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Mielitis Transversa asociada a enfermedadesautoinmunes. Revisin.Antonio G. Tristano.Centro Mdico Docente La Trinidad. Caracas, Venezuela.Palabras clave: Mielopata transversa, mielitis transversa aguda, lupus eritemato-so sistmico, sndrome de Sjgren, anticuerpos antifosfolipdicos.Resumen. La mielitis transversa (MT), es un proceso inflamatorio queafecta un rea restringida del cordn espinal. La presentacin, usualmentedramtica, con una rpida progresin de los sntomas que involucran las fun-ciones motoras, sensitivas y autonmicas, hace de la MT aguda una emergen-cia mdica. Aunque su asociacin con el lupus eritematoso sistmico (LES) yel sndrome de Sjgren (SS), ha sido reportada como rara, y no existe acuerdocon respecto al tratamiento de estos pacientes, los diferentes autores si enfa-tizan el hecho que un diagnstico precoz y tratamiento agresivo, mejoran elpronstico. En la revisin de la literatura (MEDLINE) se encontr que lasprincipales enfermedades autoinmunes asociadas a la MT aguda son el LES yel SS. Adems, se establece que los anticuerpos antifosfolipdicos (aAP) po-dran tener un papel etiolgico en la MT. Aunque no existen protocolos tera-puticos uniformes para el tratamiento de estos pacientes y el pronstico, enmuchos casos es pobre, ha sido postulado que el tratamiento temprano yagresivo (usualmente con bolos de esteroides y ciclofosfamida) puede ser cru-cial para una respuesta adecuada.Autoimmune diseases associated to Transverse Myelitis. Review.Invest Clin 2009; 50(2): 251 - 270Key words: Transverse myelopathy, acute transverse myelitis, systemic lupuserythematosus, Sjgrens syndrome, antiphospholipid antibodies.Abstract. Transverse myelitis (TM) is an inflammatory process involvingrestricted areas of the spinal cord. The usually dramatic presentation withrapidly progressive symptoms involving motor, sensory and autonomic func-tions makes acute TM a medical emergency. Acute TM has been cited as arare and unusual complication of systemic lupus erythematosus (SLE) andSjgrens syndrome (SS), but early diagnosis and aggressive treatment mightInvest Clin 50(2): 251 - 270, 2009Autor de correspondencia: Antonio Tristano. Av. Ral Leoni, Edif. Tamanaco, piso 1, Apt. 1-1, El Cafetal. Cara-cas 1061, Venezuela. Correo electrnico: mjtristano@cantv.netimprove the prognosis. This review of the literature (MEDLINE), showed that,within autoimmune diseases, acute transverse myelitis is mainly associatedwith SLE and SS. Previous studies seem to indicate that the presence ofantiphospholipid antibodies might play a role in the etiology of TM. Althoughno uniform therapeutic protocol exists, and the prognosis is usually poor,early aggressive treatment (usually with EV pulses of methylprednisolone andcyclophosphamide) might improve the prognosis.Recibido: 09-05-2007. Aceptado: 30-07-2008.INTRODUCCINLa mielitis transversa (MT), una formade presentacin de la mielopata transversa,es un desorden inflamatorio del cordn es-pinal poco frecuente. Puede ser idioptica osecundaria a una enfermedad especfica;esta ltima es diagnosticada cuando haycriterios para una enfermedad inflamatoriaconocida, tales como el lupus eritematososistmico (LES), sndrome antifosfolipdico(SAP), el sndrome de Sjgren (SS), o unainfeccin directa del cordn espinal (1, 2).Los trminos MT aguda y MT han sido utili-zados indistintamente en la literatura. Sinembargo, recientemente ha sido propuestoun grupo de criterios diagnsticos para dis-tinguir la MT de las mielopatas no inflama-torias y la MT idioptica de la asociada a de-srdenes inflamatorios multisistmicos ymultifocales del sistema nervioso central(SNC) (3). La MT es un evento raro con unaincidencia estimada en la poblacin generalde 1.34/1.000.000 (4, 5). La asociacin en-tre MT y enfermedades reumticas autoin-munes ha sido reportada; sin embargo, enalgunos casos sigue siendo una combina-cin rara (Tabla I-IV). La asociacin entrelas diferentes formas de MT y LES, y entreMT y SS se encuentran entre el 1-2% y 1%de los pacientes respectivamente (4, 6).La MT es un proceso inflamatorio queafecta un rea restringida del cordn espi-nal y est caracterizada clnicamente por eldesarrollo de sntomas y signos de disfun-cin neurolgica en los componentes mo-tor, sensorial y autonmico, y en los tractosnerviosos del cordn espinal (2). Cuando seha alcanzado el mximo nivel de dficit,50% de los pacientes han perdido todos losmovimientos de sus piernas, entre el 80 y94% tiene alguna manifestacin sensorial(parestesias, disestesias, etc) y casi todoslos pacientes tienen algn grado de disfun-cin vesical (2). La mayora de los pacien-tes con MT tiene una enfermedad monofsi-ca, pero hasta un 20% puede tener una for-ma recurrente (3, 4). Para el diagnstico deMT se requiere la confirmacin de la pre-sencia de inflamacin en el cordn espinal,la cual puede ser obtenida a travs del an-lisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) ymediante la resonancia magntica nuclear(RMN).Se realiz una revisin de la literaturaa travs de MEDLINE y se encontr que hansido publicados ms de 250 casos asociadosa LES (Tabla I). Aillieve y col. (7), realiza-ron una revisin de la literatura y hallaron46 casos desde 1939 hasta 1987, mientrasque Kovacs y col. (4) publicaron 14 casos yrealizaron una revisin de la literatura eningls y en alemn desde 1972 hasta 1999donde encontraron un total de 105 casos(Tabla I), por lo que se muestran el resto delos casos publicados no reportados por es-tos autores y todos los casos encontradosdesde 1999 hasta el 2007. La segunda aso-ciacin ms frecuentemente hallada fuecon el SS primario (26 casos) (Tabla II).Williams y col. (8) publicaron 18 casos demielopata transversa asociada a SS, inclui-Investigacin Clnica 50(2): 2009252 Tristanodo un caso propio, donde 12 de los mismospresentaron MT aguda (MTA), el resto pre-sent otras formas de mielopatas. Otrascondiciones asociadas a MT son el sndromeantifosfolipdico primario (SAPP) o al aso-ciado a los aAP (17 casos) (Tabla III), la en-fermedad mixta del tejido conectivo(EMTC) (8 casos) (Tabla IV) y raramente enpacientes con anticuerpos anti-Ro (9). Sesealaron todos los casos publicados, sinimportar el idioma y en algunos casos slose utiliz el resumen de los artculos.MIELITIS TRANSVERSA Y LUPUSERITEMATOSO SISTMICOLas manifestaciones neuropsiquitri-cas se presentan hasta en el 60% de los pa-cientes con LES. Sin embargo, la MT se ob-serva entre 1 a 2% de los pacientes, lo quehace que el estudio de esta entidad sea difi-cultoso y an ms difcil es evaluar su aso-ciacin con los anticuerpos antifosfolipdi-cos (aAP), ya sea como parte o no del SAP(4, 6) (Tabla I). Aparentemente la presen-cia de los aAP es mayor en los pacientescon LES y MT, comparada con la de los pa-cientes con LES en general (4). Lavalle ycol. (10) describieron 12 pacientes con LESy MT, 11 de ellos tenan evidencia de aAP,de los cuales 6 fueron considerados comoSAP secundario. En contraste, en un repor-te de 10 pacientes con LES y MTA, no hubodiferencias en la frecuencia de aAP entreestos pacientes y otros pacientes con LES(11). Sin embargo, en un reciente estudiopublicado por Kovacs y col. (4), donde revi-saron 105 pacientes con LES y MT, los aAPfueron encontrados en el 64% de ellos y su-gieren que sto podra ser importante parala etiologa de la MT, ya que la necrosis delcordn espinal secundaria a la trombosis ar-terial podra ser un factor fisiopatolgico.En este estudio identificaron 7 pacientescon anticuerpos antifosfolipdicos y anticoa-gulante lpico, 5 de los cuales recibierontratamiento anticoagulante (2 antes y 3despus del episodio de MT), 4 pacientesmantuvieron la paraplejia y uno tuvo dficitsensorial residual. Semejante a lo observadoen un reporte personal (12), en el cual elpaciente tuvo LES y SAP secundario y reci-bi anticoagulacin antes de presentar laMTA, la evolucin no fue satisfactoria. Enotro estudio reciente DCruz y col. (13), re-portaron 15 pacientes con MT y LES o en-fermedad semejante al LES, donde los aAPse encontraron en 11 pacientes, y sugirie-ron que en estos pacientes debe ser consi-derado el tratamiento con antiplaquetariosy/o warfarina. Como lo sugirieron Lavalle ycol. (10), se desconoce si los aAP tienen unpapel patognico en la MT, pero esos anti-cuerpos podran llevar a oclusin vascular.Esta posible asociacin patognica estapoyada por recientes estudios donde se haobservado una interaccin directa entre es-tos anticuerpos y los fosfolpidos espinales(14). La presentacin clnica de la MT enlos pacientes con LES es heterognea,usualmente se presenta como MTA, puedehaber casos de mielitis crnica o recurren-te, incluyendo casos que se resuelven es-pontneamente (15). Sin embargo, los da-tos en la literatura sobre el momento enque se presenta la MT con respecto al co-mienzo del LES, son contradictorios. Ko-vacs y col. (4), encontraron que la MT fue lamanifestacin inicial del LES en el 39% delos pacientes, mientras que el 42% de ellospresent la MT en los primeros 5 aos deevolucin del LES. En ese estudio, los nive-les neurolgicos ms frecuentemente afec-tados fueron entre T5 y T8. Chan y Boey(16), encontraron que la MT fue la primeramanifestacin en el 22% de sus pacientes;mientras que Chang y Quismorio (17) yMok y col. (11) reportaron que entre suspacientes con LES, la MT fue la manifesta-cin inicial en el 47 y 50% respectivamente.Finalmente Allievi y col. (7), en una revi-sin de la literatura desde 1939 hasta 1987Vol. 50(2): 251 - 270, 2009Mielitis transversa asociada a enfermedades autoinmunes 253Investigacin Clnica 50(2): 2009254 TristanoTABLA IMIELITIS TRANSVERSA ASOCIADA A LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO: CASOS REPORTADOSAutor Casos(n)Edad Gnero AnormalidadesasociadasTratamiento Evolucin Ref.Kovacs y col. 14 23-77 NR 6 No, 3 NO2 DepresinE, Pl,Ci 3 mejora1 recuperacin6 paraplejia2 parestesias2 paraparesia4Aillieve y col. 1 32 M MeningitisaspticaE,Ci Paraplejia 7Tristano AG 1 52 F SAP E,Ci, Ant. Muerte 12DCruz y col. 15 21-68 F E,Ci,Az,A,W 2 recuperacin13 mejora13Huang y col. 1 25 M Anticardiolipinas E,Ci Mejora 14Zenone y col.* 2 ? F ? ? ? 15Kasitanon y col. 6 19-31 NR 2anticardiolipinasE,Ci 3 recuperacin1NC, 2 mejora18Pros y col. 2 62,39 F E Mejora 53Rodrguez y col. 1 28 F Meningitis E,Ci Mejora 54de Macedo y col.* 1 ? ? ? ? ? 58Yucesar y col. 1 36 F IPT Recuperacin 63Trysberg y col. 1 16 F NO E,Ci,A,WTCMNo mejoraRecuperacin64DAmico y col. 1 67Orolin y Travnik * ? ? ? ? ? ? 68Yokoyama y col.* ? ? ? ? ? ? 69Chong y Cheong 1 10 F Recurrente E,Ci Recuperacin 70Tamaoka y col. * 2 ? ? ? ? ? 71Yamamoto M 1 43 F Recurrente E Recuperacin 72Linssen y col. 1 10 F Recurrente E Recuperacin 73Shimamoto y col.* ? ? ? ? ? ? 74Waga y col. 1 12 F Derrame pleural,ascitisE No cambio 75Alekberova yFolomeeva*4 24-31 2 F, 2 M ? E, Ci ? 76Moriwaka y col. 1 50 F Recurrente E Recuperacin 77Ito y col. * 1 52 F Anticardiolipinas E Recuperacin 78Mavrikakis y col. 1 F Psicosis E Recuperacin 79Vol. 50(2): 251 - 270, 2009Mielitis transversa asociada a enfermedades autoinmunes 255Autor Casos(n)Edad Gnero AnormalidadesasociadasTratamiento Evolucin Ref.Provenzale y Bouldin 3 21,15,15 F 1 polimiositis E,Ci,Pl 1 muerte, 2mejora80Karmochkine y col.* ? ? ? ? ? ? 81Klaiman y Millar 1 30 F E,Ci,Pl,H Recuperacin 82Provenzale y col. 4 33-47 F 3 recurrente E, otro NR Mejora 83Lopez y col. 1 F Recurrente E,Ci Muerte 84Taniguchi y col. 1 34 M AnticoagulantelpicoE, In. Mejora 85Espinosa-Rosales y col. 1 8 F SAP E,Ci Recuperacin 86Danieli y col. 1 16 F Anticardiolipinas,NOE,Pl,IVIG Recuperacin 87Osawa y col. 1 31 F Parkinson E,Ci,Pl Recuperacin 88Reiff y col. 2 7.5-16 NR NO NR NR 89Blanch y col. 1 62 F Mal de Pott E Recuperacin 90Habr y Wu 1 41 F Hemodilisis E,Ci Recuperacin 91Inslicht y col. 3 32,57,29 F 1 NO E,Ci,Az 1 no cambio1 mejora,1muerte92Margaux y col. 1 17 F NO, Recurrente E,Ci Mejora 93al-Mayouf y Bahabri 1 3 F Anticardiolipinas E,Ci, A Recuperacin 94Romero y col. 4 12-35 F E,Ci 2 mejora, 2 NC 95Bonnet y col. 1 28 F NO, Recurrente E, Pl,Ci,Az Recuperacin 96Min y col. 3 17,27,35 F Nefritis lpica NR NR 97Neumann y Lindaren 1 28 M E,Ci No cambio 98Seitz y col. 1 42 F Colitis ulcerativa E,Ci No cambio 99Mouti y col.* 1 25 M Meningitis E,IVIG Muerte 100Kimura y col. 1 25 F AfeccinlongitudinalE,Ci,Pl No cambio 101Yang y col. 1 26 M E,Pl, Ri Recuperacin 102Olfat y col. 2 NR NR ACV,convulsionesE,Ci,H,A 1 NC, 1 mejora 103Krishnan y Halmagyi 1 21 F Recurrente E,Ci Recuperacin 104Kato y col.* 1 39 F NR E Mejora 105Drake y col. 1 36 F VIH E Recuperacin 106Campos y col. 1 NR M SAP NR NR 107TABLA I (Continuacin)encontraron 46 casos reportados de MT enpacientes con LES. En el 60% de estos pa-cientes, la MT tuvo una presentacin sbita(en las primeras 24 horas), mientras que enel 40% restante el dficit neurolgico secomplet entre un da y una semana. Lossntomas iniciales de la MT fueron prdidade fuerza en miembros inferiores (70%), en-tumecimiento del rea afectada (47%), fie-bre (21%), retencin aguda de orina (16%)y dolor abdominal o lumbar (30%). Los mis-mos autores encontraron que el dficit mo-tor ms frecuente fue la paraplejia (60%) yel nivel sensorial ms afectado fue el cervi-cal (44%), seguido del torcico alto (36%).Contrariamente, Kasitanon y col. (18), en-contraron que en 6 pacientes con MT, en 5hubo lesiones que involucraron la mdulatorcica y en uno la cervical. En esta serie 5pacientes presentaron paraplejia, 1 cuadri-plejia y todos tuvieron retencin urinariacomo manifestacin clnica.MIELITIS TRANSVERSA Y SNDROMEDE SJGREN PRIMARIOHasta un 48% de los pacientes con SSpuede presentar complicaciones en el siste-ma nervioso central (SNC), pero la mielopa-ta es una condicin muy rara que ocurreen alrededor del 1% de los casos (8, 19). Laforma de presentacin de la mielopata enel SS incluye la mielitis transversa aguda(MTA) o subaguda, ya sea como manifesta-cin inicial o durante el curso de la enfer-medad, mielopata crnica progresiva, sn-dromes de remisin y recadas del cordnmedular y el sndrome de Brown-Sequard(20). Los sntomas de MTA se desarrollanabruptamente con dolor severo en el cuelloy zona interescapular, seguido de dficitsensorial y motor por debajo del nivel tor-cico de la lesin. Esta forma de mielopatatiene una alta mortalidad. Las formas suba-gudas y crnicas usualmente se desarrollanInvestigacin Clnica 50(2): 2009256 TristanoAutor Casos(n)Edad Gnero AnormalidadesasociadasTratamiento Evolucin Ref.Yamanaka y col. 1 24 F E,Ci, Pl No cambio 108Yago y col. 1 27 F Meningitis E,Ci Mejora 109dos Santos y col. 1 40 F Urticaria E Recuperacin 110Hagiwara y col. 1 56 F NO E, glicerol Recuperacin 111Barile-Fabris y col. 4 17-48 NR Vasculitis 1 E3 CiMejora2 muerte,1 mejora112Ferreira y col. 1 44 F NO, SAP E, A,En,IVIC,PlMejora 113Muraro y col. 1 33 M MT recurrente E Recuperacin 114Jacobi y col. 1 37 F NO, MTrecurrenteE,Ci,IVIC Paraparesia 115Bataller y col. 1 30 F E,Ci Mejora 116*Slo abstract de artculos en idiomas diferentes al ingls y espaol. ?: no obtenido. NR: no reportado.NO: neuritis ptica. VIH: virus de inmunodeficiencia humana. SAP: sndrome antifosfolpido. MT: mielitistransversa. E: esteroides. Pl: plasmafresis. Ci: ciclofosfamida. H: hidroxicloroquina. In: inmunoabsor-cin. A: aspirina. Az: azatioprina. Ri: rizotomia. En: enoxiparina. IVIC: inmunoglobulinas intravenosas.IPT: intercambio plasmtico teraputico. W: warfarina. TCM: transplante de clulas madres. Ant: anticoagu-lacin. Ref: referencia.TABLA I (Continuacin)Vol. 50(2): 251 - 270, 2009Mielitis transversa asociada a enfermedades autoinmunes 257TABLA IIMIELITIS TRANSVERSA ASOCIADA A EL SNDROME DE SJGREN PRIMARIO: CASOS REPORTADOSAutor Edad Gnero Tipo de MT AnormalidadesasociadasTratamiento Evolucin Ref.Alexander y col.* 50 NR MA Vaculitis, NO Esteroides Pobre 117Rutan y col.* 35 F MA CBP Esteroides Muerte 26Konttinen y col.* 54 F MA No Esteroides, Pl Recuperacin 30Moll y col. 76 F NR Polineuropata NR NR 118Lyu y col.* 72 F recurrente LesionespurpricasEsteroides Muerte 60Ohtsuka y col.* 9 F MA No Esteroides Mejora 119Harada y col.* 51 F MA NO Esteroides Pobre 120Linadarki y col. 44 F MP CBP Ninguno Desconocido 27Kaneko y col.* 46 F MA NP Esteroides Mejora 121Jabbari ySalardini*5336MFMAMANONoEsteroidesBaclofenPobrePobre122Wright y col.* 41 M MA NO Esteroides, Cl. Mejora 55Manabe y col.* 70 F MA No Esteroides Mejora 23Wakatsuki y col. 53 F MA CBP, Linfoma Esteroides Mejora 28Yanagihara y col.** 72 M MA Polineuropata No obtenido No obtenido 24Hermisson y col. 65 F recurrente No Esteroides, Az. Mejora 123Hawley yHendricks67 F MA luego MCP No Esteroids, Ci, Az Mejora 124Arai y col.** 62 M MSA No Esteroides Recuperacin 25Anantharaju y col. 72 F MA CBP Esteroides Mejora 29Vicent y col. 3655NRFFFMAMAMANONoNoEsteroides, Ci,AzEsteroies,Ci,AzEsteroides,Ci,AzRecuperacinRecuperacinRecuperacin19Fushimi y col.** 55 F MSA Diabetes Esteroides Mejora 125Tristano y col. 23 F MA NO,PolineuropataEsteroides,Ci,Az No cambio 22Arabshashi y col. 11 F MA NO Esteroides,Ci,PL Mejora 21Quartuccio y col. 65 F MA No Esteroides,Ci Mejora 61*Casos reportados por Williams (8). **Solo abstract de artculos en japons. MA: mielitis aguda. MP: mieli-tis progresiva. MSA: mielitis subaguda. NO: neuritis ptica. NP: neuropata perifrica. CBP: cirrosis bi-liar primaria. Pl: plasmafresis. Az: azatioprina. Ci: ciclofosfamida. Cl: cloranfenicol. NR: no reportado.Ref: referencia.con sntomas sensoriales, incontinencia ydificultad para caminar que puede progre-sar a paraplejia espstica, forma general-mente asociada a neuropata ptica (8, 20,21). Se ha reportado la presencia de neuro-pata ptica en pacientes con SS y MT (8,21) (Tabla II). En un reporte previo (22), elexamen oftalmolgico del paciente mostruna posible neuropata ptica, en ausenciade manifestaciones clnicas. En muchos delos casos publicados los pacientes presenta-ron algunos de los sntomas del sndromeseco (xerostoma y xeroftalma), sin embar-go, hubo casos donde no se presentaron es-tos sntomas (20-25). Es por lo tanto impor-tante que todos los pacientes que presentenMT deban ser examinados cuidadosamentecon la consideracin de la posible presenciadel SS. Adicionalmente se han publicado ca-sos de MT asociados a SS combinado con ci-rrosis biliar primaria (CBP) (26-29).El mecanismo fisiopatolgico por elcual se produce la MT en pacientes con SSes desconocido, aunque se ha sugerido quela isquemia debida a vasculitis pueda serimportante (25, 30). Este mecanismo pue-de estar involucrado principalmente en loscasos donde el nivel de la mielopata estentre T3 y T8, consistente con la reginms vulnerable a la isquemia. Biopsias obte-nidas de nervios perifricos de pacientescon sntomas del sistema nervioso perifri-co han mostrado vasculitis o infiltracin declulas mononucleares (31, 32). Por otrolado, ha sido sealado que hasta un 50% delos pacientes con SS presenta anticuerposespecficos contra molculas en estructurasdel SNC (33). Aunque el antgeno especfi-co no ha sido identificado, existe una fuertecorrelacin entre la presencia de estos au-toanticuerpos y los sntomas neurolgicos.Finalmente, otros autoanticuerpos involu-crados en la patognesis de la afeccin delSNC en pacientes con SS, son los anticuer-pos anti-Ro (SSA) y anti-neuronal (34-36).Recientemente, Hummers y col. (9),mostraron una serie de casos de pacientescon MT recurrente asociados con la presen-cia de anticuerpos anti-Ro. Ellos sugirieronque estos anticuerpos podran tener un va-lor predictivo de recurrencia, cuando sepresentan durante el primer episodio de MTy que los pacientes con MT idioptica po-dran tener una expresin incompleta deuna enfermedad del tejido conectivo, pu-diendo responder de una manera adecuadaa la terapia inmunosupresora usualmenteutilizada en esos casos.MIELITIS TRANSVERSA Y ANTICUERPOSANTIFOSFOLPIDOS (aAP) O SNDROMEANTIFOSFOLPIDO PRIMARIO (SAPP)A diferencia de lo visto en pacientescon LES y SS, la MT es un fenmeno raroen pacientes con SAPP (0,4%) con solo po-cos casos reportados en la literatura (Ta-bla III) (37). El SAPP es una enfermedadautoinmune no inflamatoria donde el pro-ceso patolgico subyacente es la trombosis.Las manifestaciones neurolgicas son varia-das e incluyen accidentes cerebrovascularesisqumicos, trombosis de senos venosos, is-quemia ocular, demencia, corea, ataxia ce-rebelar, convulsiones y MT (38-41). Sin em-bargo, se han informado casos de MT recu-rrente asociadas a SAPP y aAP (42-44).Aunque los mecanismos fisiopatolgi-cos causantes de la MT en el SAPP y en laasociada a los aAP no ha sido dilucidados,se han invocado los cambios vasculares y lanecrosis isqumica debidas a vasculitis me-diada por complejos inmunes o los infartosy hemorragias resultantes de la trombosisvascular como factores etiolgicos (45). Porotro lado, al igual que con el SAP secunda-rio, se ha implicado la interaccin directaentre los aAP y los fosfolpidos espinalescomo posible causantes de la MT (41, 45,46). En concordancia con esto, se ha sea-Investigacin Clnica 50(2): 2009258 TristanoVol. 50(2): 251 - 270, 2009Mielitis transversa asociada a enfermedades autoinmunes 259TABLA IIIMIELITIS TRANSVERSA ASOCIADA AL SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO PRIMARIO (SAPP)O ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDICOS: CASOS REPORTADOSAutor Sntomas iniciales Edad Gnero Tipo de MT Tratamiento Evolucin Ref.Lee y col. Debilidad, parestesia 32 M Monofsica E, aspirina,warfarinaMejora 65Ruiz-Arguellesy col.Hipo 32 F Monofsica E, heparina, Pl Mejora 66Shaharao y col. Fiebre, debilidadretencin urinaria6 M Recurrente E, IVIGwarfarinaMejora 42Nomura y col.* Parapleja, anestesiadebajo del nivel T1014 M Monofsica Pl Noconocido126Takamura ycol.*Debilidad, parestesiaextremidad superior32 F Monofsica E Mejora 127Sebastin de laCruz y col.Sndrome de arteriaespinal anteriorParapleja flcida39 F Monofsica No reportado Mejora 128Arkuch y col. Amaurosis, paraparesiaNivel sensorial D-1069 F MonofsicaNO bilateralAnticoagulacin,ENo cambio 129Matsushita y col.* Debilidad, hipoestesia 83 M Monofsica E Mejora 130Kim y col. Debilidad, anestesiadebajo del trax35 M Recurrente EEMejora 43Campi y col. Dolor lumbar, debilidadentumecimiento24 F Recurrente E Mejora 44Paraparesia, anestesiaparesia brazo izquierdo11 F Recurrente EInmunosupresoresMejoraParaparesia, retencinurinaria, nivel sensorialdebajo T6-725 F Recurrente E MejoraSherer y col. Debilidad, retencinurinaria, constipacindolor lumbar59 F Monofsica E,CiAnticoagulacinMejora 131Debilidad, incontinenciaurinaria65 F Monofsica E,CiAnticoagulacinMejoraParlisis flcida, nivelsensorial debajo T4retencin urinaria19 M Monofsica E,CiAnticoagulacinNo cambioRetencin urinarianivel sensorial debajoT4, plejia piernaizquierda74 F Monofsica E No cambioSugie y col.* Paraplejia, nivelsensorial debajo T469 F Monofsica E No cambio 132Carter y col. Retencin urinaria,fiebre edema pantorrilla42 M Monofsica AnticoagulacinE,CiRecupera-cin133*Artculos en japons. Ref. referencia. E: esteroides. Ci: ciclofosfamida. Pl: plasmafresis. IVIC: inmuno-globulinas intravenosas.lado mejora de los sntomas neurolgicoscon el tratamiento del SAPP (47, 48). Losanticuerpos anticardiolipina pueden inter-ferir con la liberacin endotelial de prosta-ciclina o con la activacin de cofactores dela hemostasis, tales como la protena C o laprotena S. Adems, estos autoanticuerpospueden interferir con la activacin de latrombina y con los fosfolpidos de la mem-brana de las plaquetas, con la liberacin delactivador del plasmingeno endotelial, ycon la activacin de la precalicrena a cali-crena (49).En un estudio donde se asoci la enfer-medad neurolgica con anticuerpos antifos-folpidos, Levin y col. (39), reportaron infar-tos cerebrales en la circulacin anterior yposterior debido a estenosis de arterias degran calibre. El material patolgico mostrtrombos sin vasculitis en arterias de media-no y gran tamao. El pronstico de estospacientes se desconoce en vista de los po-cos casos existentes y la ausencia de un tra-tamiento estandarizado.MIELOPATA TRANSVERSAY ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDOCONECTIVO (EMTC)Aunque el compromiso neurolgicoen pacientes con EMTC ocurre en el 10%de los pacientes, la mielopata transversaes una complicacin rara, con slo 8 casospublicados (Tabla IV). Los mecanismos fi-siopatolgicos son desconocidos pero se hainvolucrado a la vasculitis de las arteriasaracnoides pequeas del cordn espinal y ala trombosis arterial con microinfartos delcordn espinal, debido a vasculitis necroti-zante o a la presencia de anticuerpos anti-fosfolpidos circulantes (50). El pronsticopareciera ser mejor que en el caso de pa-cientes con LES, con una recuperacin dems del 70% de los pacientes tratados(50).DIAGNSTICOLa resonancia magntica nuclear(RMN) es el estudio recomendado para eldiagnstico de MT. Los estudios muestrananormalidades de la seal, usualmente hi-perintensidad en T2, focal o extensa, conrealce por el gadolineo, y algunas veces ede-ma del cordn espinal (51, 52); a pesar dela alta sensibilidad de la RMN, alrededor deun 40% de las MT agudas no son demostra-das por este mtodo (52, 53). As, Mok ycol. (11), observaron anormalidades de laseal en T2, solamente en el 56% de sus pa-cientes. De los 15 pacientes con MT y LESreportados por DCruz y col. (13), a 14 pa-cientes se les realiz la RMN al inicio de sussntomas y de estos, 13 tuvieron estudiosanormales. No existen imgenes especficasen la RMN segn la etiologa de la MT, sinembargo, mltiples pequeas lesiones sonms sugerentes de LES o esclerosis mlti-ple, mientras que lesiones extensas y anor-malidades en mltiples niveles reflejan vas-culitis (52). En pacientes con LES se ha ob-servado aumento de la captacin del con-traste en aquellos con sntomas agudos (15,54). Varios autores han sealado que laRMN muestra lesiones en el cordn espinalen pacientes con SS (20, 22, 25, 55). Porotro lado, ha sido mostrado que la tomogra-fa con emisin de positrones usando fluo-rodexoiglucosa F-18 marcado podra serotro mtodo para detectar lesiones del SNCasociadas con enfermedades del colgeno(56). Finalmente, el anlisis del LCR puededemostrar inflamacin del cordn espinal atravs de la presencia de pleocitosis o valo-res elevados de IgG (3). En su revisin de laliteratura sobre MT en LES, Allievi y col.(7), encontraron que en el LCR los ms ca-racterstico fue la elevacin de las protenas(80%), la hipoglucorraquia (92%), el au-mento de los leucocitos (61%) y la eleva-cin de los eritrocitos (30%).Investigacin Clnica 50(2): 2009260 TristanoTRATAMIENTONo existe acuerdo con respecto al tra-tamiento de estos pacientes; sin embargo,los diferentes autores han enfatizado el he-cho que un diagnstico precoz y un trata-miento agresivo, mejoran el pronstico.Con respecto al tratamiento de los pacien-tes con MT y LES, los resultados son anms contradictorios. En el trabajo publica-do por Kovacs y col. (4), el 50% de los pa-cientes se recuper completamente, el 29%parcialmente y el 21% no mejor o empeorSin embargo, en los 14 pacientes propiosdel autor, la evolucin no fue satisfactoria.Aparentemente, en esos pacientes el mejortratamiento fue la metilprednisolona porva intravenosa (iv) seguido de ciclofosfami-da (iv) Similares resultados fueron reporta-dos por Barile y Lavalle (57). Sus pacientesrecibieron 1,5 a 1,8 g de ciclofosfamida y 3a 6 g de metilprednisolona (iv) durante lafase aguda, seguido de prednisona oral o ci-clofosfamida en bolos mensuales durante 3a 12 meses. Este tratamiento result en re-cuperacin parcial a completa en 6 de 7 pa-cientes estudiados. Con semejantes esque-mas de tratamiento, Allievi y col. (7), en-contraron una mortalidad del 29%, recupe-racin total en el 22%, recuperacin parcialen el 9%, y ningn cambio en el cuadro cl-nico en el 40% de los casos. En nueve pa-cientes tratados con pulsos de metilpredni-solona y/o ciclofosfamida Chan y Boey (16),encontraron una buena respuesta. Seis delos 9 pacientes presentaron mejora de lafuncin motora y lograron una ambulacinindependiente. Sin embargo, las anormali-Vol. 50(2): 251 - 270, 2009Mielitis transversa asociada a enfermedades autoinmunes 261TABLA IVMIELOPATA TRANSVERSA ASOCIADA A ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO:CASOS REPORTADOSAutor Duracin de laenfermedad (aos)Edad Gnero Tratamiento Evolucin Ref.Bhinder y col. 1 70 F InmunoglobulinasEsteroidesAzatriopinaMejora 134Weatherby y col. 2 46 M EsteroidesAzatriopinaNo cambio 50Mok y col.* 2 46 F EsteroidesAzatriopinaAnticoagulacinMejora 135Flechtner y col.* 5 19 F EsteroidesAzatriopinaPlasmafresisMejora 136Obara y col.* No conocido 42 F EsteroidesAzatriopinaMejora 137Yamaguchi y col.* No conocido 53 F Esteroides Mejora 138Pedersen y col.* 2 16 F EsteroidesAzatriopinaRecuperacin 139Weiss y col.* 1 24 F EsteroidesAzatriopinaNo cambio 140* Casos reportados por Wetherby (50).dades en la funcin de la vejiga persistierona pesar de la recuperacin motora. Todoslos pacientes sealados por DCruz y col.(13) recibieron glucocorticoides y 13 gluco-corticoides ms terapia con inmunosupre-sores, ciclofosfamida en 11, azatriopina en7 y metotrexate en un paciente. En esta se-rie la azatriopina fue el tratamiento inicialen 3 pacientes y el metotrexate en uno.Con este esquema de tratamiento 3 pacien-tes se recuperaron completamente, 6 tuvie-ron una mejora sin dficit, 5 una mejoracon algn tipo de dficit, y uno muri unao ms tarde. Finalmente, Mok y col. (11)observaron buena respuesta con la combi-nacin de glucocorticoides y agentes citot-xicos. En contraste a estos reportes, hay va-rios casos publicados (4, 58, 59), incluidoun caso personal (12), donde la evolucinde estos pacientes no fue favorable con nin-guno de estos esquemas de tratamiento.Para los casos de MT y SS se ha obser-vado una respuesta adecuada tanto a losglucocorticoides (en forma oral o mediantepulsos i.v.), como nico tratamiento, o aso-ciado a ciclofosfamida o cloranbucil en loscasos resistentes a los esteroides (8, 22, 25,29, 60). Otras drogas como la ciclosporina,la azatioprina y posiblemente el metotrexa-te, pueden ser considerados al igual que laplasmafresis y la inmunoglobulinas, en ca-sos en los cuales los sntomas empeoren(20). En un caso personal, la paciente norespondi al tratamiento combinado de es-teroides, plasmafresis, azatioprina y ciclo-fosfamida i.v. (22). Sin embargo, pensamosque la administracin de la ciclofosfamidafue tarda. Recientemente Quartuccio y col.(61), mostraron un caso en el cual obtuvie-ron mejores resultados con ciclofosfamidaoral en comparacin a ciclosfosfamda iv.Aunque existen controversias respecto almejor esquema teraputico en estos pacien-tes, hay consenso en cuanto a que el trata-miento temprano y agresivo de stos, puedeser crucial para una respuesta favorable (4),sumado adems al hecho de que el grado deactividad de la enfermedad pudiera no estarrelacionado con la evolucin del paciente(4). En un estudio de 7 casos con esta aso-ciacin, Harisdangkul y col. (62) encontra-ron que el retardo en el tratamiento em-peoraba el pronstico. Solamente los pa-cientes que recibieron altas dosis de este-roides durante la primera semana (2 de 7casos) se recuperaron sin secuelas. Por otrolado, la posible utilidad de la plasmafresisen pacientes con MT y LES y de la anticoa-gulacin en los pacientes con MT y aAP po-sitivos, ya sea aislados, asociados al LES oen el contexto del SAP, no ha sido estudia-da. Recientemente ha sido publicado uncaso tratado exitosamente con neuritis p-tica bilateral y MT resistente a otros trata-mientos con transplante de clulas madresy otro caso que se recuper completamentecon intercambio plasmtico teraputico(63, 64).Aunque el objetivo principal del trata-miento en los pacientes con SAAP es la eli-minacin de los aAP para prevenir las trom-bosis, no est claro cual es el tratamientode los pacientes complicados con MT. Sepropone un tratamiento similar al utilizadoen los pacientes con LES asociados o no aSAP secundario, con altas dosis de gluco-corticoides combinado con ciclofosfamiday/o plasmaferesis. Por otro lado, basndoseen la posibilidad de que los aAP tengan unpapel directo en la patognesis de la MT, ytomando en cuenta los casos encontradosen la literatura con respuesta favorable a laanticoagulacin y/o aspirina, es lgico con-siderar el uso de estos medicamentos en pa-cientes con MT y SAP (42, 65, 66). Sin em-bargo, el beneficio de estos medicamentosen estos casos queda an por ser dilucida-do. De los casos reportados (Tabla III), 6pacientes recibieron esteroides combinadoscon anticoagulacin. Cinco pacientes mejo-raron y uno no tuvo respuesta, a pesar dehaber recibido adicionalmente ciclofosfami-Investigacin Clnica 50(2): 2009262 Tristanoda. De los 5 que mejoraron con la combina-cin, uno recibi plasmafresis, uno inmu-noglobulina intravenosa (IVIG) y dos ciclo-fosfamida iv.Debido a lo poco frecuente de la aso-ciacin, el tratamiento en pacientes conEMTC complicados con MT est menos es-tablecido. Sin embargo, con base en los ca-sos publicados pareciera que el tratamientocon altas dosis de esteroides combinadocon azatioprina produce buenos resultadosen estos pacientes (Tabla IV).CONCLUSIONESLa MT es un proceso inflamatorio queafecta un rea restringida del cordn espi-nal, y es todava considerada como un even-to raro, principalmente aquella asociada aenfermedades reumticas autoinmunes. Sinembargo, existen una gran cantidad de re-portes de casos en la literatura, donde laasociacin ms frecuente es con LES y SS.El diagnstico de MT se basa en las mani-festaciones clnicas y en la demostracindel proceso inflamatorio del cordn espinala travs de la RMN o del examen del LCF.No existe actualmente un esquema de tra-tamiento estndar para la MT asociada aenfermedades reumticas autoinmunes, pe-ro hay un acuerdo general donde se enfati-zan el hecho que un diagnstico precoz yun tratamiento agresivo, mejoran el prons-tico.REFERENCIAS1. The Transverse Myelitis ConsortiumWorking Group. Neurology 2002; 59:499-505.2. Kerr DA, Ayetey H. Immunopathogenesisof acute transverse myelitis. Curr OpinNeurol 2002; 15:339-347.3. Krishnan C, Kaplin AI, Deshpande DM,Pardo CA, Kerr DA. Transverse Myelitis:pathogenesis, diagnosis and treatment.Front Biosci 2004; 9:1483-1499.4. Kovacs B, Lafferty TL, Brent LH,DeHoratius RJ. 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