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  • -Plaies particulières- -Traitement particulier-

    V del Marmol ‐Hopital Erasme‐ULB-

    Plaies de multiples origines

    80 à 90 % des tous les ulcères de jambes ont une origine  veineuse  → les autres ulcères ont de multiples causes !

    Selon le prof. Gottrup , dans un grand hôpital de référence à Copenhague en 2003,seulement : – 51 % des patients avec une plaie chronique ont eu une examen 

    clinique à visée diagnostique – 40 % des patient avec des ulcères de jambes d’origine veineuses 

    n’ont pas eu de compression  – 34% des patients avec un mal perforant plantaire n’ont pas eu 

    une investigation de son diabète  EWMA journal, VOL 3, n°1, 2003

    Skin Ulcers Misdiagnosed as Pyoderma Gangrenosum

    Roger H. Weenig, M.D., Mark D.P. Davis, M.D., Patrick R. Dahl, M.D. and W.P. Daniel Su, M.D.

    N Engl J Med Volume 347;18:1412-1418

    October 31, 2002

    Study Overview • It can be difficult to distinguish pyoderma gangrenosum from

    other causes of cutaneous ulceration • In this study, the authors identified 95 patients with skin ulcers

    that resembled pyoderma gangrenosum • The ulcers were actually caused by vascular occlusive or

    venous disease, vasculitis, cancer, infection, drug-induced or exogenous tissue injury, or other inflammatory disorders

    • Most patients who received a diagnosis of pyoderma gangrenosum were treated, and 36 percent of those who were treated had exacerbation of their underlying condition or a delay in its diagnosis

    • Pyoderma gangrenosum is a diagnosis of exclusion • In patients in whom pyoderma gangrenosum is suspected,

    evaluation for alternative causes of cutaneous ulceration is important

    Ulcères qui ressemblent au  pyoderma gangrenosum

    • Pathologie vasculaire occlusive : antiphospholipides,  vasulite livedoide, cryoglobulinemie,..

    • Vasculite inflammatoire: wegener, polyarterite noueuse, 

    • Pathologie oncologique : lymphome • Infection : mycoses, cryptoc, herpes, • Induit par des medicaments ou autre composé pharmaco: cocaine, hydroxyurée, halogenide , 

    • Lié à une pathologie inflamm: necrobiose, crohn,

    Ulceration Resembling Pyoderma Gangrenosum but Due to Antiphospholipid-Antibody Syndrome

    Weenig, R. et al. N Engl J Med 2002;347:1412-1418

  • Frequency of Diagnostic Findings on Initial or Repeated Biopsy

    Weenig, R. et al. N Engl J Med 2002;347:1412-1418

    Conclusions • The misdiagnosis of pyoderma

    gangrenosum is not uncommon and exposes patients to risks associated with its treatment

    • A thorough evaluation is required in all patients suspected of having pyoderma gangrenosum in order to rule out alternative diagnoses

    Plaies de multiples origines

    • Une plaie nécessite une évaluation clinique  globale avec une évaluation systémique,  locale, et parfois moléculaire qui permettra un  traitement plus adapté à la pathologie

    Apprentissage

    Nous apprenons qu’une maladie est composée de  symptômes et de signes

    Temps 

    Un malade

    Hypothèses diagnostiques

    Rapide et inconscient

    Courtesy of Prof JM BONNETBLANC

    Un malade avec une plaie

    Hypothèses diagnostiques

    Plus rapide  et inconscient

    Lesions visibles

    Œil (du dermatologue)

    Un diagnostic

    DIAGNOSTIC ANALOGIQUE Courtesy of Prof JM BONNETBLANC

  • Un malade avec une dermatose

    Hypothèses diagnostiques

    Plus rapide Plus ou moins conscient

    Lesions visibles

    Œil (du dermatologue) + contexte

    Un diagnostic

    DIAGNOSTIC ANALYTIQUE Courtesy of Prof JM BONNETBLANC

    Items discriminants

    • Ulcération • Contexte de la plaie • Contexte medical

    Items discriminants

    • A‐Ulcération – Siège – Nombre – Douleur  – Taille, fond, bord – Peau périphérique – Pouls artériels – Symptomes et/ou signes associés : neurologiques,  osseux, tégument

    – Ou absence des précédents item Courtesy of Prof JM BONNETBLANC

    Items discriminants

    • B‐Contexte  – L’ulcère qui  ne guérit pas – Age – Evolution (aigüe, chronique, récidive) – Peau noire – Origine géographique – Traumatisme – Sexe

    Courtesy of Jm Bonnetblanc

    Plaies de multiples origines :  Evaluation

    • Histoire générale • Evaluation clinique • Evaluation vasculaire  • Evaluation biologique  • Evaluation bactérienne • Biopsie • Examen Radiologique • Patch tests

    Plaies de multiples origines Histoire générale

    • Histoire médicale personnelle, familiale • Médicaments • Facteurs de risque (HTA, diabète, tabac,  trauma)

    • Histoire et évolution de la plaie • Effet des différents traitements  

  • Plaies de multiples origines Histoire générale-

    Histoire médicale Personnelle

    • Maladie Hématologique : leucémie, lymphome, drépanocytose,

    • Dysproteinemies: cryoglobulinemies, agglutinines froides …. • Maladie systémique : périarthrite noueuse, lupus,

    sclérodermie, .. • Métabolique: insuffisance rénale, goutte, déficience en

    prolidase • Gastro intestinale: RCUH, Crohn, …. • Infectieuse: bactérienne, viral (hépatite, HIV…), parasitaire….

    Plaies de multiples origines Histoire générale‐ Apparition, évolution, symptômes

    • Thrombose veineuse profonde (après grossesse ou chirurgie): ulcère post phlébitique

    • Claudication intermittente • Douleur: plus sévère dans les ulcères d’origine

    artérielle • Paresthésies et/ou brulures dans le cas

    d’atteinte neuropathique

    Plaies de multiples origines Evaluation- Examen Physique

    • Neuropathie • Pouls périphériques • Pouls capillaire et temps de réplétion veineuse • Ulcère :

    – Localisation – Apparence – Nombre

    • Examen cutané autour de l’ulcère • Lit de la plaie

    Evaluation Clinique Aspects diagnostics

    Ulcere de jambe

    Localisation Apparence Peau environnante

    Veineux Malleolaire Surtout médian

    Bords irréguliers debris fibrineux Granulation qui peut être extensive Suintant

    oedeme Pigmentation Purpura Eczema Sclerose Cellulite

    Arteriel Proeminence osseuse Malleolaire lateral Dos du pied orteils

    bord à l’emporte pièce Fibrineux ou nécrotique sec Absence de granulation

    Perte de pilosité, peau brillante, atrophique

    Neuropathique Sur zone de pression Profond, à l’emporte pièce, Exsudat purulent si une osteomyelite est présente

    Hyperkeratose autour de l’ulcère hypo/ hyperesthetic

    Vasculite Dos du pied Pre tibial mollet

    Contours net, ulcères parfois multiples, confluents, débris necrotiques

    Purpura Palpable

    Plaies de multiples origines Examens

    • Formule hémato, glycémie pour exclure un diabète ou une maladie hématologique

    • Sédimentation, CRP: ostéomyélite, maladie systémique

    • Albumine, ferritine et autres éléments : déficience nutritionnelles (zinc, vit C, vit A, ….)

    • Facteur Rhumatoïde, FAN • Biopsie : vasculite , infection, ou tumeur

    Plaies de multiples origines Examen-biopsie: quand ?

    • Ulcère veineux, artériel ou escarre dont l’évolution est supérieure à 3 mois

    • Présentation atypique de l’ulcère • Présence de manifestations systémiques non

    expliquées ou antécédent de voyage dans un pays tropical

  • Plaies de multiples origines

    • Vasculaire • Neurologique • Infectieuse • Inflammatoire • Traumatique • Iatrogène • Néoplasique • Dermatologique: pemphigus, etc…. • Métabolique

    Plaie particulière : traitement  particulier 

    • Traitement de la pathologie sous jacente • Traitement adapté de la plaie et donc  implication de contre‐indications ou  indications particulières 

    Plaie particulière : traitement  particulier…. 

    • Plaies neurologiques :ulceration trigeminale • Vasculite cocaine • Calcyphylaxie • Plaies iatrogènes

    Plaie particulière d’origine neurologique:  syndrome trigeminal

    Plaie d’origine neurologique: Ulcération trigeminale

    Triade : 

    • paresthesie • Anesthesie • Ulceration aile nasale 

    Plaie d’origine neurologique: Ulceration trigeminale

    ‐Condition associée à une atteinte de la partie  sensitive du nerf  trigeminé

    ‐Periode de latence  entre semaines jusque  plusieurs années 

  • Plaie d’origine neurologique: Ulceration trigeminale

    • Donne la sensation de nez anesthésié de  passage d’air rendu difficile peut induire une  manipulation locale qui fait apparaitre la  lésion mais dans le cadre d’une atteinte  nerveuse initiale

    • Le plus souvent associé à un antécédent de  zona local

    JAAD 2004;50:949‐952 

    JAAD 2006; 55,2, 359‐361

    Plaie d’origine neurologique: Ulceration trigeminale

    ‐ plus fréquent chez la femme âgé

    ‐ L’extrémité du nez est épargné parce que il es

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