de saignements intéressant l’organisme
entier, telles que l’hypothyroïdie,
l’hyperprolactinémie, les troubles de la coagulation,
le syndrome des ovaires polykystiques, les troubles
surrénaliens ou hypothalamiques
Anamnèse
les symptômes connexes, tels que la leucorrhée ou
les odeurs vaginales, les douleurs ou les pressions
pelviennes.
Anamnèse
Les antécédents familiaux
de troubles héréditaires de la coagulation
de SOPK
de cancer de l’endomètre
du côlon
les tumeurs hormonodépendantes
la maladie thromboembolique
les problèmes cardiovasculaires
Anamnèse
Medicaments
Anticoagulants
Antidépresseurs(inhibiteur sélectifs du recaptage de la serotonine et agnets tricycliques)
Contraceptifs hormonaux
Tamoxifèene
Antipsychotique(1ere génération et risperdone)
Corticosteroides
Plantes medicinales: ginseng, vitex agnus castus, dan shen
Examen physique
Évaluation générale
Signes vitaux
Poids/IMC
Examen de la thyroïde
Examen de la peau (pâleur, contusions, vergetures,
hirsutisme, pétéchies)
Examen abdominal (masse, hépatosplénomégalie)
Examen physique
Évaluation gynécologique
Inspection : Vulve, vagin, col utérin, anus et urètre
Examen bimanuel de l’utérus et des structures
annexielles
Examen rectal, lorsque la présence de saignements
rectaux est soupçonnée ou en présence d’un risque de
pathologie concomitante
Dépistage : Frottis de Pap, cultures cervicales (en
présence d’un risque d’ITS)
Laboratoire
FSC
B-hCG si possibilité de grossesse
TSH seulement si symptomes ou signes
Dépistage des troubles de coagulation si
antécédents d’hémorragie postpartum, saignements
abondants depuis la ménarche, atcd familiaux
Autres selon le cas ex aménorrhée FSH,LH, Estradiol,
17-OH progesterone, DHEAS, Free testosterone,
prolactine
Le diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel des SUA peut être classé
selon la cause soupçonnée, en fonction des
constatations issues de l’anamnèse et de l’examen
physique.
Menstrual Disorders Working Group de la FIGO a
proposé un système de classification standardisé
des SUA en vue de faciliter une meilleure
compréhension des subtilités de cette entité clinique.
Classification palm-coein FIGO des sua
Le côté PALM de la classification traite des causes
structurelles qui pourraient être évaluées et
diagnostiquées par imagerie et/ou biopsie.
Le côté COEIN permet la prise en considération des
troubles médicaux sous-jacents qui pourraient
donner lieu aux SUA.
Classification palm-coein FIGO des sua
Causes structurelles Causes non structurelles
Polypes Coagulopathie
Adénomyose Dysfonctionnement Ovulatoire
Léomyomes
-Sous muqueux
-Autres
Endométrials(trouble primaire
des mécanismes régulant
l’hémostase endométriale
locale
Malignité et hyperplasie Iatrogène
Non encore déterminées
Imagerie et hystéroscopie
La tenue d’études d’imagerie dans les cas de SUA
peut s’avérer indiquée:
lorsque l’examen semble indiquer que les saignements
sont attribuables à des causes structurelles
à la suite de l’échec d’un traitement conservateur
en présence d’un risque de tumeur maligne
Échographie
L’échographie transvaginale permet une évaluation
détaillée
des anomalies anatomiques de l’utérus
de l’endomètre
les pathologies du myomètre
du col utérin
des trompes
des ovaires peuvent ainsi faire l’objet d’une évaluation.
Échographie
Cette modalité exploratoire pourrait contribuer au
diagnostic:
des polypes endométriaux
de l’adénomyose
des léiomyomes
des anomalies utérines
de l’épaississement endométrial
Échographie
L’échohystérographie avec injection de liquide intra-
utérin permet, particulièrement dans les cas de
polypes et de fibromes utérins, de mieux
déterminer leur emplacement et leur relation au
sein de la cavité utérine.
L’échohystérographie
IRM
utile de cartographier l’emplacement exact des
fibromes
l’évaluation de l’endomètre lorsqu’il n’est pas
possible de procéder à une échographie
transvaginale ou à une instrumentation de l’utérus
(p. ex. en raison de la présence d’anomalies
congénitales).
Hysteroscopie
L’évaluation hystéroscopique des saignements
utérins anormaux constitue une option qui permet
de visualiser directement la pathologie cavitaire et
de faciliter la tenue d’une biopsie dirigée.
Évaluation endométriales
Bien que l’âge moyen des femmes qui présentent un
cancer de l’endomètre soit de 61 ans, de 5 % à 30
% des cas se manifestent chez des femmes
préménopausées.
Évaluation endométriales
Les femmes de moins de 50 ans présentent elles aussi bon nombre des facteurs de risque de cancer de l’endomètre que présentent
Age
dont l’obésité
le diabète
la nulliparité
les antécédents de SOPK
les antécédents familiaux de cancer colique héréditaire sans polypose
Biopsie endométriale
Les taux de détection de tumeurs malignes sont plus
élevés chez les femmes postménopausées que chez
les femmes préménopausées.
Le prélèvement permet la détection de plus de 90
% des cas de cancer de l’endomètre.
Biopsie endométriale
Indications de la biopsie endométriales chez les femmes qui présentent des saignements utérins anormaux
Âge > 40 ans
Facteurs de risque de cancer de endomètre: Obesité (IMC > 30kg/m2)
Nulliparité
SOPK
Diabète
HNPCC
Échec du traitement médical
Métrorragie considérable
Règles sporadiques
Traitements
Traitements non hormonales
AINS
Antifibrinolytiques
Traitements hormonales
Contraceptifs hormonaux combinés
Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel
Progestatifs oraux (longue phase, jours 5 à 26)
Acétate de médroxyprogestérone-retard
Danazol
Agonistes de la GnRH
Autre
Acétate d’ulipristal
AINS
Les AINS atténuent la production totale de
prostaglandines en inhibant la cyclo-oxygénase 2, ce qui
a pour effet d’infléchir l’équilibre entre les
prostaglandines et les thromboxanes en vue de
promouvoir la vasoconstriction utérine
AINS
Dans le cadre d’une analyse Cochrane englobant
17 essais randomisés, les AINS ont atténué les
pertes sanguines menstruelles dans une proportion
allant de 33 % à 55 %, par comparaison avec un
placebo
également l’avantage ajouté d’atténuer la
dysménorrhée chez jusqu’à 70 % des patientes
AINS
Les essais cliniques comparant les AINS à d’autres
agents médicaux ont constaté que les AINS étaient
moins efficaces, pour ce qui est de l’atténuation
objective de la perte sanguine menstruelle, que:
l’acide tranexamique,
les contraceptifs hormonaux combinés en comprimés,
le danazol
SIU-LNG.
Antifibrinolytiques
Il a été démontré que les femmes qui connaissent
des saignements menstruels abondants présentent
des taux endométriaux élevés d’activateurs du
plasminogène, le tout s’accompagnant d’une activité
fibrinolytique locale plus importante que chez les
femmes connaissant des pertes menstruelles
normales.
Antifibrinolytiques
L’acide tranexamique est un agent antifibrinolytique
(ou inhibiteur des activateurs du plasminogène) qui,
de façon réversible, se lie au plasminogène en vue
d’atténuer la dégradation locale de la fibrine sans
modifier les paramètres de la coagulation sanguine.
Antifibrinolytiques
une atténuation globale de la perte sanguine
menstruelle se situant entre 40 % et 59 %, par
comparaison avec la valeur de départ.
Dose
1g PO Q6H
4g PO die
10mg/kg IV Q6H
Antifibrinolytiques
Des essais randomisés ont démontré la supériorité
de l’acide tranexamique, par comparaison avec les
progestatifs administrés pendant la phase lutéale et
les AINS.
Effets indésirables:
Nausée
Vomissements
La diarrhée
La céphalée
Antifibrinolytiques
Augmentation du risque thromboembolie veineuse?
Étude prospective non mais des études rétrospective
oui ou simplement l‘effet de hypercoagulation?
Contraceptifs hormonaux combinés
Le composant « progestérone » permet la suppression de l’ovulation et inhibe la stéroïdogénèse ovarienne en vue de créer une atrophie endométriale, tandis que les œstrogènes offrent du soutien à l’endomètre en vue d’atténuer la probabilité de voir apparaître une métrorragie imprévue.
La perte sanguine menstruelle est réduite dans une proportion pouvant atteindre jusqu’à 40 % - 50 % chez les femmes qui prennent des COC selon la façon cyclique traditionnelle.
Contraceptifs hormonaux combinés
http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.htm
Les contre indications
les antécédents de thrombose
d’accident vasculaire cérébral
l’hypertension non maîtrisée
migraine s’accompagnant de symptômes neurologiques
la coronaropathie
la maladie hépatique
les antécédents de cancer du sein
Fumeuse >15 cig et age >35 ans
Contraceptifs hormonaux combinés
les données issues d’essais randomisés quant à leur efficacité à ce chapitre se font toujours rares.
Un essai comparatif randomisé avec placebo qui portait sur l’utilisation d’un COC triphasique par des femmes présentant des saignements menstruels irréguliers et abondants a signalé que 73,2 % des femmes du groupe « traitement » avaient connu une atténuation significative de la perte sanguine menstruelle, par comparaison avec 39,6 % des femmes du groupe « placebo
Contraceptifs hormonaux combinés
Le seul essai randomisé ayant porté sur un comprimé monophasique utilisé pour contrer la ménorragie ovulatoire n’a sollicité la participation que de 45 femmes et a comparé, dans le cadre d’un devis d’étude croisé, un COC (contenant 30 µg d’éthinylestradiol) à du danazol, à de l’acide tranexamique et à du naproxène.
Le COC a donné lieu a diminution des pertes menstruelles de 43 % (par comparaison avec la valeur de départ); une amélioration semblable a également été constatée au sein des autres groupes « traitement ». Bien .
Contraceptifs hormonaux combinés
le timbre contraceptif et l’anneau vaginal n’aient
pas fait l’objet d’études portant particulièrement
sur la prise en charge des saignements anormaux
il a été démontré qu’ils entraînaient une réduction
des pertes menstruelles chez les femmes connaissant
des règles normales; en théorie, ils pourraient donc
constituer des options de traitement additionnelles.
Contraceptifs hormonaux combinés
Le timbre contraceptif, l’anneau vaginal et les COC
utilisés selon un cycle prolongé ou de façon continue
entraînent une diminution de la quantité de sang
perdue par cycle et du nombre d’épisodes de
saignement par année
les CHC constituent un excellent choix de traitement
pour les femmes présentant des saignements
anormaux
Progestatifs oraux
Une méta-analyse Cochrane englobant sept essais
randomisés en est venue à la conclusion que
l’utilisation cyclique de progestatifs administrés
pendant la phase lutéale était considérablement
moins efficace, pour la prise en charge de la «
ménorragie », que les AINS, l’acide tranexamique
ou le danazol.
Progestatifs oraux
Les effets courants des progestatifs oraux, on trouve
la sensibilité mammaire, la rétention hydrique, le
gain pondéral, la céphalée et l’acné.
les progestatifs oraux à cycle prolongé et à forte
dose atténuent les pertes menstruelles chez les
femmes qui connaissent des saignements menstruels
abondants.
Progestatifs oraux
Un schéma posologique prolongé de NET administré de façon cyclique par voie orale, à raison de 5 mg trois fois par jour pendant 21 jours (jours 5 à 26), a été comparé au SIU-LNG dans le cadre d’un essai ayant porté sur 44 femmes qui présentaient des cycles réguliers.
Baisse significative de 87% dans les 2 goupes cependant effets secondaire beaucoup plus importants cyclique prolongé
Progestatifs oraux
les progestatifs oraux à cycle prolongé et à forte dose
atténuent les pertes menstruelles chez les femmes qui
connaissent des saignements menstruels abondants.
Un schéma posologique prolongé de NET administré de
façon cyclique par voie orale, à raison de 5 mg trois
fois par jour pendant 21 jours (jours 5 à 26), a été
comparé au SIU-LNG dans le cadre d’un essai ayant
porté sur 44 femmes qui présentaient des cycles
réguliers. Baisse de 87%
Progestatifs oraux
La pillule de progestatif seul a des fins
contraceptives en viendront à connaître une baisse
de la perte sanguine menstruelle. Cependant,
encore aucune étude l’a démontrée son efficacité
contre les SUA.
Progestatif injectable
L’AMPR supprime l’ovulation et la stéroïdogénèse
ovarienne, atténuant ainsi la stimulation à médiation
œstrogénique de l’endomètre et entraînant, en bout
de ligne, une atrophie endométriale.
Aucune étude mais utilisé en clinique
Système intra-utérin à libération de
lévonorgestrel
SIU-LNG entraîne une baisse considérable des
pertes menstruelles; l’utilisation de ce dispositif a
récemment été approuvée par Santé Canada pour
la prise en charge de la ménorragie idiopathique.
une atténuation de la dysménorrhée et des douleurs
pelviennes attribuables à l’endométriose.
Système intra-utérin à libération de
lévonorgestrel
Une diminution de la perte sanguine menstruelle de
86 %à 3 mois et de 97 % à 12 mois a été
démontrée dans le cadre d’une étude à une seule
branche qui portait sur l’utilisation du SIU-LNG chez
des femmes présentant une ménorragie
de nombreuses autres études ont signalé des
résultats semblables.
Système intra-utérin à libération de
lévonorgestrel
Bon nombre de femmes deviendront totalement aménorrhéiques (taux signalés se situant entre 20 % et 80 % à un an)
Il a été démontré que le SIU-LNG est substantiellement supérieur à d’autres traitements médicaux, y compris les AINS et l’acide tranexamique.
Aucun essai comparant l’efficacité du SIU-LNG à celle des contraceptifs hormonaux combinés pour contrer les saignements utérins anormaux n’a encore été publié.
Système intra-utérin à libération de
lévonorgestrel
les effets indésirables:
les saignements irréguliers
la microrragie
les crampes
des effets indésirables hormonaux tels que la sensibilité
mammaire, les perturbations de l’humeur et l’acné
Danazol
Le danazol provoque une atrophie endométriale en inhibant la stéroïdogénèse ovarienne par l’intermédiaire de la suppression de l’axe hypophyso-ovarien
Diminution des saignements de 80%
Posologie 100mg à 400mg/jour BID
Effets indésirables
le gain pondéral
l’acné
les effets androgéniques
Agonistes de la gonadolibérine
Les agonistes de la GnRH provoque un état
hypogonadique réversible
Aménorrhée des saignements après une période de
3-4 semaines
Diminution de la dysménorrhée associée à
l’adénomyose et à l’endométriose.
Dose exemple
Depot Lupron 3,75mg IM qmois ou
Depot Lupron 11,25mg IM q3mois
Agonistes de la gonadolibérine
L’utilisation à long terme est limitée par
d’importants effets indésirables
l’ostéalgie
la perte de densité osseuse
les bouffées de chaleur
les sueurs nocturnes
la sécheresse vaginale
Agonistes de la gonadolibérine
Un traitement de compensation au moyen de progestatifs et d’œstrogènes à faible dose minimisera les effets indésirables
Prometrium 100mg qhs
Estrace 1mg po die
un traitement de compensation devrait être administré lorsque le traitement aux agonistes de la GnRH se prolonge au-delà de six mois.
être avisées de la possibilité d’une exacerbation temporaire des symptômes immédiatement à la suite de l’injection
Acétate d’ulipristal
Modulateur sélectif des récepteurs de la
progesterone
Aménorrhée environ 1 semaine pour des
saignements causé par des fibromes
bouffées de chaleur et céphalée effet secondaire plus
communs
Prise en charge chirurgicale
Ablation de endomètre
Hystéroscopie
Roller ball
Non hystéroscopie
Ballonnet chauffant
Radiofréquence bipolaire
dispositif micro-ondes
Hystéroscopie
Polypectomie
myomectomie
Hystérectomie
Vaginale
Abdominal
Laparoscopie
Troubles hémostatiques héréditaires
Une coagulopathie sera constatée chez jusqu’à 50
% des adolescentes qui présentent des saignements
aigus au moment de la ménarche.
Exclure saignement anovulatoire et anomalies
structurelles
Laboratoires
le temps de prothrombine,
Le temps de thromboplastine partielle activée et
le taux de ferritine (en présence d’anémie)
taux de facteur VIII
antigène du facteur vW
dosage fonctionnel du facteur vW
leur interprétation et l’établissement d’un diagnostic
final nécessitent souvent une consultation en
hématologie
Traitements de SUA
Même traitement médicales sauf AINS
Desmopressine
Facteur défectueux
Saignement Aigus
Même diagnostic différentiel
Stabiliser la patiente avec une réanimation
adéquate
Échographie
FSC,B-hCG, bilan visant la coagulation
intravasculaire dessinée devrait être envisagée
Saignement Aigus
Premarin 25 mg IV Q6H
COC a dose élevé pour cinq jour
Acide tranexamique 1g po Q6H
Provera 10-20mg BID
Acetate de megestrol 20-60mg po BID
Saignement Aigus
L’administration d’un traitement médical faisant
appel à pourrait s’avérer contre-indiquée chez
les patientes exposées à des risques élevés de
thrombose:
les femmes qui présentent une TEV active
des thrombophilies héréditaires
infarctus du myocarde
accidents vasculaires cérébraux
une tumeur maligne a été diagnostiquée.
Saignement Aigus
En présence d’une contre-indication manifeste ou
lorsque le traitement médical échoue, le recours à
une approche chirurgicale pourrait s’avérer requise.
Questions
References
1. Saignement utérins anormaux chez les femmes préménopausées
Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada 35 (5) supplément 1
2. Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-
age women