11

HEMORRAGIA POSTPARTO Y HEMORRAGIA POSTPARTO Y SITUACIONES DE EMERGENCIA SITUACIONES DE EMERGENCIA

EN EL TERCER ESTADIOEN EL TERCER ESTADIO

Janice Anderson, M.D.Duncan Etches, M.D.

Doug Smith, M.D.Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

22

OBJETIVOSOBJETIVOS

• Enumerar las causas más importantes Enumerar las causas más importantes de la hemorragia postparto (HPP).de la hemorragia postparto (HPP).

• Describir los métodos de prevención Describir los métodos de prevención de la HPP.de la HPP.

• Discutir las dificultades en su Discutir las dificultades en su reconocimiento de la HPP.reconocimiento de la HPP.

• Describir las medidas iniciales en el Describir las medidas iniciales en el manejo de la HPPmanejo de la HPP

33

HEMORRAGIA POSTPARTOHEMORRAGIA POSTPARTO

• 3-5 % de los partos vaginales.3-5 % de los partos vaginales.• Definición: Mayor 500 ml de pérdida Definición: Mayor 500 ml de pérdida

sanguínea.sanguínea.• Complicaciones potencialmente Complicaciones potencialmente

serias para la madre.serias para la madre.• Causa frecuente de morbilidad y Causa frecuente de morbilidad y

mortalidad maternamortalidad materna

44

FACTORES DE RIESGO HPPFACTORES DE RIESGO HPP

Antes del PartoAntes del Parto• Pre-eclampsiaPre-eclampsia

• NuliparidadNuliparidad

• Gestación múltipleGestación múltiple

• Antecedentes de Antecedentes de hemorragia postpartohemorragia postparto

• Cesárea previaCesárea previa

IntrapartoIntraparto• Tercer estadío Tercer estadío

prolongado (>30 min)prolongado (>30 min)• Detención del descenso.Detención del descenso.• EpisiotomíaEpisiotomía• Laceraciones: Cervical, Laceraciones: Cervical,

vaginal y perinealvaginal y perineal..• Parto asistido: forceps, Parto asistido: forceps,

vacuumvacuum• Trabajo de parto Trabajo de parto

prolongadoprolongado

55

PREVENCION DE LA HPPPREVENCION DE LA HPP

• Tratamiento de la anemia durante el Tratamiento de la anemia durante el control prenatal.control prenatal.

• Evite la episiotomía de rutina.Evite la episiotomía de rutina.• Manejo activo del tercer estadío.Manejo activo del tercer estadío.• Reevalúe después del partoReevalúe después del parto

66

MANEJO DEL TERCER ESTADIOMANEJO DEL TERCER ESTADIO

ExpectanteExpectante

• Espere la separación Espere la separación (desprendimiento)(desprendimiento)

• Deje el cordón sin cortar.Deje el cordón sin cortar.• Alumbramiento de la Alumbramiento de la

placenta espontáneo.placenta espontáneo.• Oxitocina/succión Oxitocina/succión

después del después del alumbramiento de la alumbramiento de la placentaplacenta

ActivoActivo

• Oxitocina con el parto Oxitocina con el parto del hombro.del hombro.

• Clampaje del cordón y Clampaje del cordón y corte precoz.corte precoz.

• Tracción del cordón Tracción del cordón controlada.controlada.

77

HPP: MEDIDAS DE HPP: MEDIDAS DE RESUCITACIONRESUCITACION

• Llame por ayuda.Llame por ayuda.• Vías aéreas, Respiración, Circulación.Vías aéreas, Respiración, Circulación.• 2 catéteres endovenosos de grueso 2 catéteres endovenosos de grueso

calibre.calibre.• OxígenoOxígeno• Exámenes de laboratorio inmediatos> Exámenes de laboratorio inmediatos>

Grupo y factor, pruebas cruzadas, Grupo y factor, pruebas cruzadas, hemoglobina, coagulación.hemoglobina, coagulación.

• Considere la transfusiónConsidere la transfusión

88

TRATAMIENTO INICIAL DE LA TRATAMIENTO INICIAL DE LA HPPHPP

• Masaje uterinoMasaje uterino

• Examine por laceracionesExamine por laceraciones

• OxitócicosOxitócicos

• Intervención quirúrgicaIntervención quirúrgica

99

CAUSAS DE LA HPP: LAS “4 T”CAUSAS DE LA HPP: LAS “4 T”

• TTono (70 %)ono (70 %)

• TTrauma (20 %)rauma (20 %)

• TTejido (10 %)ejido (10 %)

• TTrombina (1 %)rombina (1 %)

1010

TONO: ATONIA UTERINATONO: ATONIA UTERINA

• Causa más común de la HPP.Causa más común de la HPP.• Paso inicial = Masaje uterino Paso inicial = Masaje uterino

bimanual y compresión.bimanual y compresión.• Agentes oxitócicosAgentes oxitócicos

• OxitocinaOxitocina• MetilergonovinaMetilergonovina• ProstaglandinaProstaglandina

1111

OXITOCINAOXITOCINA

• Droga de elecciónDroga de elección• 10 - 40 UI en 1 Lt. a 250 cc/h.10 - 40 UI en 1 Lt. a 250 cc/h.• Intramuscular (10 UI) o infusión EV .Intramuscular (10 UI) o infusión EV .• No contraindicaciones.No contraindicaciones.• Hipotensión con bolo EVHipotensión con bolo EV

1212

ALCALOIDES DEL ERGOTALCALOIDES DEL ERGOT

• Metilergonovina 0.2 mg.Metilergonovina 0.2 mg.

• Ergometrina 0.25 mg.Ergometrina 0.25 mg.

• Sólo vía IM.Sólo vía IM.

• Contraindicado en hipertensión.Contraindicado en hipertensión.

1313

PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

• 15 Metilprostaglandinas F2alfa15 Metilprostaglandinas F2alfa• Carboprost o HemobateCarboprost o Hemobate

• 0.25 mg IM o intramiometrial0.25 mg IM o intramiometrial• Efectos adversos: Náuseas, diarreas, Efectos adversos: Náuseas, diarreas,

flushing, cefalea.flushing, cefalea.• Contraindicación: HipersensibilidadContraindicación: Hipersensibilidad• Precauciones: Asma, HTN, Precauciones: Asma, HTN,

enfermedades cardiopulmonares.enfermedades cardiopulmonares.

1414

OXITOCICOS FUTUROSOXITOCICOS FUTUROS

• CarbotocinaCarbotocina

• MisoprostolMisoprostol

• GemeprostGemeprost

• ProstadylProstadyl

1515

TRAUMATRAUMA

• Inversión uterinaInversión uterina

• Rotura uterinaRotura uterina

• Laceraciones vaginales o cervicalesLaceraciones vaginales o cervicales

• Hematomas Hematomas

1616

INVERSION UTERINAINVERSION UTERINA

• Raro, pero importante reconocerlo Raro, pero importante reconocerlo rápidamente.rápidamente.

• Sospecharlo si hay una pérdida Sospecharlo si hay una pérdida desproporcionada de sangre.desproporcionada de sangre.

• Reponer el útero inmediatamenteReponer el útero inmediatamente• Observe por la presencia del reflejo Observe por la presencia del reflejo

vaso-vagal.vaso-vagal.

1717

ROTURA UTERINAROTURA UTERINA

• Asociada a cirugía uterina previa.Asociada a cirugía uterina previa.• Sospechar si: Sospechar si:

• Cambio repentino en el trazado de la Cambio repentino en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal.frecuencia cardíaca fetal.

• Sangrado vaginalSangrado vaginal• Dolor abdominalDolor abdominal• Taquicardia maternaTaquicardia materna• Signos de shock fuera de proporción por Signos de shock fuera de proporción por

pérdida visible de sangre.pérdida visible de sangre.

1818

TEJIDOTEJIDO

• Retención de placentaRetención de placenta• No se produce alumbramiento dentro de No se produce alumbramiento dentro de

los 30 min.los 30 min.• 3 % de los partos3 % de los partos

• Retención de fragmentos Retención de fragmentos placentariosplacentarios

• Placenta invasivaPlacenta invasiva

1919

OXITOCINA INTRAUMBILICALOXITOCINA INTRAUMBILICAL

• Reduce la tasa de maniobras Reduce la tasa de maniobras manuales y otras consecuencias de manuales y otras consecuencias de la retención placentaria.la retención placentaria.

• 2 ml (20 UI) diluida en 20 ml NS2 ml (20 UI) diluida en 20 ml NS• Inyectar en el cordón umbilical Inyectar en el cordón umbilical

clampado del lado placentario.clampado del lado placentario.

2020

EXTRACCION MANUAL DE EXTRACCION MANUAL DE PLACENTAPLACENTA

• Cese masaje uterino.Cese masaje uterino.• Identifique la división de los planos.Identifique la división de los planos.• Coja los cotiledones con la palma de Coja los cotiledones con la palma de

la manola mano• Explore la cavidad uterinaExplore la cavidad uterina• Administre oxitocina.Administre oxitocina.

2121

TROMBINA- COAGULOPATIATROMBINA- COAGULOPATIA

• Condiciones pre-existentes:Condiciones pre-existentes:• ITP, Von WillebrandITP, Von Willebrand

• Relacionado a la parte obstétrica:Relacionado a la parte obstétrica:• Desórdenes hipertensivos, HELLPDesórdenes hipertensivos, HELLP• Abruptio placentaAbruptio placenta• Muerte fetalMuerte fetal• SepsisSepsis

• Drogas (ejem. Aspirina)Drogas (ejem. Aspirina)

2222

ESTUDIOS DE COAGULACION ESTUDIOS DE COAGULACION EN EL LABORATORIOEN EL LABORATORIO

• Recuento sanguíneo, conteo de Recuento sanguíneo, conteo de plaquetasplaquetas

• Tiempo de Protrombina (PT), Tiempo Tiempo de Protrombina (PT), Tiempo parcial de Tromboplastina (aPTT)parcial de Tromboplastina (aPTT)

• Niveles de fibrinógenoNiveles de fibrinógeno• Productos fraccionados de la fibrina / Productos fraccionados de la fibrina /

D - dímeroD - dímero

2323

GUIA DE TRATAMIENTOGUIA DE TRATAMIENTO

• Trate los desórdenes subyacentesTrate los desórdenes subyacentes

• Mantenga:Mantenga:• Fibrinógeno > 100 mg/dl con FFP (plasma Fibrinógeno > 100 mg/dl con FFP (plasma

fresco congelado).fresco congelado).• Plaquetas > 50,000 con paquete de Plaquetas > 50,000 con paquete de

plaquetasplaquetas• Hematocrito > 30 % con paquete globular Hematocrito > 30 % con paquete globular

(PRBCs)(PRBCs)

2424

RESUMEN DE LA HPPRESUMEN DE LA HPP

• Impredecible – Esté preparadoImpredecible – Esté preparado• La Atonía uterina es la causa La Atonía uterina es la causa

principalprincipal• Recuerde: 4 Ts:Recuerde: 4 Ts:

• Tono, Trauma, Tejido, Trombina.Tono, Trauma, Tejido, Trombina.• Considere el manejo activo en el Considere el manejo activo en el

tercer estadío.tercer estadío.