Diagnóstico y tratamiento de las infecciones bacterianas del Sistema

Nervioso Central en adultos

20/02/2014 Iván Pelegrín

Servei de Malalties Infeccioses

Meningitis bacterianas adquiridas en la comunidad

Incidencia

• En 2009 , 14 paises informaron de 88199 casos con 5352 muertes

• En EEUU 2-3 casos/100.000 habitantes año

• España, meningitis meningocócica 2 casos/100.000 h año

• En EEUU meningitis neumocócica 1,1casos/100.000 habitantes año

Etiología y Edad

0 - 3 meses S. agalactiae,

L. monocytogenes

3m - 5 años Neumococo, Meningococo

(Haemophilus influenzae)

Hasta 65 años Neumococo, Meningococo

Mas de 65 años Neumococo, Meningococo,

(ID) L. monocytogenes

Etiología

n %

Fiebre 765/887 86

Cefalea 700/824 79

Rigidez nuca 747/868 84

Nauseas/vómitos 578/718 65

Conciencia Alerta Obnubilación Coma responde dolor Coma arreactivo

243 461 165 13

27 52 19 2

Focalidad pares 76/797 10

Hemiparesia 48/880 5

Convulsión 68/880 8

Shock 64/886 7

888 episodios de menigitis bacteriana ≥ 16 a 1977-2012

Clínica

• Lesiones cutáneas (máculas, petequias, pústulas)

• Faringitis o faringoamigdalitis

• Otitis media (aguda o crónica con colesteatoma)

• Sinusitis (aguda o crónica)

• Cicatrices o deformidades postraumáticas del área fronto-facial.

• Historia de rinolicuorrea, trauma o intervención neuroquirúrgica u ORL.

• Infección pulmonar (neumonía, absceso, etc..)

• Endocarditis

• Otros focos distantes de infección (genitourinario, abdominal, etc).

Clínica y focos

Busqueda activa de focos

Datos clínicos y epidemiológicos+ exploración física: Síndrome meníngeo o meningitis

Exantema petequial

SI NO

Meningitis FOCO SI FOCO NO

meningocócica

Meningitis Meningitis

pneumocócica pneumocócica,

meningocócica,

listeria (ID)

Sospecha diagnóstica

Púrpura meningocócica

Sepsis meningocócica grave

Necrosis digital en un caso de sepsis meningocócica grave

Diagnóstico

• Análisis de LCR – Citología y bioquímica

• Tinción de Gram de urgencias

• Cultivo LCR

• Ag neumococo en LCR

• PCR panbacteriana

• Hemocultivos

• Frotis faríngeo – (cultivo Thayer-Martin)

Diagnóstico

VS

Indicaciones de la TAC antes de la punción lumbar

• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.

• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias, neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.

• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se exceptúan pares craneales).

• Papiledema

• Sospecha de HSA

• Coma arreactivo

Tratamiento empírico meningitis bacteriana adquirida en la

comunidad

1. Tratamiento adyuvante – Dexametasona 12-16mg bolus 30 min antes del ATB.

• Posteriormente 4mg/6h durante 48h.

– Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR >=30cmH20 ó etiología neumocócica.

2. Tratamiento antibiótico – Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,

enfermedades de base…

3. Profilaxis anticomicial – Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica

(no demostrado)

Componentes bacterianos immunoestimuladores en el LCR

Reconocimiento por los TLR2 y otros

Respuesta inflamatoria del huesped

Invasión de leucocitos al SNC

Daño neuronal Trastornos metabólicos Aumento de permeabilidad de la BHE

Aumento de resistencia a la circulación del LCR

Edema cerebral

Aumento de la PIC

Fisiopatología

Dosis 10 mg/6 h ev 4 días, iniciado 10-15 minutos antes del antibiòtico

Mortalidad de 34 a 14 %

Dexametasona

van de Beek D, et al Corticosteroid for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.

18 estudios 2750 pacientes RR 95 % CI Menos evolución desfavorable 0,83 0,71 a 0,99 Hipoacusia grave 0,65 0,47 a 0,91 Secuelas neurológicas a largo plazo 0,61 0,44 a 0,86 En niños Hipoacusia grave 0,61 0,44 a 0,86 En adultos Menor mortalidad 0,57 0,40 a 0,81 Menos secuelas neurológicas a corto plazo 0,42 0,22 a 0,87 S. pneumoniae Menor mortalidad 0,59 0,45 a 0,77 H. Influenzae Menos hipoacusia en niños 0,37 0,20 a 0,68

Conclusiones de los autores: “Globalmente los corticoides reducen significativamente la mortalidad, la hipoacusia grave y las secuelas neurológicas. En adultos con meningitis bacteriana, hay que administrarla con la primera dosis del antibiótico. “

Dexametasona y manitol

Cabellos et al. Medicine 2009; 88:

185 pacientes de >65 años

Dosis DEX 4 mg/6 h ev 2 días, iniciado 10-15 minutos antes del antibiòtico, 1 única dosis de manitol

Dexametasona+Manitol

Cabellos et al. Medicine 2009; 88:

Tratamiento ATB empírico

1. Cefotaxima 300mg/Kg/día máximo 24g/24h +/- Ampicilina 250-300mg/Kg día

>=50 años, neonatos, IS, meningitis sin foco en pacientes jóvenes con sospecha dx

Profilaxis anticomicial Meningitis neumocócica

Urgencias

Antes del tto

Inicio tratamiento

24h 72 h

43.8%

1 sem

9.6% 16.4% 26% 4.1%

N=73

•Fenitoina 18mg/Kg. Mantenimiento con 2mg/Kg. •Reducción de convulsiones del 25 al 10% con el protocolo DXM+manitol+fenitoina en meningitis neumocócica.

Proceso que seguirá el paciente en estudio

Tratamiento dirigido

Tabla 3. Tratamiento de la meningitis neumocócica.

Situación

Tratamiento Alternativas en caso

de alergia a la

penicilina

Observaciones

Tratamiento

empírico

Cefotaxima 75-100

mg/kg cada 6h. +/-

Vancomicina 15

mg/kg cada 12h.

Vancomicina 15

mg/kg cada 12h. +

Rifampicina 15 mg/kg

cada 24h.

En los ninos: Vancomicina

60 mg/kg/día. +

Cefotaxima 50 mg/kg/6h.ó

Ceftriaxona 50 mg/kg/24h.

Sensible a la

penicilina

Penicilina G 40.000-

50.000 U/kg cada 4h.,

ó Ceftriaxona 50

mg/kg cada 24h.

Cloranfenicol 25

mg/kg cada 6h.

(máximo 4g/día), ó

Vancomicina +

Rifampicina (ver

arriba)

En caso de alergia a la

penicilina, se prefiere el

cloranfenicol si la cepa

causal es sensible.

Resistente a la

penicilina y CMI

de cefotaxima/

ceftriaxona <0.5

µg/ml

Ceftriaxona 50 mg/kg

cada 24h. ó

Cefotaxima 50

mg/kgcada 6h.

Vancomicina +

Rifampicina (ver

arriba)

Resistente a la

penicilina y CMI

de cefotaxima/

ceftriaxona de

0.5 o 1 µg/ml

Cefotaxima 75-100

mg/kg cada 6h. +/-

Vancomicina 15

mg/kg cada 12h.

Vancomicina +

Rifampicina (ver

arriba)

Repetir la punción lumbar

PL a las 36 o 48 horas

Resistente a la

penicilina y CMI

cefotaxima/

ceftriaxona .2

µg/ml

Cefotaxima 75-100

mg/kg cada 6h. +

Vancomicina 15

mg/kg cada 12h.

Vancomicina +

Rifampicina (ver

arriba)

En los ninos puede usarse

vancomicina sola. Repetir

PL a las 36 o 48h.

Determinar niveles valle

de vancomicina a las 36 o

48h. (Ideal: 10 mcg/ml)

Tratamiento de la meningitis neumocócica. Protocolos clínicos SEIMC 2007-

Otros tratamientos

No es necesario si la evolución es buena

Fluidoterapia y manejo de sepsis si acompaña Protección via aérea Manejo de la PIC Tratamiento convulsiones si procede

PL de control???

Recomendado a las 36-48 h si hay resistencia a penicilina

La línea del tiempo...

Vacunas Profilaxis Cirugia Inmunosup...

Tratamiento antibiòtico apropiado Tractamiento de soporte

Atenuar la respuesta

inflamatoria

Llegada a SNC Contiguidad (fistula, otitis...) Hematógena...

Multiplicación del microorganismo

Complicaciones, convulsiones Respuesta inflamatoria

Atenuar la resuesta

inflamatoria

Profilaxis convulsiones

Tto complica

ciones y RHB

Formación adecuada, rapidez de respuesta, 30 minutos etc...

Infecciones asociadas a dispositivos de drenaje de LCR

temporales (DVE/DLE)

Introducción

• DVE/DLE son dispositivos utilizados en unidades de críticos/semicríticos

– Tratamiento de hidrocefalia/medición PIC (HSA, tumores, hematoma GGBB y cerebelo, TCE, etc).

• Incidencia de infección variable 0-20%. Media 10%.

Clínica

1. Fiebre 2. Rigidez nucal 3. Alteración del NC 4. Cefalea

Exploración física

• EF general y NRL.

• Observar con detalle el aspecto del LCR diariamente.

http://www.noticias-medicas.com/wp-content/uploads/2010/10/bellvitge.jpg

Exploración física

• Toma de muestra de LCR

– Citología

– Bioquímica (Glu y Prot)

– Tinción de Gram urgente

– Cultivo aerobio

• Conocer origen de la

muestra y persona que la toma

Diagnóstico ventriculitis

• Reto dx: contaminación/colonización, HSA, etc

4 Criterios dx:

1. Clínica

2. Cambio en el aspecto del LCR

3. Análisis de LCR

4. Gram y Cultivo aerobio.

1) Microorganism must have been isolated from CSF culture or from blood. 2) Clinical presentation with acute onset of at least one fever, headache, stiff neck, meningeal signs, cranial nerve signs, or irritability and at least one of: (a) elevated white blood cell count and elevated CSF protein and/or decreased glucose; (b) organisms seen on Gram stain of CSF; (c) organisms cultured from blood.

Una vez hecho el diagnóstico…

• Tratamiento antibiótico? – Cuál?

– Vía de administración? Endovenoso y/o local?

• Recambio el DVE/DLE?

• Nueva prueba de imagen?

• Ingreso en unidad de críticos?

¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?

• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la mayoría de microorganismos probables implicados.

• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR

– Atravesar BHE.

– Buena penetración, incluso en meninge no inflamada

Stenehjem E. et al. Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 89-110.

Inf asociadas a dispositivos temporales (Oct 2010-Oct 2013)

DVE (n=19) DEL (n=5)

7 (37%) Estafilococos 2 (40%) Estafilococos

4 S. epidermidis 2 S. aureus 1 SCN

1 SCN 1 MARSA

6 (31%)Enterobacterias 2 (40%) Pseudomonas aeruginosa

1 ABAU 1 Klebsiella pneumoniae 1 E.coli 1 E.cloacae 1 E.cloacae y Klebsiella

1 PAMR

4 (21%) Pseudomonas aeruginosa 1 Enterobacterias

2 PAMR 1 Klebsiella y Proteus

2 (11%) Estreptococos

1 S.mitis

1 E.faecalis

Tratamiento empírico

• Inicio de tto ATB empírico rápidamente

• Vancomicina 1g/12h ev + Meropenem 2g/8h ev

– (Ceftazidima 2g/8h ev o Cefepime 2g/8h ev)

– Si alergia a betalactámicos confirmada:

• Aztreonam 2g/8h ev

– Vancomicina: Monitorizar niveles

– Meropenem: interacción con ac. valproico (disminuye niveles)

• Imipenem asociado a crisis comicial

¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?

• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la mayoría de microorganismos probables implicados.

• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR

– Atravesar BHE.

– Buena penetración, incluso en meninge no inflamada

• Situaciones especiales:

• PAMR

• Estafilococos con CMI altas

a glicopéptidos

• Dosis bajas de ATB en LCR

• [ ]peak en LCR ≥ 10 veces CMB para el mo.

• [ ]peak en LCR CAZ + ó – CMB para PA.

Alesting K. Ceftazidime for Pseudomonas meningitis (letter). Lancet 1985;1:161-2

Tratamiento intraventricular

• Uso no aprobado por FDA. No hay consenso sobre cuándo, cuál, durante cuanto…

• En situaciones clínicas especiales (individualizar el caso): – Fracaso clínico y/o microbiológico. – Gérmenes multirresistentes que no tengan un buen tratamiento ATB ([ ] no elevadas de ATB frente a una MIC alta).

• Uso combinado ev e it: rápida esterilización y curación microbiológica.

• Neurotoxicidad

• Monitorizar niveles. Ojo con las dosis!

• Cada 24h si DVE/DLE cerrado • Cada 12h si DVE/DLE abierto (Pinzar 3h tras administración si el paciente lo tolera)

N Engl J Med 2010;362:146-54

¿Cuándo se ha de retirar el DVE/DLE?

• La retirada o recambio es recomendable en todas las infecciones cuando sea clínicamente posible.

• “La retención del mismo será en casos excepcionales donde la situación clínica lo permita, escasa inflamación LCR y cultivo SCN, sólo <3 días y sin planificación de shunt”

Otras dudas…

• Prueba de imagen – Útil para ver tamaño de los ventrículos,

hidrocefalia secundaria, tabiques, etc.

• Recomendable monitorización en una unidad de semicríticos/UCI

• Recambio rutinario de DVE/DLE no infectados no es recomendable

CASO CLÍNICO

Pregunta 1

n %

OMA 117/270 43

OMC 13/270 5

Fístula probable o demostrada

74/270 27

Sinusitis aguda o crónica

18/270 7

Neumonia 25/270 9

Endocarditis 8/270 3

Sin foco 47/270 17

Focos en 273 casos de meningitis neumocócica

B

Pregunta 2

• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.

• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias, neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.

• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se exceptúan pares craneales).

• Papiledema

• Sospecha de HSA

• Coma arreactivo

C

Pregunta 3 B

Pregunta 4 A

1. Tratamiento adyuvante – Dexametasona 12-16mg bolus. Posteriormente – Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR

>=30cmH20 ó etiología neumocócica.

2. Tratamiento antibiótico – Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,

enfermedades de base…

3. Profilaxis anticomicial – Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica

(no demostrado)

Pregunta 5 E

Situación

Tratamiento Alternativas en caso

de alergia a la

penicilina

Observaciones

Tratamiento

empírico

Cefotaxima 75-100

mg/kg cada 6h. +/-

Vancomicina 15 mg/kg

cada 12h.

Vancomicina 15 mg/kg

cada 12h. +

Rifampicina 15 mg/kg

cada 24h.

En los ninos: Vancomicina

60 mg/kg/día. + Cefotaxima

50 mg/kg/6h.ó Ceftriaxona

50 mg/kg/24h.

Mortalidad

Neurológica precoz

Neurológica tardia

Sepsis precoz

No neurológica tardia

Total

Total 51 21 31 34 135/882 (15%)

N.meningitidis 4 1 16 8 29/352 (8%)

S. pneumoniae 28 10 9 12 59/271 (22%)

L.monocytogenes 7 3 1 3 14/60 (23%)

Secuelas

SECUELAS NRL: 31.7% (27.2-36.3%) Pérdida de audición 20.9% (17.1-24.7%) Crisis comiciales 6.5% (3.3-9-7%) Hidrocefalia 6.8% (3.3-10.2%) Espasticidad/paresia 8.7% (6.4-11%) Afectación de pares craneales 12.2% (5.3-19.1%) Déficit visual 2.4% (0-5.7%)

Etiología