Hemorragia Postparto

Miriana Durán ParraAsesora: Sara Jacobo

Coordinador: Dr. Enrique Schultz

Epidemiología

• 25-30% muertes maternas a nivel mundial

• Segunda causa de defunciones maternas en Mex

• 4-6% de todas las complicaciones postparto

Definición

• “Pérdida sanguínea posparto mayor de 500ml o poscesárea mayor de 1000ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas.” Secretaria de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Lineamiento Técnico para la Prevención, Dianóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica.México 2002.

• Es una de causas más comunes de muerte materna.

• La causa más común es atonía uterina.

Clasificación

• Hemorragia puerperal• Causa uterina

• Atonia, inversion, retención placentaria y de restos placentarios, acretismo.

• Causa extrauterina• Desgarros o laceraciones del tracto

vaginal, trastornos de coagulación.

Causas

• 4 T

• Tono: sobredistención del útero, fatiga del músculo uterino, infección o distorción funcional/anatómica

• Tejido retenido

• Trauma

• Trombina: anormalidades preexistentes, coagulopatías adquiridas, coagulopatía iatrogenica.

Factores de riesgo

Decisión diagnóstica• El diagnóstico se basa en 3 parametros

clínicos

• Estudios de laboratorio y de imagen no son útiles para establecer el diagnóstico.

• Hb y Hto normalmente bajos durante el embarazo, niveles anormales <10g/dl o <30%

Grado de Hemorragia

Compensada

Leve Moderada Severa

Pérdida sanguínea

500-1000ml10-15%

1000-1500ml15-25%

1500-2000ml25-35%

2000-3000ml35-45%

Cambio en P sistólica

80-100mmHg

709-80mmHg

50-70mmHg

Signos y Síntomas

PalpitacionesMareoTaquicardia

DebilidadDiaforesisTaquicardia

Ansiedad PalidezOliguria

Colapso DisneaAnuria

Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:p2

Prevención

• Oxitocina ¿Antes o después?

• Oxitocina: 10U diluidas en sol fisio o hartmann de 500cc al 5%

• Ergonovina: 1 amp de 0.2mg IM o IV DU

• Misoprostol: 600mcg VO (3 tab)

Atonía uterina

Reposición de líquido

Revisión de cavidad y compresión bimanual de la cavidad uterina

Oxitocina 40U/1000ml en fisiológica o Hartman goteo rápido

Misoprostol 400-600mcg VO

Si continua atonia: vendaje abdominal compresivo, taponamiento uterino, traslado.

TÉCNICA MECÁNICAS

Manual

Tratamiento

1. Atonía uterina• Oxitocina 10 a 80U diluidas en 1000ml

de sol Hartman o salina para pasar en goteo rapido sin exceder 100mU por minuto.

• Ergonovina 0.2mg IM o IV

• Misoprostol 600mcg VO

Inversión uterina

Reposición de líquido

Restitución manual del útero antes de formarse el anillo de contracción

Oxitocina 40U/1000ml en fisiológica o Hartman goteo rápido

Misoprostol 400-600mcg VO

No restitución, traslado

Inversión uterinaIncompleta: el fondo uterino se invierte sin llegar al cervix

Completa: el fondo rebasa la vulva

Retención placentariaAcretismo

placentarioReposición de líquido

Revisión de placenta y/o extracción manual

Extracción completa, vigilar reducción uterina y alta a las 48h

No extracción completa, ligar cordón umbilical y taponamiento de la cavidad uterina, traslado

Retención de restos placentarios

Reposición de líquido y adm de antibioticos

Revisión de cavidad uterina

Manual y/o instumental

Tx con antibioticos y oxitocina

Desgarros y laceraciones

Reposición de líquido

Revisión del cuello uterino, vagina, recto y periné

Sutura de desgarros y laceraciones

Corroborar involución uterina y hemostasia de cérvix, vagina y periné

Complicaciones • Hemorragia masiva falla orgánica

múltiple choque hipovolémico

ETAPAS DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO

Signos clínicos

Temprana Intermedia Irreversible

Estado mental Alerta, ansiosa Confundida Extremadamente desorientada

Aspecto general

Normal, afrebril

Pálida y fría Cianótica y fría

PA Normal/dism leve

Hipotensión Hipotensión +++

Respiración Taquipnea leve Taquipnea Disnea, cianosis

Diuresis 30-60 ml/hr 30 ml/hr Anuria

Manejo de choque

R eanimación

E valuación

A lto a la hemorragia

C onsulta a especialistas

T ratamiento de complicaciones

REANIMACIÓN: O2 6-8L/min al 100%, elevar piernas a 30º, 2 o mas vías permeables

Reposición de líquidos y sangre

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida (ml)

Hasta 750 750-1500 1550-2000 >2000

Pérdida (%)

Hasta 15% 15-30% 30-40% <40%

FC <100 >100 >120 >140

PA nl nl

FR nl o

Gasto urin (ml/h)

14-20 20-30 30-40 >40

Edo mental Ansiosa Ansiosa++ Ansiosa y confundida

Confundida y letárgica

Reemplazo (3:1)

Cristaloide Cristaloide CristaloideY sangre

CristaloideY sangre

Advanced Trauma Life Support 2

Eficacia del tratamiento

• El uso de oxitocina + compresión y masaje uterino es exitoso en la mayoría de los casos de HPP

• Las técnicas quirúgicas se reservan para casos de difícil control.

• La embolización arterial tiene evidencia de ser muy efectiva pero no hay comparaciones controladas con las otras técnicas.

• Suturas B-Lynch tambien tienen evidencia de ser muy efectivas.

Pronóstico

• El pronóstico varia de acuerdo a la cantidad de sangre perdida. La hemorragia compensada y leve generalmente tienen una recuperación rápida a diferencia de la hemorragia severa que puede resultar en choque y muerte.

• Una mujer con HPP, con Hb prenatal >10g/dl, previamente sana y en su peso; es mas fácil que la tolere.

• Una identificación temprana de la causa de la hemorragia mejora el pronóstico.

• La histerectomía después del parto puede salvar la vida a una paciente con HPP.

Puntos clave

• La causa mas común: atonía

• Pedir BHC y tiempos de coagulación pero confiar en la clínica

• Transfundir tempranamente la suficiente cantidad para recuperar la pérdida

• La pérdida sanguínea siempre es subestimada.

• En inversión uterina, invertir el útero antes de sacar la placenta

• Sangrado vaginal persistente con buen tono ?

Bibliografía

• Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:271-81

• Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica, Lineamineto Técnico, Secretaría de Salud, Primera edición junio 2002