neumonía necrotizante, derrame paraneumónico y empiema 2015

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Neumonía necrotizante, derrame paraneumónico y empiema 2015

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Neumonía necrotizante, derrame paraneumónico y empiema 2015

Neumonía necrotizante

Neumonía necrotizante

Definición

Forma grave de enfermedad pulmonar asociada a la formación de abscesos y cavitaciones dentro del parénquima pulmonar, presentando o no compromiso pleural.

Complicación de la neumonía asociada a la destrucción del tejido pulmonar y a la aparición de focos de necrosis en zonas de condensación.

Neumonía necrotizante

Epidemiología Los cambios necróticos pueden ser vistos en alrededor del 7% de los

pacientes que cursan con neumonía bacteriana

Puede afectar a pacientes de cualquier edad

La mayoría de los abscesos de pulmón son causados por especies de bacterias anaerobias que se encuentran presentes en las encías

La causa más frecuentes es por broncoaspiración de secreciones en pacientes con alteraciones de la conciencia.

Neumonía necrotizante

Factores de riesgo

Neumonía necrotizante

Agentes causales más frecuentes

Bacterias BacteriasComunes Poco comunes

Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi

Enterobacteriaceae Legionella sppNocardia spp Mycobacteria

Anaerobic bacteria M. avium complexStaphylococcus aureus Fungi

Mycobacteria Blastomyces dermatitidis

M. tuberculosisPneumocystis

jirovecii (formerly P. carinii)

M. kansasiiFungi

Cryptococcus sppAspergillus spp

Histoplasma capsulatum

Neumonía necrotizante

Fisiopatología

Proceso inflamatorio Daño del parénquima

Microtrombos y oclusión vascular

Necrosis licuefactiva

Absceso pulmonar y/o Gangrena

Insuficiencia respiratoria

Neumonía necrotizante

Manifestaciones clínicas Días a semanas de evolución

Fiebre

Tos persistente

Expectoración mucopurulenta

Perdida de peso

Sudoración nocturna

Dificultad respiratoria

Hemoptisis

Shock

Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva

Mala respuesta a tratamiento antibiótico inicial

Neumonía necrotizante

Diagnóstico Manifestaciones clínicas

Rx tórax

TAC de tórax

Laboratorio con patron inflamatorio

Definir posible agente etiológico

Hemocultivo

Muestra de esputo para examen directo

Cepillado broncoalveolar

Lavado broncoalveolar

Neumonía necrotizante

Neumonía necrotizante

Hemocultivos Mal rendimiento 45- 51%

Muestra de esputo Muestras adecuadas en menos del 50% de los casos

Se considera muestra adecuada cuando se evidencia

Mas de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo aumento

Neumonía necrotizante

Neumonía necrotizante

Tratamiento Régimen antibiótico primario

Clindamicina 600 mg IV cada 8hs

Se puede adicionar ceftriaxona 1gr IV cada 24hs o cefepime 2gr IV cada 12hs o ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs

Régimen antibiótico alternativo

Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona)

Metronidazol 500mg IV cada 6hs (50% de falla de tratamiento)

MRSA

Linezolid 600 mg IV cada 12hs

Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hs

Neumonía necrotizante

Duración del tratamiento Se debe continuar no menos de 3 semanas

Si el paciente presenta mejoría puede continuar tratamiento VO

Generalmente la duración se decide en base a la clínica del paciente

Presente mejoría clínica (a los 3 o 4 días de comenzar con atb)

Terapia IV hasta que el paciente evolucione afebril

Disminuya considerablemente la lesión en sucesivas radiografías de tórax

Neumonía necrotizante

Tratamientos quirúrgicos Solo en aquellos casos que no responden a tratamiento o

abscesos extremadamente grandes

Drenajes percutáneos

Drenajes endoscópicos

Lobectomía

Neumonectomía

Derrame paraneumónico y empiema

Derrame paraneumónico y empiema

Definición Los derrames paraneumónicos son derrames pleurales que ocurren

en el espacio pleural adyacente a una neumonía bacteriana

Puede ocurrir hasta un 40% de las neumonías bacterianas

Usualmente son pequeños y resuelven con el tratamiento antibiótico apropiado

Si la infección bacteriana invade el espacio pleural puede desarrollarse un derrame paraneumónico complicado o incluso un empiema

Derrame paraneumónico y empiema

Clasificación Los derrames paraneumónicos se clasifican de tres maneras

Derrame paraneumónico no complicado

Derrame paraneumónico complicado

Empiema torácico

Derrame paraneumónico y empiema

Clasificación Derrame paraneumónico no complicado

Ocurre cuando el fluido intersticial del pulmón incrementa durante una neumonía y se mueve a través de membrana de la pleura visceral

Se caracteriza por tener una química de tipo “exudativa” y un incremento de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural

Se originan cuando la capacidad absortiva en el espacio pleural es excedida

El derrame paraneumónico no complicado resuelve junto con la neumonía

Derrame paraneumónico y empiema

* Imagen en espejo con el hígado que indica consolidación. Marca un pequeño derrame paraneumónico

Derrame paraneumónico y empiema

Clasificación Derrame paraneumónico complicado

Se considera complicado cuando hay invasión bacteriana persistente en el espacio pleural

Se produce un aumento de la cantidad de neutrófilos en el espacio pleural así como una acidosis del líquido que resulta de la utilización anaeróbica de la glucosa por los neutrófilos y las bacterias

La destrucción de neutrófilos puede causar un aumento de la LDH que puede ser incluso mayor a 1000 UI/L

Como las bacterias pueden ser eliminadas rápidamente del líquido pleural generalmente los cultivos pueden ser negativos

Pueden formarse grandes depósitos de fibrina en la pleura visceral y parietal que puede llevar a formar tabiques (derrame pleural loculado)

Derrame paraneumónico y empiema

Derrame paraneumónico y empiema

Clasificación Empiema torácico

Se caracteriza por la presencia de bacterias en tinción de GRAM o la aspiración de pus durante una toracocentésis

Un cultivo positivo no es necesario para el diagnóstico de empiema debido a que hay múltiples causas por las que puede no desarrollar el cultivo

Los organismos anaerobios son difíciles de cultivar

Las muestras son tomadas generalmente después de que el paciente haya iniciado tratamiento antibiótico

Líquido inflamatorio estéril puede ser tomado de un derrame loculado adyacente a un empiema

Derrame paraneumónico y empiema

Derrame paraneumónico y empiema

Manifestaciones clínicas Fiebre

Tos

Expectoración mucopurulenta

Dolor pleurítico

Disnea

Derrame paraneumónico y empiema

Diagnóstico Imágenes

Rx tórax (F, P y L)

Ecografía (importante rol en el diagnóstico y tratamiento de los derrames)

TAC de tórax (permite evaluar con detalle los empiemas y las loculaciones)

Toracocentesis Ser realiza para evaluar un derrame pleural y guiar un correcto tratamiento

Los derrames paraneumónicos deben ser punzados si

Si fluyen libremente pero tienen mas de 10mm en Rx Tórax L

Si esta loculado

Si esta asociado a engrosamiento pleural o posee una TAC sugestiva de empiema

Esta claramente definido por Ecografía

Derrame paraneumónico y empiema

Derrame paraneumónico y empiema

Análisis del líquido pleural Todo fluido obtenido de una toracocentesis debe ser enviado para

analizar microbiológicamente, realizar cultivos, tinción de GRAM y ziehl-neelsen para mycobacterias.

Dentro del análisis químico debe evaluarse el Ph, glucemia, LDH, proteínas totales, lípidos.

En general líquidos con Ph < a 7,20 y glucemia <60 mg/dL tienen indicación de drenaje ya que esa clase de derrames no suele evolucionar favorablemente

Derrame paraneumónico y empiema

Tratamiento Régimen antibiótico no complicado

Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs o ampicilina sulbactam 3gr IV cada 6hs + Claritromicina 500mg IV cada 12hs

Régimen antibiótico complicado

Clindamicina 600mg IV cada 8hs + Ceftriaxona 2gr IV cada 24hs

Piperacilina tazobactam 4,5gr IV cada 6hs (dosis anti pseudomona)

Régimen alternativo

Vancomicina 1gr IV cada 12 hs

Imipenem 0,5gr IV cada 6hs

Piperacilina Tazobactam 4,5gr cada 6hs

Derrame paraneumónico y empiema

Tratamiento Muchos derrames paraneumónicos complicados van a requerir drenaje para

su correcta resolución que puede ser por medio de tubo de avenamiento pleural.

TODO EMPIEMA debe ser drenado para su correcta resolución por medio de tubo de avenamiento pleural, o según se requiera video toracoscopía, debridamiento por videotoracoscopia o toracotomía, peel pleural. Esterilización de la cavidad del empiema por medio de un correcto tratamiento

antibiótico.

Realizar un drenaje de la cavidad donde se evidencie mínimo debito por el tubo de avenamiento pleural y TAC de tórax.

Obliteración de la cavidad por medio de una buena expansión del pulmón

Fibrinolíticos la administración intrapleural de agentes fibrinolíticos se ha utilizado para favorecer el drenaje de derrames complicados