DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2

BAB 1 : PENDAHULUAN 3

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA 5

BAB 3 : KESIMPULAN 21

DAFTAR PUSTAKA 22

1

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Puji syukur penyusun panjatkan atas kehadirat Allah SWT karena rahmat-Nya penyusun

diberikan jalan dalam menyelesaikan referat ini. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya

penyusun ucapkan kepada dokter pembimbing yang telah memberikan kesempatan dan petunjuk

demi penyelesaian referat ini.

Referat ini disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan Ilmu Penyakit

Dalam SMF Paru di RSUD Dr.Hi.Abdul Moeloek yang dijalani penyusun.

Penyusun berharap referat ini dapat memberi masukan khususnya kepada penyusun

sendiri dan juga rekan-rekan sejawat lainnya. Dalam penyusunan referat ini tentu saja masih

terdapat kelemahan dan kekurangan, untuk itu penyusun berharap masukan dan kritik yang

membangun demi kesempurnaan referat ini.

Wassalamualaikum wr.wb

Bandar Lampung, Agustus 2010

Penyusun

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut

secara anatomis sudah ada. Empyema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan

nama empyema thoraks, dan dapat juga terjadi di kandung empedu dan pelvic.

Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang

pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema, kemudian oleh

Graham dan kawan-kawannya dari suatu komisi empyema waktu Perang Dunia I diberikan

cara-cara perawatan dan pengobatan (pengelolaan) empyema yang dianut sampai sekarang,

walaupun cara pengelolaan empyema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun

tindakan standar masih tetap dipertahankan

Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh

- Trauma pada dada (sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empyema)

- Pecahnya abses dari paru-paru ke dalam rongga plaura

- Perluasan suatu infeksi yang bukan dari paru-paru (misalnya: madiastinitis, peritonitis)

- Trauma pada esofagus

- Iatrogenie infeksi saat merawat luka di sekitar daerah dada.

Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari

kegagalan bernafas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka

prevalensi dan mortalitas empyema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun

terakhir oleh karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik,

morbiditas dan mortalitas empyema tampak naik lagi.

3

Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik

pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif.

Empyema dapat terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan

pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada

empyema.

B. Tujuan penulisan

Menguraikan mengenai empyema meliputi definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi,

pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosa banding, komplikasi, diagnosa serta

penatalaksanaannya.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Empyema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terinfeksi

terkumpul di suatu rongga tubuh. Kata ini berasal dari bahasa Yunani “ empyein “ yang artinya

menghasilkan nanah (supurasi). Empyema paling sering digunakan sebagai pengumpulan nanah

di dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi, kadang juga digunakan sebagai

pengumpulan nanah di kandung empedu atau rongga pelvic. Empyema di rongga pleural

biasanya dikenal dengan empyema thoraks, untuk membedakan dengan empyema di rongga

tubuh lain.

gambar 1.a rongga pleura normal gambar 1.b empyema di rongga pleura

5

gambar 1.c empyema thoracis gambar 1.d empyema duktus billiaris

B. Etiologi

Empyema thoraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau luar paru.

infeksi berasal dari paru

pneumonia

abses paru

bila timbul di perifer paru dan berdekatan dengan plura visceralis, kadang-kadang

dinding abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura visceralis yang pada

akhirnya menjadi empyema

fistel bronkopleura

bronkiektasis

tuberculosis paru

aktinomikosis pau

infeksi berasal dari luar paru

trauma thoraks

pembedahan thoraks

torakosentesis

masuknya jarum ke dinding dada untuk mengalirkan cairan di rongga pleura,

biasanya jarang terjadi

abses subfrenik,missal abses hati karena amuba

empyema thoraks kuman penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadang-

kadang pneumococcus dan streptococcus jarang sekali kuman-kuman gram negative seperti

hemophilus influenza. Empyema pelvic pada wanita biasanya disebabkan strain Bacteroides atau

pseudomonas aeruginosa. Pada empyema kandung empedu biasanya disebabkan oleh E.coli,

Klebsiella pneumonia, Streptococus.

6

C. Epidemiologi

Hampir 90 % kasus empyema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, dan kurang

sering akibat Pneumokokus (terutama tipe 1 dan 3) dan Haemophilus influenza. Insidens relative

H. influenza telah menurun sejak pengenalan vaksinasi HiB.

Di negara yang sudah maju incidence empyema thoraks pada saat ini sudah sangat

menurun, berkat pengobatan penyakit pneumonia/ bronchopneumonia dengan antibiotik secara

adekuat. Namun di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, insidens masih tinggi.

Insidens tertinggi terdapat pada masa bayi (infancy).

Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, dari laporan rutin yang

dipublikasikan oleh Starge and Sahr (1999) tentang penyebab infeksi pluera, 70% kasus terjadi

sebagai parapneumonic effusion murni, 5-10% sebagai parapneumoic effusion sederhana dengan

komplikasi, sekitar 5% terjadi akibat trauma dada

Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam

penyakit paru di bagian penyakit paru RS. Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya

sejak tanggal 1 Januari 1973 - 31 Desember 1975 terdapat 74 penderita empyema thorasis

(3,4%). Dari kasus tersebut terdapat 57 penderia pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%) yang

berarti ratio pria dan wanita adalah 3,4 : 1 (3,6)

Secara internasional; timbulnya infeksi rongga pleura atau empyema tidak diketahui,

bagaimanapun 4.000 kasus infeksi rongga pleura terjadi dalam setahun di Inggris

D. Klasifikasi

Berdasarkan perjalanan penyakitnya empyema thoraks dapat dibagi dua :

Empyema akut

Terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti

pembentukan eksudat

7

Empyema kronis

Batas tegas antara empyema akut dan kronis sukar ditentukan. Empyema disebut kronis,

bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan

Sedangkan, the American thoracis society membagi empyema thoraks menjadi tiga :

Eksudat

Dimana cairan pleura yang steril di dalm rongga pleura merespons proses inflamasi di

pleura

Fibropurulen

Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa

melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru.

Organisasi

Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga

abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan

dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

E. Patogenesis

Terjadinya empyema thoraks dapat melalui tiga jalan :

1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus

pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura

visceralis

2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis

3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada

trauma thoracis, abses dinding thorax.

Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang

diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup

ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya

endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut.

Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks

8

dan keluar melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empyema akut

yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas)

Biasanya empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah

berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula

terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar,

maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula.

Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah

yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau

dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta

dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .

Bagan 1.a

Empyema-Pathophysiologi

Bagan 1.b

Empyema-Pathophysiologi

9

F. Manifestasi klinis

Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan gejala

pneumonia bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang

tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan bukti

adanya empyema.

Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu,

sianosis, batuk-batuk.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion umumnya. Bentuk

thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan nafas pada sisi yang

sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila

nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit

10

melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke

kiri seperti pada infeksi akut umumnya.

G. Diagnosis

Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada pemeriksaan laboratorium

didapat kadar LDH, total protein dan WBC yang meningkat dari normal.

Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat

dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis.

Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat

dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.

Gambar 2. Patologi anatomi pada empyema

diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam posisi tiduran

atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang

homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

11

gambar 3. poto rontgen pada pasien empyema

Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam menunjukkan keluarnya pus.

Dengan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit

cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan biokimia : tes rivalta. Kolesterol dan

LDH (lactate dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol dan LDH cairan

pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara eksudat dan transudat. Kolesterol >

45 mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat

Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan pemeriksaan sediaan laangsung dari

pus secara mikroskospik. Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji resistensi.

H. Diagnosa banding

empyema thoraks harus dapat dibedakan dengan :

1. pleural effusion

adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh

mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada sisi yang sakit, bila

sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit. pada

12

pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi gambaran paru normal yang

dimulai dari diaphragma. hasil pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.

2. schwarte

adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis setempat.

schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas penderita karena gangguan retraksi,

maka akan timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi.

I. Komplikasi

Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada infeksi

Stapiloccocus, sering timbul fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi lokal

lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui diafragma,

dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan osteomielitis dapat

juga terjadi secara hematogen. Pada empyema Stapiloccocus, septikimia jarang terjadi;

komplikasi ini sering ditemukan pada infeksi H. influenza dan Pneumococus.

J. Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah :

a. Pengosongan rongga pleura

Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik

dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati.

Pengosongan pleura dilakukan dengan cara : (3,6)

Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi:

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

Terjadinya piopneumothoraks

Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan

bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4 minggu,

tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada

empyema thoraks kronis.

13

Open drainage

Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan

pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empyema menahun karena

pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain,

yaitu drainase kurang bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

14

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap

b. Pemberian antibiotik yang sesuai

Mengingat kematian utama empyema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik

memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis

ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil

pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil

kultur dan uji kepekaan.(3,6)

Empyema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral atau

bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi Pneumoccocus

berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu

vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap

sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.

Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase , urokinase

secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini masih dalam

penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura

sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.

Kategori Obat : Antibiotik

Nama Obat Penisilin G (pfizerpen)

Golongan Interferon

Dosis 1-4 mU/4-6j

Kontraindikasi Hipersensitifitas

Perhatian Penggunaan pada penyembuhan fungsi ginjal

15

Keterangan Interaksi dengan probenecid dapat

meningkatkan efektivitas obat, sedangkan

dengan tetracycline dapat menurunkan

efektivitas obat

Nama Obat Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin)

Golongan Dapat bekerja pada kuman gram positif dan

spesies Enterococcus

Dosis 30 mg/kgbb/hari

Kontraindikasi Hipersensitifitas

Efek Samping Eritema, flushing, reaksi anafilaktik

Keterangan Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal

ginjal dan neutropenia

c. Penutupan rongga empyema

Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena

penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :

Dekortikasi

Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura

yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah :

Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi nanah.

Letak empyema sukar dicapai oleh drain

Empyema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis (peel sangat

tebal)

16

gambar 4. dekortikasi

Torakoplasti

Tindakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh karena adanya fistel

bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan

dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks dapat

jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.(3,6)

gambar.5 torakoplasti

d. Pengobatan kausal

Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan

terjadinya empyema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka

harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan

spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.(3,6)

17

e. Pengobatan tambahan

Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk

membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengalami cacat

tubuh (deformitas).

Penanggulangan empyema tergantung dari fase empyema :

fase I (fase eksudat)

Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic

terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan

paru yang sempurna.

fase II (fase fibropurulen)

Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka

(reseksi iga “open window”). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan perawatan

luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih

baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan.

Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan

empiemektomi dan atau dekortikasi.

Fase III (fase organisasi)

Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau

dilakukan obliterasi rongga empyema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti)

dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empyema, dapat juga rongga

empyema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air

plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental plombage).(4,13)

gambar 6. air plombage

18

bagan.2 alogaritma managemen empyema

Pada empyema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat kuman

baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA) pada sputum dan

cairan pleura sudah negative. Untuk mencapai sputum dan cairan pleura negative diberikan obat

anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan pleura BTA negative

dapat dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan paru sangat rusak (menjadi

sarang kuman TB) dilakukan reseksi paru (pneumonektomi atau lobektomi).

K. Prognosis

Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan

yang adekuat. Angka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank arena

terlambat dalam pemberian obat.

Kematian pada empyema oleh Staphylococcus pada bayi dan anak kcil masih tinggi. Hal

ini disebabkan terutama oleh ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah bronchopneumonia

19

ringan menjadi empyema dalam beberapa jam saja. Hal ini mungkin karena natural resistance

bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan biasanya tidak terdapat terdapat

keluhan lagi walaupun kadang-kadang masih terdapat perlengketan ringan yang dapat

menghilang di kemudian hari.

20

BAB III

KESIMPULAN

1. Empyema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga pleura,yang dapat

setempat atau mengisi rongga pleura.

2. Empyema sering disebabkan oleh kuman Staphylococcus, kadang-kadang

Pneumococcus dan Streptococcus, jarang sekali kuman gram negative seperti

Haemophilus influenzae.

3. Bentuk klinis empyema terdiri atas empyema akut yang merupakan sekunder dan

empyema kronis yaitu empyema yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

4. Prinsip pengobatan empyema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika, penutupan

rongga empyema, pengobaan kausal, pengobatan tambahan.

5. Prognosis dipengaruhi oleh umur, penyakit dasarnya, dari pengobatan permulaan

adekuat. Angka kematian meningkat pada umur tua, penyakit dasar yang berat dan

pengobatan terlambat.

21

DAFTAR PUSTAKA

Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Jun; 91(6): 901-9

Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema

Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , jakarta juli 2006

www.nlm.nih.gov/empyema/000123.html

22