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Réunions pluridisciplinaires territoriales « Thrombose et Cancer »

en Poitou Charentes en 2014 Poitiers le 12 mars

Angoulême le 1er avril Parthenay le 8 avril

La Rochelle le 15 avril Royan le 20 mai

Programme des réunions Thèmes Intervenants

Introduction * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT

Thrombose et Cancer : les liaisons dangereuses

* Epidémiologie et Physiopathologie de la Maladie

Thrombo Embolique Veineuse en Cancérologie

* Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers

* Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers

* Recommandations Thrombose et Cancer

* Ces recommandations sont-elles appliquées ? * Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers

Résultats de l'enquête internet URPS sur le thème

"Thrombose et Cancer" en Poitou-Charentes • URPS

Questions / Réponses

Table ronde sur les mesures à mettre en place afin

d’améliorer l’application des recommandations pour

une meilleure prise en charge des patients

* URPS Médecins, Dr Claude Berrard

* URPS Pharmaciens, Dr Jean-Philippe Brégère, Dr Christine

Salavert-Grizet

* URPS Infirmiers, Mme Isabelle Varlet

* Dr Dominique Marouby, Dr Claire Morin, Réseau régional de

cancérologie

* Dr Gilles Chapelle, OMEDIT

* Dr Aurélie Ferru, Oncologue CHU Poitiers

* Dr Rafik Belhadj Chaidi, Médecin Vasculaire CHU Poitiers

Conclusion * Dr Paul Lechuga, ARS / Dr Gilles Chapelle, OMEDIT

Réunion de Royan : avec la participation du Dr Bernard Frèche : Maître de

conférences associé, Faculté de Médecine de Poitiers, Pôle recherche du

Département de Médecine Générale, thématique «Cancer et Médecine

Générale»

THROMBOSE ET CANCER UNE RELATION ÉTROITE ET COMPLEXE

Dr A. FERRU

Pôle régional de cancérologie Chu de Poitiers 08 avril 2014

Une relation décrite de longue date…

«Lorsque vous hésitez sur la nature de la pathologie

gastrique, lorsque vous hésitez entre une gastrite

chronique, un ulcère banal ou un carcinome, la

survenue d’une phlegmatia alba dolens au niveau

d’un membre mettra un terme à votre indécision et

vous serez alors en mesure d’affirmer qu’un cancer

est présent»

«De plus, cette phlébite oblitérante n’est pas

exclusivement propre aux carcinomes gastriques,

elle peut survenir du fait d’un cancer affectant

n’importe quel autre organe »

Lectures in Clinical Medicine 1865

Maladie thromboembolique veineuse

Thrombose veineuse profonde

Embolie pulmonaire

Thrombose sur cathéter

Thrombose et cancer

Le risque de développer une maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est multipliée par 4 chez le sujet atteint de cancer et par 7 en cas de chimiothérapie(1)

10 à 15 % des patients atteints de cancer développe une MTEV(2)

Des études autopsiques ont révélé jusqu’à 50% de MTEV chez les patients atteints de cancer

La MTEV représente la 2ème cause de mortalité du patient cancéreux

(1) Heit et al., Arch Intern Med 2000

(2) Achkar et al. In: hémorragies et thromboses , 2009

La thrombose : facteur pronostique

La MTEV est associée à un pronostic sombre chez

les patients atteints de cancer :

2ème cause de décès (1)

Réduction significative de la survie :

Etude cas témoins (2) :

36 %

12 %

Patients ayant un cancer sans METV

n=5731

Patients ayant un cancer associé à une METV

n=667

p<0.001

Survie à 1 an

(1) Haddad et al., Lancet Oncology 2005

(2) Sorensen et al., NEJM 2000

Physiopathologie

L’origine de la MTEV dans le cadre du cancer est

multifactorielle

Elle est favorisée par :

Le cancer en lui-même, véritable modèle

d’hypercoagulabilité acquise

Ses complications

Les traitements anti-cancéreux

Cancer : déséquilibre de la balance hémostatique

1821-1902

Facteurs de risque de la MTEV

Liés au cancer

Liés au patient

Liés au traitement du cancer


Liés au cancer :

Localisation tumorale :

Cancer du pancréas, de l’estomac, du colon, de l’ovaire,

du cerveau ou du poumon

L’extension métastatique :

Stades métastatiques 10 à 20 fois plus thrombogènes

que les formes localisées

Incidence des thromboses en fonction de la

localisation et du stade du cancer

Incidence au cours de la première année de prise en charge


Liés au patient atteint cancer :

Âge avancé

ATCD personnels ou familiaux de MTEV

Comorbidités :

Insuffisance cardiaque

Infection

Fièvre

Obésité


Liés au traitement du cancer :

Chirurgie :

Risque de développer une MTEV post-opératoire multiplié par 2

par rapport aux patients non atteints de cancer

Chimiothérapie

Hormonothérapie

Thérapies anti-angiogéniques, inhibiteurs multicibles

Epo, G-CSF

Cathéters veineux centraux :

Prévalence de 27 à 66 % dont la majorité reste asymptomatique

Conclusions

Le cancer = un modèle d’hypercoagulabilité multifactorielle

Incidence de la thrombose élevée (15 % avéré, jusqu’à 50 % de forme occulte)

Le risque de thrombose perdure d’autant que le cancer est actif et traité

La survenue d’une thrombose au cours du cancer est un facteur de mauvais pronostic et constitue la 2ème cause de mortalité des patients cancéreux après la maladie cancéreuse elle-même

Importance d’un traitement bien mené

Physiopathogénie complexe et spécifique

Traitement spécifique +++++++

faisant l’objet de recommandations

Thrombose et cancer

Réunion territoriale pluridisciplinaire n°2

Parthenay le 08/04/2014

Dr Rafik BELHADJ CHAIDI

Médecin Vasculaire

Service de Médecine Interne

CHU de Poitiers

Thrombose et cancer: les liaisons dangereuses

Thrombose

MTEV = EP + TVP

MTEV: maladie thromboembolique veineuse

(veinous thromboembolism)

EP: embolie pulmonaire

TVP: thrombose veineuse profonde

Syndrome de Trousseau = MTEV + Cancer

JAMA Patient Page; 2013

Chronologie Thrombose - Cancer

① La thrombose vient compliquer un cancer connu

② La thrombose précède un cancer occulte

③ La thrombose révèle un cancer

La thrombose vient compliquer un cancer connu




Le risque thrombotique au cours de l’évolution de la néoplasie:

Khorana AA, Francis CW. Cancer-associated thrombosis. 2008.

La thrombose précède un cancer occulte




Dépistage d’un cancer occulte devant une thrombose

• Chez qui? TVP idiopathique > 60 ans

TVP des MI bilatérale

TVP récidivante

Veine superficielle saine

Localisation insolite (VJI, VCI, VAX, veines digestives)

Thrombose sous AVK

• Comment dépister ? Examen clinique

NFS, bilan hépatique

TDM TAP

Selon terrain : Colo, FOGD, PSA, Mammographie, Hémocult II…

• Quand chercher le K ? Dans les 6 mois après la thrombose

Sørensen. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER; 2012

Relation entre la thrombose et le cancer

Cancer Thrombose

Cancer Thrombose

• Concept classique:

• Concept récent:

Inflammation Angiogénèse

Traitement et recommandations

Traitement de la thrombose associée à un cancer

• « Gold standard » de l’anticoagulation:

Héparine (HBPM/HNF) puis relais par AVK

Durée variable selon l’indication.

• Thrombose associée à un cancer: cas particulier

HBPM

Pendant 6 mois minimum.

Recommandations nationales:

• Recommandations nationales: SOR 2008.

• InCA, AFSSAPS, SFMV, SNFMI

• Traitement par HBPM > AVK

• Minimum 3 à 6 mois

• Site: www.e-cancer.fr

• Lien: www.e-cancer.fr/component/.../2072-plaquettethrombose2008pdf

http://www.e-cancer.fr/



Recommandations nationales: SOR 2008 Traitement curatif hors KT

STANDARDS

1. Le traitement de la maladie thromboembolique (MTEV) chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’héparine de bas

poids moléculaire (HBPM) à visée curative pendant au moins 3 mois.

2. En traitement initial (jusqu’à 10 jours), il n’y a pas de spécificité pour le patient atteint de cancer et toutes les molécules ayant l’AMM

peuvent être utilisées (HBPM, héparine non fractionnée (HNF), pentasaccharides, danaparoïde).

3. Au-delà des dix premiers jours, le traitement de la MTEV chez le patient atteint de cancer doit reposer sur l’utilisation d’HBPM à visée

curative pendant une durée optimale de 6 mois et à défaut 3 mois minimum. Ce traitement a été validé dans la littérature aux posologies

suivantes :

Dalteparine 200 UI/kg une fois par jour pendant un mois puis 150 UI/kg une fois par jour ;

Tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour ;

Enoxaparine 150 UI/kg une fois par jour.

La galénique utilisée dans les études n’est disponible en France que pour la tinzaparine.

1. En cas d’insuffisance rénale sévère, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible dès J1) par antivitamine

K (AVK) au moins 3 mois.

2. En cas d’embolie pulmonaire grave (défaillance hémodynamique), les indications et les modalités de la thrombolyse sont les mêmes que

chez le patient non cancéreux.

3. En cas de contre-indications absolues à un traitement anticoagulant ou en cas de récidive thromboembolique veineuse sous traitement

anticoagulant optimal, la mise en place d’un filtre cave doit être envisagée. Si le filtre cave est posé pour une récidive, le traitement

anticoagulant doit être poursuivi. Si le filtre cave est posé pour une contre-indication, quand celle-ci disparaît, le traitement anticoagulant

doit être repris.

4. En cas de MTEV chez un patient atteint de tumeur cérébrale, les indications et les modalités du traitement de la MTEV sont les mêmes

que chez les patients cancéreux ayant une localisation tumorale non cérébrale.

OPTIONS

1. En cas de refus ou d’impossibilité de traitement pour 3 mois par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais précoce par AVK pour au moins 3

mois, peut être proposée.

2. Entre 3 et 6 mois, il est recommandé de poursuivre le traitement anticoagulant à visée curative par HBPM selon le schéma utilisé de 0 à 3

mois.

3. Le traitement anticoagulant peut être arrêté après 6 mois, s’il s’agissait d’un premier événement thromboembolique veineux provoqué par

un événement intercurrent et en l’absence de maladie cancéreuse en progression ou en cours de tout traitement complémentaire.

4. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie,

hormonothérapie). Le choix entre HBPM et AVK dépend de la balance bénéfice ce-risque (interactions médicamenteuses, chimiothérapie,

procédures invasives, état général) et de l’acceptabilité du traitement.

5. Si une indication de filtre cave est posée, le choix d’un filtre pouvant être retiré (encore appelé optionnel) peut être discuté.

Recommandations nationales:

SOR 2008 Traitement curatif des thromboses sur KT

STANDARDS

1. Le traitement curatif des thromboses sur cathéter doit reposer sur l’utilisation prolongée des HBPM.

2. En cas d’insuffisance rénale sévere, le traitement doit reposer sur l’utilisation d’HNF avec relais précoce (possible

des J1) par AVK.

3. Le maintien du cathéter nécessite qu’il soit indispensable, fonctionnel, bien positionné et non infecté, avec une

évolution clinique favorable sous surveillance rapprochée. Dans ce cas, le traitement anticoagulant doit etre

poursuivi tant qu’un cathéter est en place.

4. En cas de retrait du cathéter, il n’y a pas d’attitude standard concernant la chronologie de la mise en route d’un

traitement anticoagulant par rapport au retrait.

OPTIONS

1. En cas de nécessité de poser un nouveau cathéter, il convient d’évaluer au préalable l’état du réseau veineux cave

supérieur par scanner ou échographie doppler.

2. En cas de refus ou d’impossibilite de traitement prolongé par HBPM, l’utilisation d’HBPM avec relais par AVK peut

etre proposée.

3. Les fibrinolytiques peuvent être envisagés en milieu spécialisé en cas de mauvaise tolérance clinique (syndrome

cave supérieur) et en l’absence de contre-indications.

4. Durée du traitement anticoagulant en cas de retrait de cathéter :

le cathéter est retiré et le cancer est en progression ou en cours de traitement : il est recommandé 3 à 6 mois

de traitement par HBPM suivi par un relais par AVK (cf. chapitre « MTEV hors cathéter ») ;

le cathéter est retiré et le cancer n’est pas en progression ni en cours de traitement : il est recommandé 6

semaines de traitement par HBPM.

Akl, Cochrane Database Syst Rev 2011

Dalteparine 200 puis 150 UI/Kg

Tinzaparine 175 UI/kg

Enoxaparine 1.5 mg/kg

Akl, Cochrane Database Syst Rev 2011

Dalteparine 200 puis 150 UI/Kg

Tinzaparine 175 UI/kg

Enoxaparine 1.5 mg/kg

Akl, Cochrane Database, Sys Rev 2011

Méta analyse

Les molécules à utiliser en traitement prolongé (>10j) de la thrombose associé au cancer

• Daltéparine: 200 ui/kg/j pendant 1 mois puis 150ui/kg/j pendant 5 mois AMM

• Tinzaparine: 175 ui/kg/j AMM

• Enoxaparine: 150 ui/kg/j

• Fondaparinux: Non

• Idraparinux: Non

• NACO: Non

NACO et cancer?

Essai Molécule % des patients avec cancer

Traitement préventif MAGELLAN Rivaroxaban 7,3%

ADOPT Apixaban 9,6%

Levine et al Apixaban 100%

Traitement curatif EINSTEIN-DVT Rivaroxaban 6,8%

EINSTEIN-PE Rivaroxaban 4,7%

EINSTEIN-DVT Extension Rivaroxaban 4,5%

RECOVER Dabigatran 5%

Revue de la littérature: essais randomisés

NACO non recommandés dans la thrombose associée à un cancer Pas d’essai randomisé NACO vs HBPM en curatif chez les patients cancéreux

Recommandations internationales ISTH 2013

• HBPM>AVK [Grade 1A]

• 6 mois minimum (essais randomisés) [Grade 1A]

• >6mois [consensus d’experts]

• Traitement préventif: Pancréas, poumon, myélome [Grade 1B]

• Thrombopénie: [consensus d’experts]

– Seuil curatif: 50 giga/l

– Seuil préventif: 80 giga/l

Journal of Thrombosis and Haemostasis

Volume 11, Issue 1, pages 56–70, January 2013

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.2013.11.issue-1/issuetoc









En pratique?

Résultats:

Caractéristiques générales de la population étudiée:

N = 145 Variables qualitatives Variables quantitatives

Nombre Pourcentage Moyenne Ecart-type

Age 67.4 ans 12.7 ans

Femmes 64 44,1%

Hommes 81 55,9%

Poids 69.7 kg 14,7 kg

Cancers solides 113 77,9%

Hémopathies malignes 22 22,1%

Caractéristiques oncologiques des patients:

15,9

10,6 9,7 8,8 8,8 8,8

5,3 4,4 4,4 3,5 2,6 2,6 2,6 1,7 1,7 0,8 0,8 0,8 1,7 2,6

Taux des cancers solides en fonction de la localisation [%] (n=113)

46,8

28,1

15,6

9,3

3,1

Taux des hémopathies malignes [%] (n=32)

Caractéristiques thrombotiques des patients:

Thrombose : Nombre (N=145) : Pourcentage :

TVP 136 93,8%

EP 42 29%

TVP et EP 32 22%

88%

12%

Symptomatique

Asymptomatique

TVP unilatérale

58%

TVP bilatérale

42%

TVP proximale

45%

TVP distale 55%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Caractère uni- ou bilatéral Caractère proximal ou distal

Les 3 situations diagnostiques vis-à-vis de la thrombose:

Localisation de la thrombose:

Caractère symptomatique ou asymptomatique de la thrombose:

Les données sur le traitement anti-thrombotique:

Molécules : Nombre (N=145) : Pourcentage :

HBPM 83 57,2%

AVK 33 22,7%

Fondaparinux 22 15,2%

HNF 7 4,8%

HBPM

Nombre

Pourcentage dans le groupe des HBPM

(n=83)

Tinzaparine 69 83.1%

Enoxaparine 10 12%

Nadroparine 4 4,8%

Les molécules utilisées pour le traitement prolongé (>10j):

Les différentes HBPM utilisées:

Les causes d’arrêt du traitement

Motif Nombre (n=112) : Pourcentage :

Décès 51 45,5%

Décision médicale non motivée 15 13,4%

Reperméabilisation du réseau veineux à l’écho-doppler 11 9,8%

Complication hémorragique 10 8,9%

Rémission 7 6,2%

Lassitude, mauvaise tolérance aux injections et refus du patient 6 5,3%

Soins palliatifs 4 3,6%

Non-renouvellement d’ordonnance 6 5,3%

Thrombopénie 1 0,9%

TIH 1 0,9%



Molécule : Nombre (n=46): Pourcentage :

HBPM 22 47.8%

AVK 18 39.1%

Fondaparinux 6 13.0%

HNF 0 0%

La classe pharmacologique utilisée pour prolonger le traitement au-delà de 6 mois:

Le fondaparinux: • Pentasaccharide. • Peut être utilisé dans le traitement initial (<10j) de la thrombose associée au cancer:

International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70.

• N’est pas recommandé dans le traitement prolongé (>10j) de la thrombose associée au cancer. • Pas d’essai randomisé mais analyse sous groupes.

Subgroup analysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost 2009 ; 101 : 762-9

Comparaison des attitudes thérapeutiques aux recommandations:

Vérification en 3 étapes : Nombre : Pourcentage :

① Molécule conforme aux recommandations : 91 62,8%

② Durée conforme aux recommandations :

108 74,5%

③ Molécule et durée conformes aux recommandations :

68

46,9%

(N=145)

Limites de l’application / l’applicabilité des recommandations:

La méconnaissance ou la non adhésion aux recommandations. Les complications hémorragiques. La thrombopénie. Les soins palliatifs. L’acceptabilité du traitement par le patient. Hormonothérapie. Thrombose sur KT.

Conclusion:

• La MTEV est de plus en plus fréquente chez les patients atteints de cancer. • Des recommandations nationales existent depuis 2008.

• Désormais des recommandations internationales (2013). • Elles ne sont appliquées que dans 46,9% des cas dans notre étude. • L’amélioration de l’application des recommandations est nécessaire pour

diminuer la morbidité et la mortalité dans cette catégorie de patients. • Les enjeux dans l’avenir:

1. Importance de la prévention primaire: identifier les patients à risque afin de leur proposer une thromboprophylaxie adaptée

2. Place des nouvelles molécules anti-thrombotiques: essais NACO vs HBPM 3. HBPM comme traitement anticancéreux

Réunions Pluridisciplinaires Territoriales

« Thrombose et Cancer »

En Poitou Charentes

Enquête de pratiques

Vous êtes :

Pharmaciens (38) Médecins (85)

Infirmiers (108)

67,57%

32,43%

64,29%

35,71%

14,95%

85,05%

Quel est votre département d’exercice ?

Pharmaciens Médecins

Infirmiers

15,48%

32,14% 26,19%

26,19% 26,32%

28,95% 10,53%

34,21%

22,22%

41,67%

25%

11,11%

Votre cabinet est situé Pharmaciens Médecins

Infirmiers

46,43%

32,14%

21,43%

44,74%

31,58%

23,68%

58,33% 29,63%

12,04%

Par qui en proportions avez-vous appris le diagnostic de cancer de vos patients en dehors de votre propre diagnostic ?


Infirmiers

Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer en cours de traitement dans votre patientèle ?

Pharmaciens

Infirmiers

9,64%

Médecins

33,73%

18,07%

12,05%

25,30% 7,89%

36,84%

28,95%

10,53%

15,79%

20,75%

32,08% 23,58%

14,15%

8,49%

Selon vous, quel est le nombre approximatif de patients atteints de cancer et de MTEV en cours de traitement dans votre patientèle ?


Infirmiers

16,87%

72,29%

7,23%

3,61% 13,16%

44,74% 13,16%

7,89%

21,05%

11,43%

62,86%

13,33%

5,71%

6,67%

Avez-vous connaissance de recommandations nationales (ou internationales) sur la prise en charge de «Thrombose et Cancer »


Infirmiers

36,14%

63,86%

13,51%

86,49%

9,35%

90,65%

Fondaparinux

Selon-vous, comment sont traités pour une MTEV les patients atteints de cancer dans votre patientèle ?


Infirmiers

HBPM

HBPM

HBPM

AVK

AVK

AVK

Fondaparinux

Fondaparinux

HNF

HNF

HNF

NACO

NACO

NACO

Si on prend l’exemple d’un patient atteint de cancer et de MTEV qui a reçu une HBPM pendant 10 jours, quel est, à votre avis, le traitement à poursuivre ?


Infirmiers

Thrombose et cancer Table ronde

Comment améliorer l’application des recommandations ?

Multiples intervenants autour du patient atteint de cancer

Médecin généraliste

Médecin oncologue

Médecin spécialiste

Infirmiers libéraux

Pharmaciens

Infirmiers

Pistes de travail

Améliorer la formation des professionnels de santé ◦ Réunion de formation

◦ Plaquettes d’information

Améliorer l’éducation du patient et de ses proches ◦ Entretien avec médecins/infirmiers/pharmaciens

◦ Documents d’information

Améliorer la communication entre les professionnels de santé ◦ Amélioration du contenu des courriers et des compte-

rendus

◦ Utilisation d’ordonnances type

◦ Mise en place d’un dossier patient

Amélioration de la communication inter-

professionnelle

Dossier patient

Education du patient

Formation des professionnels de

santé