Celulitis y Fascitis Necrotizante

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CELULITIS Y FASCITIS NECROTIZANTE

CLNICA DE INFECTOLOGAManuel Melndez Mendoza 121568Jos Luis Arana Franco 105465consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

CELULITIS

DEFINICINconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010Inflamacin no necrotizante de los tejidos de la piel y del tejido subcutneo, generalmente por infeccin aguda

La celulitis suele seguir una brecha en la piel aunque la puerta de entrada puede no ser obviaCambios en la piel microscpicos Cualidades invasivas de ciertas bacterias

EPIDEMIOLOGA

Infeccin relativamente comnAfecta a todos los grupos raciales y tnicos

No hay ninguna diferencia estadsticamente significativa en la incidencia de la celulitis en hombres y mujeres

Mayor incidencia de celulitis en personas mayores de 45 aosComn en pacientes geritricosCelulitis facial es ms comn en mayores de 50 aosCelulitis facial neumoccica se produce principalmente en los nios

ETIOLOGAStreptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus son los grmenes ms frecuente en pacientes inmunocompetentes

Pacientes con puerta de entrada definida en piel es elevada la incidencia de Staphylococcus aureus Riesgo de presentar Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMRAC)Usuarios de drogas estn colonizados con mayor frecuencia por SAMRAC tanto nasal como en piel

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

ETIOLOGA

En pacientes con VIH/SIDA aumenta el riesgo de infeccin por bacilos gramnegativos y flora polimicrobianaMicosis e infeccin por mycobacterias

Considerar el mayor riesgo de infecciones necrotizantes en pacientes diabticos

lceras crnicas como puerta de entrada y los tratamientos antibiticos previos aumentan la incidencia de infecciones mixtas de bacilos gramnegativos y grmenes multiresistentes

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

FACTORES DE RIESGOconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010Factores locales:Las distintas puertas de entrada miembros inferiores, lesiones traumticas,excoriaciones, intertrigos interdigitales y traumatismos cerrados.Diabetes: si bien algunos estudios muestran que en diabticos es ms frecuente esta patologa, no est demostrado que la misma sea un factor de riesgoindependienteObesidadEdemas en miembros inferioresAlcoholismo.InmunodepresinInfeccin por VIH/SIDA

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010Uso de drogas de abuso, principalmente intravenosa: modifica la etiologia habitual.Celulitis previaMordeduras de animalesPicaduras de insectos.

Uso de piercing

SIGNOS Y SNTOMASLa celulitis no purulenta se asocia con los 4 signos cardinales de la infeccin, como sigue:

HALLAZGOS Los hallazgos del examen fsico que sugieren el germen ms probable:

Infeccin de la piel subyacente sin drenaje, traumatismo penetrante, escaras o absceso probablemente causado por el staphylococcus aureus, a menudo SARM adquirido en la comunidad, es el germen ms probable cuando estos factores estn presentes.

El color violceo y bullas sugieren una infeccin ms grave o sistmica con organismos tales como Vibrio vulnificus o Streptococcus pneumoniae

MANIFESTACIONES CLNICASSe localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores Otros sitios: miembros superiores, cabeza y cuello

El inicio del episodio es brusco, observndose el rea afectada eritematosa, edematosa, caliente, sin lmites netos y con dolor localSuele haber linfangitis y adenopata regionalA diferencia de la erisipela, al afectar tejidos ms profundos la lesin no tiene bordes netos

El cuadro sistmico se caracteriza porFiebre que vara entre moderada y altaPuede presentar escalofros y signos de sepsisShock es infrecuente (< 5%) y se asocia con aumento de mortalidad

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

DIAGNSTICO MICROBIOLGICOHemocultivos son positivos solamente entre el 2 al 5% de los casosPuncin-aspiracin con aguja son positivas en 20-30% de los casos

La aspiracin con aguja debe realizarse slo en pacientes seleccionados o en casos inusualesCelulitis con ampollasPacientes diabticosInmunocomprometidas

Biopsia con cultivos cuantitativos son mas tiles para dudas diagnsticas de celulitis necrotizante complicada con colecciones o abscesosconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

CRITERIOS DE HOSPITALIZACINGravedad del cuadro clnico (hipotensin, fallo renal, acidosis metablica, leucocitosis con formas inmaduras).Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada que plantee la posibilidad de grmenes infrecuentes o dudas diagnsticas con la presencia de colecciones o celulitis necrotizantes.

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010Se recomienda considerar ingreso hospitalario en pacientes con hipotensin y/o los siguientes hallazgos de laboratorio:Elevado nivel de creatininaCreatina fosfoquinasa elevada (2-3 veces el lmite superior de la normalidad)PCR> 13 mg / L (123,8 mmol / L)Bicarbonato srico bajoMarcado desplazamiento a la izquierda en el hemograma

PANEL DE EXPERTOSClase I: Estable clnicamente y sin comorbilidadesManejo ambulatorio con tratamiento oral

Clase II: Pacientes febriles, con compromiso sistmico leve a moderado, sin comorbilidades o con comorbilidades y clnicamente estables Se puede tratar va oral en forma ambulatoria, pero en muchos casos requiere tratamiento parenteralEvaluar la posibilidad de tratamiento domiciliario o de ser necesario internaciones breves

Clase III: Pacientes con compromiso sistmico, taquicardia, taquipnea, hipotensin o comorbilidades que pueden comprometer la respuesta al tratamientoRequiere internacin y tratamiento parenteral

Clase IV: Signos de sepsis o sospecha de colecciones o celulitis necrotizantesSe internan siempre

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

TRATAMIENTOTratamiento emprico inicial con cobertura para Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenesSi no hay sospecha de otros grmenes en funcin de la epidemiologa del paciente y de la puerta de entrada

El tratamiento de eleccin es el uso de cefalosporinas de primera generacin (cefazolina, cefalotina o cefalexina), ampicilina/sulbactam o amoxicilina/cido clavulnico Va oral o endovenosa, segn el estado clnico del Paciente

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

TRATAMIENTOEl tratamiento de la celulitis es el siguiente:Regmenes de antibiticos son eficaces en ms de 90% de los pacientesDrenaje de abscesos solamente, sin antibiticos, puede ser suficiente si el absceso es relativamente aislado con poca participacin del tejido circundante

En celulitis sin drenaje de heridas o abscesos, estreptococo continuar siendo la probable etiologa y los antibiticos beta-lactmicos son una terapia apropiada:Casos leves de celulitis tratados de forma ambulatoria: dicloxacilina, Amoxicilina o Cefalexina Pacientes alrgicos a la penicilina: Clindamicina o un macrlido (Claritromicina o Azitromicina)Una dosis inicial de antibitico parenteral con una vida media larga (por ejemplo, ceftriaxona), seguido de un agente oral

consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010

PRONSTICOMuchas infecciones por celulitis y de tejidos blandos pueden ser tratados de forma ambulatoria con antibiticos por va oral y no dan lugar a secuelas duraderas

Cuando la terapia ambulatoria no se realiza correctamente, o para pacientes que requieren ingreso en un principio, antibiticos IV suelen ser eficaces

La celulitis puede progresar a enfermedad grave a travs del tejido linftico o circulatorio

Condiciones o complicaciones asociadas incluyen: LinfangitisFormacin de abscesos Celulitis gangrenosa o fascitis necrotizante.

FASCITIS NECROTIZANTE

INTRODUCCINInfeccin de una fascia rpidamente progresiva con necrosis secundaria de los tejidos subcutneos

Complicacin de procedimientos quirrgicos, condiciones mdicas y causas idiopticas

EPIDEMIOLOGA

FISIOPATOLOGANecrosis extendida del tejido subcutneo y la fasciaEstreptococo pyogenes Agente ms comn Monoinfeccin Estados de inmunodeficienciaPolinfeccin Trauma y ciruga reciente

ETIOLOGAS.pyogenes y S.aureus

FACTORES DE RIESGOProcedimientos quirrgicos (Drenaje de abscesos perianales)

Inyecciones intramusculares e infusiones venosas (Drogas IV)

Traumatismos (Quemaduras, mordidas de animales o abrasiones)

Pacientes con isquemia local e hipoxia

Estados de inmunodeficiencia (diabticos) 90% de casos20-40% de las fascitis necrotizantes ocurren en diabticos y el 50% en menores de 35 aos80% de los casos de gangrena de Fournier

HISTORIA CLNICA

CUADRO CLNICO

EXPLORACIN FSICA Hallazgos no corresponden a la clnica referidaBuen estado general Estado txico severoEritema de rpida progresin sin alteracin morfolgicas cutneas Coloracin morada sobre el sitio de infeccin principal para luego aparecer en aspecto de parches sobre toda el rea afectada La piel pierde su turgencia y pueden aparecer crepitaciones Anestesia sobre la rea infectada Miositis o mionecrosis Descarga ptrida (amarilloverdoso), dolor intenso y bulasSignos de deshidratacin

COMPLICACIONES

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Otros: Gasometra arterial, examen general de orina, hemocultivos y cultivos tisulares

GABINETERadiografaDeteccin de gas en los tejidosClostridium perfringes ( E.coli y Bacteroides)

UltrasonografaEnfisema subcutneo desde la fascia profundaEdema y aumento de la ecogenicidad en tejido adiposo

Tomografa computarizada y resonancia magntica No son tiles en fases inicialesDetectan cambios en fascia, enfisema subcutneo y colecciones lquidas Distinguen entre celulitis y fascitis necrotizante

PRUEBA DEL DEDO

BIOPSIA, ASPIRACIN Y TINCIN GRAMBiopsia excisional de la piel profundaSe determina con certeza el patgeno causalSe obtienen durante el desbridamiento quirrgico

Aspiracin Se realiza de manera percutnea sobre el borde del sitio de infeccin

TRATAMIENTO Si inicia inmediatamente al sospechar el diagnstico (prueba del dedo positiva)Monitorizacin del estado hemodinmico del paciente y realizacin de una reanimacin agresiva (de ser necesaria)Se inicia la terapia antibitica emprica hasta esperar los resultados de los cultivos y tinciones Desbridaciones del tejido necrtico Amputacin de miembros (evitar la alta toxicidad y mejorar la superviviencia)Terapia con oxgeno hiperbrico como adyuvante

DESBRIDAMIENTO QUIRRGICOPreviene mayor prdida de tejido

Disminuye la probabilidad de amputacin

Se remueve todo tejido de fcil desprendimiento y reas necrticas

Despus de cada desbridamiento se hace una cobertura con antibitico tpicoSulfadiazina argntica o mafenideOtros: Polisporin, bacitracin y bactroban

TERAPIA ANTIMICROBIANA La terapia emprica se inicia en cuanto haya sospecha del diagnstico

Amplio espectro (Gram positivos, negativos y anaerobios)

Dosis mximas permitidas para la funcin renal y heptica

Penicilina G (Ceftriaxona) + Aminoglucsido (Gentamicina) + Clindamicina

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