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  • Neumona necrotizante en nioshospitalizados en el Hospital Peditrico-Centro Hospitalario Pereira Rossellen el ao 2010Karina Machado 1, Garin Kouyoumdjian 2, Gabriela Algorta 3, Catalina Prez 4

    Resumen

    Tras la incorporacin en Uruguay de vacunas

    conjugadas neumoccicas (PCV), se registr un

    descenso en las hospitalizaciones por neumona

    bacteriana adquirida en la comunidad (NAC) en el

    Hospital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira

    Rossell (HP-CHPR). As mismo, en los ltimos aos se

    asisti a nios que desarrollaron neumona

    necrotizante (NN). Se denomina NN a casos de NAC

    en los que la inflamacin determina isquemia y

    necrosis del parnquima, con formacin de

    neumatoceles y fstula broncopleural, cuando sta se

    produce en la periferia del pulmn. Son pacientes

    graves, con mal estado general, fiebre persistente y

    requieren hospitalizaciones prolongadas. Los

    neumatoceles se diagnostican en la radiografa y/o la

    tomografa computada de trax.

    Se realiz la descripcin de los nios con NAC

    hospitalizados en el HP-CHPR, que evolucionaron a

    NN en el ao 2010. Se diagnosticaron 28 nios, con

    un promedio de edad de 36 meses, la mayora sanos y

    eutrficos. Los neumatoceles fueron identificados en

    la radiografa de trax en casi todos los pacientes.

    Presentaron en promedio 7 das de fiebre. La mayora

    evolucion con complicaciones pulmonares y/o

    extrapulmonares. Diez nios requirieron ingreso a

    unidad de terapia intensiva. Las hospitalizaciones

    tuvieron una duracin de hasta 43 das. Ningn

    paciente falleci. En la mitad de los casos se identific

    Streptococcus pneumoniae. Todas las cepas aisladas

    eran sensibles a penicilina. Ninguno de los pacientes

    en los que se aisl cepas contenidas en las PCV

    estaba adecuadamente vacunado.

    La NN es una complicacin grave de NAC, que ocurre

    en nios sanos. Determina hospitalizaciones

    prolongadas y gran morbilidad. Es importante

    mantener la vigilancia de los ingresos hospitalarios por

    NAC y sus complicaciones luego de la vacunacin

    universal con PCV.

    Palabras clave: NEUMONA BACTERIANA-complicacionesNEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

    Archivos de Pediatra del Uruguay 2013; 84(2)

    ARTCULO ORIGINALArch Pediatr Urug 2013; 84(2): 101-110

    1. Prof. Adjunta Clnica Peditrica. Departamento de Pediatra y Especialidades. Centro Hospitalario Pereira Rossell

    2. Residente de Pediatra. Departamento de Pediatra y Especialidades. Centro Hospitalario Pereira Rossell

    3. Prof. Bacteriologa y Virologa. Departamento de Pediatra y Especialidades. Centro Hospitalario Pereira Rossell

    4. Prof. Directora Clnica Peditrica. Departamento de Pediatra y Especialidades. Centro Hospitalario Pereira Rossell

    Departamento de Pediatra y Especialidades. Centro Hospitalario Pereira Rossell.

    Facultad de Medicina. UDELAR

    Fecha recibido: 1 octubre de 2012.

    Fecha aprobado: 14 de junio de 2013.

  • Summary

    Following the implementation in Uruguay of

    pneumococcal conjugate vaccines (PCV), there was

    a decrease in hospitalizations for bacterial

    community acquired pneumonia (CAP) at Hospital

    Peditrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell

    (HP-CHPR). Also, in recent years there were

    assisted children who developed necrotizing

    pneumonia (NP). NP are called CAP cases where

    inflammation determines ischemia and necrosis of

    the parenchyma with pneumatoceles formation and

    bronchopleural fistula when it occurs in the

    periphery lung. They are serious patients with poor

    general condition, persistent fever and require

    prolonged hospitalization. The pneumatoceles are

    diagnosed on radiography and/or chest computed

    tomography.

    We performed the description of hospitalized

    children with CAP in the HP-CHPR, which evolved

    NN in 2010. Twenty-eight children were diagnosed

    with an average age of 36 months, most healthy and

    eutrophic. Pneumatoceles were identified on chest

    radiography in almost all patients. They presented

    on average seven days of fever. Most developed

    pulmonary and/or extrapulmonary complications.

    Ten children required admission to intensive care

    unit. Hospitalizations lasted up to 43 days. No

    patient died. In half of the cases Streptococcus

    pneumoniae was identified. All isolates were

    sensitive to penicillin. None of the patients with PCV

    serotypes was adequately immunized.

    NN is a serious complication of CAP, which occurs

    in healthy children. Determines prolonged

    hospitalization and high morbidity. It is important to

    maintain surveillance of hospital admissions for CAP

    and its complications after universal vaccination with

    PCV.

    Key words: PNEUMONIA, BACTERIAL - complicationsCOMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

    IntroduccinLa neumona bacteriana adquirida en la comunidad(NAC) representa un importante problema de salud,siendo la primera causa de mortalidad infantil a nivelmundial. Streptococcus pneumoniae es el principal pa-tgeno bacteriano. Otros grmenes menos frecuentesson Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,Mycoplasma pneumoniae, entre otros (1-4). La incorpo-racin de vacunas neumoccicas conjugadas (pneumo-coccal cojugated vaccine, PCV) ha determinado dismi-nucin en la incidencia de NAC en diversos pases. Enel Hospital Peditrico del Centro Hospitalario PereiraRossell (HP-CHPR) se registr un descenso en las ad-misiones por NAC tras la incorporacin de estas vacu-nas(5).

    En Uruguay se incorpor en 2008 al certificado es-quema de vacunacin (CEV) la PCV 7-valente(PCV-7), dirigida contra los serotipos 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F y 23F a. En marzo de 2010 esta vacuna fue sus-tituida por la 13-valente (PCV-13) que agrega protec-cin contra los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Estas va-cunas se administran a los 2, 4 y 12 meses. En 2008 serealiz nivelacin para los nios nacidos en 2007 condos dosis (15 y 21 meses) y en 2010 nivelacin con dosisnica para los nacidos entre el 1 de enero de 2005 y el 23de abril de 2010*.

    Desde 1990 se report en varios pases un aumentode las complicaciones supurativas de NAC (6-8). Las msfrecuentes son empiema y neumona necrotizante (NN)(1). Se denomina NN a la necrosis del parnquima pul-monar, consecuencia de neumona lobar o alveolar se-vera, en la que la infeccin determina dao parenquima-toso (9-12). Su patogenia se vincula a fenmenos inflama-torios que producen injuria celular, isquemia y necrosis.Esta lleva a licuefaccin pulmonar que se elimina porva bronquial, mediante expectoracin, dejando una ca-vidad que es sustituida por aire y forma neumatoceles(13,14). Su curso suele ser grave, con mal estado general,fiebre persistente o recurrente y hospitalizacin prolon-gada (8,9,12). Frecuentemente se acompaa de otras com-plicaciones como insuficiencia respiratoria, derramepleural, empiema, fstula broncopleural (FBP), pioneu-matoceles o neumotrax (9). Son frecuentes las compli-caciones extrapulmonares: shock, sepsis, anemia, hipo-albuminemia (9).

    La mayora de los casos se presentan en nios sanos,mayores de 36 meses. Diversos autores han encontradocomo factores predictores de necrosis: mal estado gene-

    102 Neumona necrotizante en nios hospitalizados en el HP-CHPR

    Archivos de Pediatra del Uruguay 2013; 84(2)

    * www.msp.gub.uy

  • Karina Machado, Garin Kouyoumdjian, Gabriela Algorta y colaboradores 103

    Archivos de Pediatra del Uruguay 2013; 84(2)

    ral; fiebre que persiste o reaparece; neumona multilo-bar; FBP; cifra de glbulos blancos (GB) menor a 5.000o mayor a 30.000 elementos/ml y trombocitopenia ensangre perifrica; lctico-deshidrogenasa (LDH) en l-quido pleural mayor a 2500 UI/L; protena C reactiva(PCR) mayor a 120 mg/dl (8,9,11,12,15).

    Si bien se puede diagnosticar NN por la radiografade trax (RxTx), la presencia frecuente de consolida-cin y derrame puede impedir su visualizacin, por loque la tomografa computada (TC) es ms sensible parael diagnstico (12,16). Los criterios tomogrficos inclu-yen: prdida de la arquitectura normal del parnquima,disminucin de la impregnacin de medio de contraste,aparicin de cavidades de pared delgada con contenidolquido y/o areo (9,10,17-19). Los hallazgos encontrados enla RxTx se correlacionan con los de la TC (16). La ecogra-fa puede mostrar zonas hipoecoicas perifricas corres-pondientes a necrosis. El ecodoppler evidencia zonas dedistinta ecogenicidad en el interior de la condensacincon hipoflujo o ausencia del flujo sanguneo (9,20).

    El germen que ms frecuentemente causa NN es S.pneumoniae. Otros menos frecuentes son: S. aureus, H. in-fluenzae, Streptococcus Grupo A, y M. pneumoniae (8,9).

    La evolucin en la mayora de los casos es favorable.Las medidas quirrgicas necesarias suelen ser las delempiema asociado. La reseccin pulmonar se puedeconsiderar como opcin en pacientes spticos en loscuales el tratamiento mdico ha fallado (21,22). El prons-tico a largo plazo es bueno. Algunos autores han repor-tado resolucin completa radiolgica y de pruebas fun-cionales respiratorias a los 6 meses de evolucin (8,12,16).

    En Uruguay, desde 1997, se aplica una pauta dediagnstico y tratamiento de nios con NAC, que inclu-

    ye hemocultivo y RxTx a los que requieren hospitaliza-cin y ecografa torcica y estudio citoqumico y bacte-riolgico del lquido pleural, si presentan derrame pleu-ral. El tratamiento consiste en antibiticos empricos ytratamiento del empiema*. En el HP-CHPR en los lti-mos aos se han establecido criterios clnicos y paracl-nicos para identificar tempranamente los nios que in-gresan por NAC y desarrollan NN. Interesa conocer lascaractersticas clnicas de estos pacientes para continuaroptimizando los mtodos diagnsticos y los tratamien-tos que requieren estos nios.

    ObjetivoEl objetivo del presente trabajo es describir las caracte-rsticas clnicas, la etiologa y la evolucin de un grupode nios hospitalizados por NAC, durante el ao 2010,que desarroll neumona necrotizante.

    Material y mtodosSe realiz un estudio descriptivo retrospectivo inclu-yendo a todos los nios menores de 14 aos, hospitali-zados en el HP-CHPR entre el 1 de enero y el 31 de di-ciembre de 2010 con diagnstico de NN. Del sistema deregistro informatizado se tom la nmina de nios condiagnstico de NAC que permanecieron hospitalizados7 das o ms. Se revisaron sus historias clnicas y se se-leccionaron como casos los que cumplan con loscriterios de NN.

    Se defini NAC por la presencia de tos, polipnea y/otiraje con condensacin parenquimatosa con o sin derra-me pleural en la RxTx. Se defini NN por la presencia deneumatoceles y uno o ms de los siguientes criterios:mal estado general, fiebre que persiste o reaparece, GBmayor a 30.000 o menor a 5.000 elementos/mm3, PCRmayor a 120 mg/dl, LDH en lquido pleural mayor a2.500 UI/l y/o FBP. Se defini como neumatoceles im-genes radiolcidas, nica o mltiples, redondeadas deparedes finas, rodeadas por una condensacin parenqui-matosa en la RxTx y/o TC (8,16,17). La FBP fue identifica-da por el barboteo de aire en el frasco que sella bajo aguael drenaje pleural (23). Se defini neumona multilobarpor la presencia de dos o ms focos de consolidacin enla RxTx.

    De cada paciente se describi: edad, sexo, estado nu-tricional, enfermedades previas, tipo y nmero de dosisde PCV recibidas. De la presentacin clnica inicial sedescribi: das de fiebre y antibiticos recibidos antes de

    Tabla 1. Caractersticas clnicas de los pacientes(N=28).

    Caracterstica

    Edad (meses): media (IC);rango> 1 ao: n (%; IC)

    36,4 (21,351,5); 5-168

    22 (78,6; 63,493,8)

    Sexo masculino: n (%) 16 (57)

    Estado nutricional: n (%; IC)

    Eutrofia 25 (89,2; 68-96,3)

    Desnutricin 1 (3,6)

    Sobrepeso 2 (7,2)

    Sanos: n (%) 22 (78,6; 63,4-93,8)

    Asma: n (%) 6 (21,4)

    * Machado MK, DallOrso P, Prez MC. Neumona adquirida en la co-

    munidad. Actualizacin 2011. Diagnstico y Tratamiento. XXVIII Con-

    greso Uruguayo de Pediatra. Radisson Victoria Plaza, Montevideo,

    agosto de 2011

  • la hospitalizacin; insuficiencia respiratoria, insuficien-cia circulatoria, necesidad de ingreso a centro de terapiaintensiva (CTI). De los exmenes paraclnicos realiza-dos al momento del diagnstico se registr: GB y PCRen sangre perifrica. En los casos en los que se realiztoracocentesis se constat cifra de LDH pleural. Se des-cribi la proporcin de nios con neumona multilobar.Se describieron los hallazgos en la ecografa torcica,ecografa con Doppler y TC. De la evolucin se descri-bi: duracin de la fiebre luego del ingreso hospitalario,

    desarrollo de empiema, FBP, neumotrax, pioneumot-rax y pioneumatoceles; necesidad de drenaje pleural ydas de permanencia del mismo; necesidad asistenciaventilatoria mecnica (AVM) e ingreso a CTI. Se con-sign si requirieron tratamiento quirrgico y tcnica uti-lizada. Se registr duracin del tratamiento antimicro-biano, duracin en das de la hospitalizacin y falleci-mientos. Se compar la presentacin clnica y laevolucin de los nios que asociaron empiema y FBPcon los que no agregaron estas complicaciones.

    Del diagnstico etiolgico se consign germen, si seaisl de lquido pleural y/o sangre. Para S. pneumoniaese describi serotipo y susceptibilidad antimicrobiana.Se describi presencia de antgeno antineumoccico enlquido pleural. Los cultivos, la identificacin del agentey la deteccin de antgenos en lquido pleural se realiza-ron siguiendo tcnicas microbiolgicas habituales en elLaboratorio de Microbiologa del CHPR (24,25). La sero-tipificacin de S. pneumoniae fue realizada en el Servi-cio Nacional de Laboratorios de Salud Pblica,laboratorio nacional de referencia (Camou T, GarcaGabarot G).

    En los casos en que se identific S. pneumoniae secorrelacion nmero de dosis de PCV-7 y PCV-13 reci-bidas y serotipo de S. pneumoniae.

    Para la valoracin del estado nutricional se utiliza-ron criterios de la Organizacin Mundial de la Salud. Pa-ra el anlisis estadstico de los datos se utiliz el progra-ma estadstico Epi Info. Se utilizaron como estadsticosdescriptivos media y mediana para variables continuas yproporcin para variables discretas.

    Resultados

    En el perodo estudiado hubo 10.885 egresos en elHP-CHPR, 331 con diagnstico de NAC (3%). De estosnios, 75 (22,7%) presentaron complicaciones: 47 em-

    104 Neumona necrotizante en nios hospitalizados en el HP-CHPR

    Archivos de Pediatra del Uruguay 2013; 84(2)

    Tabla 2. Tipo y dosis de vacuna antineumoccica conjugada recibida en menores de 5 aos (n=25)

    Vacuna antineumoccica

    Edad PCV-7 PCV-13 No vacunados

    1 dosis 2 dosis 3 dosis 1 dosis 2 dosis

    Menores 1 ao (n=4) 1 1 NC 0 1** 1

    1 a 5 aos (n=21) 8 2 9 2* 0 1

    n (%) 9 (36) 3 (16) 9 (32) 2* (8) 1** (4) 2 (8)

    * Un paciente tena dos dosis de PCV-7 y una dosis de PCV-13; otro tena una dosis de PCV-13.**No recibieron PCV-7.PCV7: Pneumococcal conjugated vaccine 7 valente; PCV13: Pneumococcal conjugated vaccine 13 valente; NC: no corresponde

    Tabla 3. Caractersticas clnicas y valores delaboratorio al momento del diagnstico. N=28

    Caractersticas clnicas y valores de laboratorio

    Das de fiebre previo a ingreso:mediana (rango)

    4,7 (1-15)

    ATB previo al ingreso: n (%; IC) 4 (14,3; 1,3-27,2)

    Insuficiencia respiratoria: n (%; IC) 16 (57,1; 38,8-75,5)

    Insuficiencia circulatoria: n (%; IC) 2 (7,2; -0,2-16,7)

    Glbulos blancos/ml: mediana (rango) 25.450 (1.700-40.400)

    > 30.000: n (%; IC) 6 (21,4; 6,2-36,6)

    < 5.000: n (%; IC) 2 (7,2, -0,2-16,7)

    PCR (mg/dl): mediana (rango) 193 (20-335)

    > 120: n (%)...

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