Empiema

By : Levina Septembera

a. Definisi :

Empiema toraks didefiniskan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental dan purulent baik terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada cairan pleura dan inokulasi bakteri.Empiema adalah akumulasi pus diantara paru dan membrane yang menyelimuti (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi.

b. Etiologi :Staphylococcus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling sering ditemukan dalam isolasi mikrobiologi, selebihnya adalah bakteri gram negatif. Sering ditemukannya bakteri gram negative pada biakan terjadi diantaranya karena tingginya insidensi resisten karena pemberian antibiotic pada fase awal pneumonia. Penyebab terjadinya empiema sendiri terbagi menjadi :

1. Infeksi yang berasal dari dalam paru :

Pneumonia

Abses paru

Bronkiektasis

TBC Paru

Akitinomikosis Paru

Fistel Bronkopleura

2. Infeksi yang berasal dari luar paru :

Trauma Thoraks

Pembedahan thorak

Torasentesi pada pleura

Sufrenik abses

Amoebic liver abses

c. Klasifikasi Berdasarkan perjalanan penyakitnya empiema thoraks dapat dibagi dua : 1. Empiema akut Terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat2. Empiema kronis

Batas tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Empiema disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan

Sedangkan, the American thoracis society membagi empiema thoraks menjadi tiga :1. Eksudat

Dimana cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespons proses inflamasi di pleura

2. Fibropurulen

Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru.3. Organisasi

Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

d. Patogenesis

Terjadinya empiema thoraks dapat melalui tiga jalan :1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura visceralis

2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis

3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thoracis, abses dinding thorax.Terjadinya empiema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empiema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empiema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas).

Biasanya empiema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .

e. Diagnosis

Gejala klinis :1. Sering dijumpai demam2. Malaise dan kehilangan berat badan pada empiema kronis3. Penderita sering mengeluh adanya nyeri pleura (Pleuritic pain)4. Dispnu dapat disebabkan akibat kompresi atau penekanan pada paru-paru oleh cairan empiema.

5. Batuk sering dijumpai dan adanya fistula bronkopleural yang disertai dengan sputum yang purulen yang dapat dibatukkan.Pemeriksaan fisik : Pada empiema kronis dapat dijumpai Clubbing finger Dapat ditandai berkurangnya gerakan dada Dijumpai beda pada perkusi Dijumpai suara pernafasan yang hilangSuara pernafasan bronkhial dapat didengarkan dengan segera di atas daerah efusi Efusi yang luas dapat menyebabkan pergeseran organ-organ mediastinum ke arah yang berlawanan (arah yang sehat), kecuali ada kolaps paru atau fibrosis pleura sebagai penyakit.Pemeriksaan radiologis Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran tumpul di sudut kostofrenikus pada posisi posteroanterior atau lateral. Dijumpai gambaran yang homogen pada daerah posterolateral dengan gambaran opak yang konveks pada bagian anterior yang disebut dengan D-shaped shadow yang mungkin disebabkan oleh obliterasi sudut kostofrenikus ipsilateral pada gambaran posteroanterior. Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang berlawanan dengan efusi. Air-fluid level dapat dijumpai jika disertai dengan pneumotoraks, fistula bronkopleural.Pemeriksaan ultrasonografi (USG) : Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat pada suatu empiema yang terlokalisir. Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan letak empiema yang perlu dilakukan aspirasi atau pemasangan pipa drain.Pemeriksaan CT scan : Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu penebalan dari pleura. Kadang dijumpai limfadenopati inflamatori intratoraks pada CT scn.Pendekatan Diagnosis Efusi Pleura

Pendekatan diagnostik pada efusi pleura melibatkan pengukuran parameter cairan pleura serta keadaan sistemik. Evaluasi laboratorium pasien dengan efusi pleura, pada awalnya ditentukan apakah efusi eksudat atau transudat. Eksudat cenderung menunjukkan penyebab sistem efusi, sedangkan transudat menunjukkan proses yang lebih lokal. Pengujian berikutnya bertujuan untuk lebih mengidentifikasi etiologi yang mendasari atau tingkat keparahan penyakit. Transudat dan eksudat dapat dibedakan dengan mengukur LDH dan protein, sehingga dapat disimpulkan bahwa eksudat dicirikan dengan (Sahn, 2008) :1. Rasio protein cairan pleura/serum > 0,5

2. Rasio LDH cairan pleura/serum >0,6

3. LDH cairan pleura lebih dari 2/3 batas atas LDH serumPerlu pula dilakukan pengukuran gradien protein antara serum dengan pleura, yang mana gradien yang lebih dari 3,1 g/dL menggambarkan jenis transudat. Temuan karakteristik eksudat membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut, seperti kadar glukos, hitung jenis, studi mikrobiologis, dan sitology. Berikut ini berapa hal lain yang perlu dianalisis :

Jumlah sel dengan diferensiasi jika terhitung kurang dari 1000/L menunjukkan transudate, sedangkan hitungan lebih besar dari 1000/L menunjukkan eksudat

Kadar glukosa kurang dari 60 mg / dL menunjukkan efusi parapneumonic atau efusi karena keganasan, TBC, atau penyakit arthritis

Peningkatan amilase menunjukkan pankreatitis atau perforasi esofagus Asidosis cairan pleura, yang didefinisikan sebagai pH kurang dari 7.30, terlihat pada sejumlah kondisi termasuk empiema, arthritis, tuberkulosis, atau lupus pleuritis, keganasan, urinothorax, atau esofagus pecah Analisis sitologi terutama jika diduga keganasan

f. Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan empiema thoraks adalah :a. Pengosongan rongga pleura Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati.

Pengosongan pleura dilakukan dengan cara .

Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi:

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

Terjadinya piopneumothoraks

Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada empiema thoraks kronis. Open drainage

Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empiema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flapb. Pemberian antibiotik yang sesuaiMengingat kematian utama empiema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan.Empiema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi Pneumoccocus berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase , urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.c. Penutupan rongga empiemaPada empiema menahun, seringkali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu : Dekortikasi

Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah : Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi nanah.

Letak empiema sukar dicapai oleh drain Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis (peel sangat tebal)

gambar 4. dekortikasi

Torakoplasti

Tindakan ini dilakukan apabila empiema tidak dapat sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.

gambar.5 torakoplasti

d. Pengobatan kausal

Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terjadinya empiema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.e. Pengobatan tambahanPengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengalami cacat tubuh (deformitas).Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema : fase I (fase eksudat)

Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna. fase II (fase fibropurulen)

Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga open window). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan atau dekortikasi. Fase III (fase organisasi)

Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga empiema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empiema, dapat juga rongga empiema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental plombage).

KESIMPULAN1. Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga pleura,yang dapat setempat atau mengisi rongga pleura.

2. Empiema sering disebabkan oleh kuman Staphylococcus, kadang-kadang Pneumococcus dan Streptococcus, jarang sekali kuman gram negative seperti Haemophilus influenzae.

3. Bentuk klinis empiema terdiri atas empiema akut yang merupakan sekunder dan empiema kronis yaitu empiema yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

4. Prinsip pengobatan empiema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika, penutupan rongga empiema, pengobaan kausal, pengobatan tambahan.

5. Prognosis dipengaruhi oleh umur, penyakit dasarnya, dari pengobatan permulaan adekuat. Angka kematian meningkat pada umur tua, penyakit dasar yang berat dan pengobatan terlambat.