Hemorragia PostpartoSebastián ReyesInterno Ginecología y ObstetriciaUniversidad Andrés BelloHospital de Quilpué

Introducción

•Más de la mitad de todas las muertes maternas se producen dentro de las 24 horas postparto.

•La Hemorragia Postparto (HPP) es la mayor causa de muerte materna a nivel mundial, 140.000 muertes año.

•La HPP ocurre en el 5% de todos los partos

Introducción

•Las secuelas incluyen ▫Síndrome de distres respiratorio en

adultos.▫Anemia ferropriva y/o exposición a otros

productos de la sangre. ▫Coagulopatía.▫Pérdida de fertilidad.▫Necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan)

asociado a problemas de lactancia.▫Daño a otros órganos asociado a la

hipotensión y shock.

Introducción

•Aunque muchos factores de riesgo han sido asociados con HPP, esta ocurre a menudo sin previo aviso.

•Todas las unidades obstétricas y los profesionales deben tener las instalaciones, personal y equipo para gestionar adecuadamente lo que es llamado como “Tercera etapa del parto”.

Definición

•No hay una sola y satisfactoria definición de HPP.

•Inicialmente es definida como el sangramiento excesivo dentro de las primeras 24 hrs postparto.

Definición•Pérdida de sangre estimada en más de 500 ml

después de un parto vaginal o pérdida de más de 1.000 ml después de nacimiento por cesárea, a menudo se ha utilizado para el diagnóstico.

•El volumen promedio de sangre perdida durante el parto puede acercarse a estas cantidades.

•Las estimaciones de la pérdida de sangre durante el parto son notablemente imprecisas.

Definición• Clínicamente se ha propuesto, como cualquier

perdida de sangre que pueda producir inestabilidad hemodinámica.

• La cantidad de sangre requerida para causar esto, dependerá exclusivamente de la condición previa de la paciente.

• El compromiso hemodinámico se vería entonces más patologías anemisantes (ferropenia, talasemia) o estados con déficit de VEC (deshidratación, SHE con proteinuria).

Definición

•Se ha utilizado también▫La disminución del hematocrito en 10%,

pero las concentraciones de hemoglobina o hematocrito no pueden reflejar el estado hematológico actual.

▫La hipotensión, mareos, palidez y oliguria no ocurren hasta que la pérdida de sangre es sustancial 10% o más del volumen total de sangre.

Definición

JOGC OCTOBRE 2009, No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)

Etiología

•La HPP generalmente se clasifica como primaria o secundaria.▫Primaria, producida en las primeras 24

horas postparto▫Secundaria, producida entre las 24 horas y

6-12 semanas postparto.

Etiología

La HPP primaria, ocurre en 4-6% de los embarazos, y es causada por atonía uterina en el 80% o más de los casos.

ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 76, OCTOBER 2006, (Replaces Committee Opinion Number 266, January 2002).

Etiología

•En lo que respecta a las causas subyacentes de la hemorragia postparto, puede ser útil pensar en términos de las 4 T.

▫Tono: Atonía uterina, distención de la vejiga▫Tejido: Restos ovulares y/o coágulos▫Trauma: Vaginal, Cervical, Lesión uterina▫Trombina: Coagulopatias (preexistentes o

adquiridas)

Etiología

•La causa más común e importante de HPP es la atonía uterina.

•El primer mecanismo de protección, para hemostasia inmediata, postparto es la contracción miometrial, o también llamadas ligaduras vivas de Pinard.

Factores de riesgo

ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 76, OCTOBER 2006, (Replaces Committee Opinion Number 266, January 2002).

JOGC OCTOBRE 2009, No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)

Factores de riesgo

JOGC OCTOBRE 2009, No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000)

Prevención• MATEP implica intervenciones para ayudar en la

expulsión de la placenta con la intención de prevenir o disminuir la pérdida de sangre.

• Las intervenciones incluyen el uso de uterotónicos, pinzamiento del cordón umbilical y la tracción controlada del cordón.

• Por el contrario, quienes esperan un bebé fisiológico, la expulsión espontánea de la placenta se permite, interviniendo posteriormente, en su caso, involucra masaje uterino y el uso de uterotónicos.

Prevención• Dentro de los estudios incluidos en el meta-

análisis, integraban métodos de diseño con uso rutinario de uterotónicos después del parto y antes del alumbramiento, pinzamiento temprano del cordón, y la tracción controlada del cordón.

• El objetivo principal de estas intervenciones fue para asistir el parto de la placenta, lo que permitió la contracción del útero y reducir el flujo sanguíneo a través del miometrio.

Prevención• El manejo activo debe ser ofrecido a todas las

mujeres.• Se debe ofrecer uterotónicos (oxitocina por

sobre ergonovina o metilergonovina (methergin), misoprostol, y carboprost) para prevenir la HPP.

• El pinzamiento temprano del cordón umbilical sólo se recomienda cuando el recién nacido necesita ser resucitado.

• A pesar de la falta de evidencia para apoyar la tracción del cordón, esta práctica debe continuar como parte de una gestión activa.

Prevención: uso uterotónicos• MATEP reduce el riesgo de hemorragia postparto y deben ser

ofrecidos y recomendados a todas las mujeres.

• La oxitocina (10 UI), administradas por vía intramuscular, es el medicamento preferido y la vía para la prevención de la HPP en el riesgo de partos vaginales bajos. Debe ser administrada después de la expulsión del hombro anterior.

• La perfusión intravenosa de oxitocina (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml por hora) es una alternativa aceptable para el manejo activo.

• Un bolo IV de oxitocina, de 5 a 10 UI (dado más de 1 ó 2 minutos), puede ser utilizado para la prevención de la HPP después de un parto vaginal, pero no se recomienda en cesárea electiva.

Prevención: uso uterotónicos• La ergonovina puede ser utilizada para la prevención de la HPP pero como

segunda opción, debido a un mayor riesgo de efectos adversos maternos y de la necesidad de una extracción manual de la placenta. Está contraindicado en pacientes con hipertensión.

• Carbetocina, 100 µg en bolo IV durante 1 minuto, se debe utilizar en lugar de la perfusión de oxitocina continua en la cesárea electiva para la prevención de la HPP y disminuir la necesidad de uterotónicos terapéuticos.

• En mujeres con parto vaginal más un factor de riesgo de HPP, el uso de carbetocina 100 µg IM reduce la necesidad de masaje uterino para prevenir la HPP en comparación con la infusión continua de oxitocina.

• La ergonovina 0,2 mg por vía intramuscular, y el misoprostol 600 a 800 µg por vía sublingual, rectal u oral, pueden ser ofrecidas como alternativas en los partos vaginales cuando la oxitocina no está disponible.

Prevención: manejo placentario• Siempre que sea posible, retrasar el pinzamiento del cordón al

menos 60 segundos en recién nacidos prematuros (<37 semanas). Se ha visto menor incidencia de hemorragia intraventricular y menor necesidad de transfusión en pacientes con pinzamiento tardío.

• En recién nacidos de término, debe evaluarse el posible aumento del riesgo de ictericia neonatal que requiere fototerapia frente al efecto fisiológico de mayores niveles de hemoglobina y de hierro hasta los 6 meses de edad conferidos por el pinzamiento tardío del cordón.

• No hay pruebas de que, en un parto sin complicaciones y sin sangrado, las intervenciones para acelerar la expulsión de la placenta antes de los 30 a 45 minutos reduzcan el riesgo de HPP.

Prevención: manejo placentario• El drenaje del cordón no puede ser recomendado como

una práctica de rutina, en base a la evidencia de una reducción de la duración de la tercera etapa del parto, ya que está limitada a las mujeres que no recibieron oxitocina durante el manejo de la tercera etapa del parto. No hay evidencia de que esta intervención prevenga la HPP.

• La inyección intraumbilical de misoprostol (800 µg) o la oxitocina (10 a 30 UI) puede ser considerada como una intervención alternativa antes de la extracción manual de la placenta.

Masaje uterino y uso de uterotónicos

Tratamiento: taponamiento uterino

• El método más rápido de taponamiento es la compresión bimanual del útero. Una mano se coloca sobre el útero externamente, y la otra se coloca en la vagina para ejercer presión sobre el segmento inferior.

• En caso de atonía uterina, se utiliza:▫ Taponamiento SOS de Bakri con balón y catéter▫ Balón de Sengstaken Blakemore▫ Catéter Foley lleno con 60 a 80 mL de solución estéril▫ Rusch balón hidrostático urológico ▫ Condón uterino hidrostático▫ Packing uterino

Compresión bimanual y Bakri

Tratamiento: métodos quirúrgicos• Ligadura de arterias

uterinas• Ligadura de arterias

iliacas internas• Histerectomía

Tratamiento: recomendaciones• Para la estimación de pérdida de sangre, se deben

utilizar los marcadores clínicos (signos y síntomas) en lugar de una estimación visual.

• El manejo de la HPP en curso requiere un enfoque multidisciplinario que involucra mantener la estabilidad hemodinámica al mismo tiempo identificar y tratar la causa de la pérdida de sangre.

• Todas las unidades obstétricas deben tener un equipo

de emergencia para comprobar periódicamente la bandeja para HPP que contiene el equipo adecuado.

Tratamiento: recomendaciones• La evidencia del beneficio del factor VII activado

recombinante que se ha recopilado es de unos pocos casos, y en HPP masiva. Por tanto, este agente no puede ser recomendado como parte de la práctica de rutina.

• El taponamiento uterino puede ser una intervención eficaz y efectiva para controlar temporalmente la HPP activa debido a atonía uterina que no ha respondido a la terapia médica.

• Las técnicas quirúrgicas como la ligadura de las arterias ilíacas internas, las suturas de compresión, y la histerectomía deben ser utilizadas para el manejo de la HPP intratable, que no responde al tratamiento médico.

Análisis• El meta-análisis concluyó que el manejo activo en comparación con la

conducta expectante redujo significativamente el riesgo en todas las áreas, incluyendo:

▫ Hemorragia leve postparto (pérdida estimada de sangre> 500 ml; OR 0,38, IC 95% 0,32 a 0.46)

▫ Hemorragia postparto severa (pérdida estimada de sangre> 1000 ml ; OR 0,32, IC 95% 0,21 a 0,50)

▫ Niveles de hemoglobina baja (<9 g / dL, OR 0.38, IC 95%: 0,27 a 0,53)▫ Necesidad de transfusión sanguínea (OR 0,33, IC 95% 0,21 a 0,52)▫ Necesidad de medicamentos uterotónicos adicionales (OR 0,17, IC 95% 0,14 a

0,21).

• No hubo diferencia en la incidencia de placenta retenida o en el manejo de esta complicación, en la extracción quirúrgica o manual.

• Hubo significativamente más náusea e hipertensión en el grupo que tuvo un manejo activo con ergonovina (OR 1,83, IC 95% 1,51 a 2,23).