HEMORRAGIA POSTPARTO

Diana Bojacá ArciaIrma Pérez Moreno

Juan José Plata Martínez

Cuidado de la Madre II – A4.Universidad del Sinú- Seccional Cartagena.

2014.

DEFINICIÓN

Causas maternas

Desgarros DeTejidos Blandos

HematomasPélvicos,

perianales

Causasuterinas

ETIOLOGIA

HEMORRAGIA SEVERAPérdida de todo volumen sanguíneo en 24 h

que requiere reemplazo total de sangre”

“Sangrado calculado a una velocidad > 150 ml/min, que causa la pérdida de > 35% del volumen

en 20 min hasta colapso circulatorio

HEMORRAGIA POSTPARTO“Pérdida de sangre de 1000 ml o más,

o pérdida menor acompañada de signos de choque”

ETIOLOGIAETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s

PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

TONO

Sobredistensión uterina Embarazo múltiple Macrosomía Polihidramnios Anormalidades fetales (vg. Hidrocefalia severa

Fatiga del músculo uterino Trabajo de parto prolongado o precipitado Trabajo de parto conducido Multiparidad Gestante añosa Embarazo previo con HPP

Infección uterina/corioamnionitis Ruptura espontánea de membranas prolongada

Anormalidades/distorsiones uterinas Miomatosis uterina Placenta previa

Medicamentos uterorelajantes Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio, betamiméticos

TEJIDOS Retención de placenta/membranas Placenta anormal: subcenturiada, lóbulo accesorio

Placenta incompleta en el parto, especialmente <24 semanas Cirugía uterina previa Placenta anormal en la ecografía

ETIOLOGIAETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s

PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

TRAUMA

Desgarros cervicales/vaginales/perineales

Parto precipitado Manipulación en el parto Parto instrumentado Episiotomía, especialmente mediolateral

Desgarro de la incisión uterina en cesarea

Malposiciones Manipulación fetal (vg. Versión de segundo gemelo) Encajamiento profundo

Ruptura uterina Cirugía uterina previa

Inversión uterina Multiparidad Placenta fundica Tracción excesiva del cordón

TROMBINA

Anormalidades preexistentes de la coagulación (vg. Hemofilia, hipofibrinogenemia, enfermedad de VonWillebrand)

Historia de coagulopatía/enfermedad hepática

Anticoagulación Historia de TEP/TVP Aspirina Heparina

EPIDEMIOLOGIA

MORTALIDAD MATERNA: 400/100.000 NACIDOS VIVOS 529.000 MUERTES POR AÑO

LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA

EN COLOMBIA, ES LA SEGUNDA CAUSA DE MUERTE MATERNA, EN EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA ES LA PRIMERA

LA RAZÓN PARA LA ALTA MORTALIDAD ASOCIADA A HEMORRAGIA ES SIMPLE HAY DEMORA

EN EL RECONOCIMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA Y SE FALLA EN EL REEMPLAZO ADECUADO DEL VOLUMEN

CLINICA

ATONIA UTERINA Útero mal contraído, bolo de seguridad asimétrico, alumbramiento completo o incompleto

LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, útero centrado, alumbramiento completo, visualización de desgarros o hematomas

RETENCION DE TEJIDO PLACENTAREO

Puede encontrarse tono uterino disminuido o incluso normal, extracción de restos de membranas durante la exploración del canal del parto. En caso de acretismo no se produce el alumbramiento y no se encuentra plano de clivaje al intentar la extracción manual.

TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentáreos, se produce alumbramiento completo. Se sospecha cuando se han descartado las otras etiologías, la paciente tiene antecedente claro de coagulopatia o factores de riesgo para desarrollarla.

Va a depender de la etiología y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la atonía uterina y los desgarros del canal del parto son las causas más frecuentes.

CLINICA CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HEMORRAGICO EN LA MUJER GESTANTE

El diagnostico de choque es fácil en los caos extremos, pero suele ser difícil en las fases iniciales. El calculo visual de la cantidad de sangrado subvalora hasta en un 50% el volumen real

La perdida de volumen menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal, la presión permanece normal y no ocurren cambios clínicos significativos.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES:

- Prima condición materna sobre fetal.- Período crítico: primeros 20-30 minutos.- Manejo de hipovolemia e hipoxia.- A los 60 min de la infusión de cristaloides, sólo el 20% de la solución permanece en

espacio IV.- Evaluar y corregir la alteración severa de la coagulación tras primera hora de iniciada la

hemorragia.- Choque severo: primera UI GRE antes de los primeros 20 minutos.

4.1 TIEMPO 0: Activación¿Pérdida de más de 1000 cc? ¿Síntomas?

Evaluar:- Estado del sensorio- Perfusión tisular- Pulso- Presión arterial

El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.

4.2 TIEMPO 1-20: Dx, tto, reanimación

Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16.

Tome muestras en tubo tapa roja, morada y gris:• Hb, Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas• Plaquetas• TP, TTP, fibrinógeno

Inicie bolos de 2000 cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a 39°C.

Oxígeno Ventury a 35-50% o cánula a 4-6 lt/min.

Uso de frazadas.

Evacuación vesical + sonda permanente.

Control de la hemorragia postparto:• Tono uterino (70%)• Trauma o desgarros cervico-vaginales (20%)• Tejidos o restos placentarios retenidos (10%)• Trastornos de coagulación (< 1%)

Inversión uterina

Uso de hemoderivados:- Severo: Transfusión 2 UI GRE.- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.

Maniobras para suspender sangrado:- Compresión uterina.- Compresión extrínseca de aorta.- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.

. Manejo avanzado:- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o úteroováricas.- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.- Histerectomía

4.3 TIEMPO 20-60: Estabilización

VUC: 150-300 cc/hora de cristaloides.

Vigile corazón y pulmones: Descarte EAP.

Masaje uterino permanente + maniobras.

¿Abordaje quirúrgico?

Tras terapia con LEV, Hta

4.4 TIEMPO 60: Manejo avanzado de CID

Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases arteriales, ionograma.

Reservar UCI.

Choque grave: 1 UI plasma: 4 UI GRE.

- Plaquetas > 50.000/ml.- TP y/o TTP < 1.5 veces control.

- Fibrinógeno > 100 mg/dl.

Valoración por hematología clínica: Síndrome de reperfusión/microembolismo.

Conservar VUC: ¿Clínica de choque?

Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala de procedimientos o cirugía.

- Revisión uterina:• Meperidina, 25-50 mg IV.• Diazepam, 5-10 mg IV.

- Control de sangrado:• Oxitocina, 10 U + 500 cc SS 0.9% (pasar a 40-80 mU/min).• Metergina, 200 ug IM.• Misoprostol, 800 ug vía rectal.

• PREVENCION• Evitar la deshidratación y la fatiga muscular uterina.

• Alumbramiento activo + oxitocina, 40-60 mU/min (2-3 cc/min).

• Vigilancia activa de involución uterina: primeras 2h/15min.

Bibliografía

GRACIAS