hemorragia postparto y atonía uterina2

HEMORRAGIA POSTPARTO Y ATONÍA UTERINA

LUIS LUCERORII

Enumerar los factores de riesgo para hemorragia postparto y atonía uterina.

Describir el manejo de atonía uterina y hemorragia postparto.

Describir el tratamiento médico y quirúrgico.

Objetivos

Contexto

140,000 muertes al año

Hemorragia Postparto

ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006: Postpartum hemorrhage.

Causa

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Sang

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10%15%20%25%30%

Causas de Muerte Materna

Epidemiología

Informe sobre la salud en el mundo. 2005. OMS

Definición

Consideraciones◦ Subestimación de las pérdidas◦ Terapia de líquidos◦ Estado de la madre

Anemia Enfermedad cardíaca Deshidratación Preeclampsia

CUALQUIER PÉRDIDA SANGUÍNEA QUE AMENACE LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE LA PACIENTE.

Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG.

LUCERO

Clase Pérdidas Porcenta

je Síntomas

1 900 15 Ninguno

2 1200-1500 20-25 Aumenta FC y FR

3 1800-2100 30-35 Taquicardia, hipoperfusión, taquipnea

4 2400 40 Shock

Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO

Clasificación

Mayor a 500 mL◦ Manejo activo del tercer período 5%◦ Manejo expectante 13%

Mayor a 1000 mL◦ Manejo activo 1%◦ Manejo expectante 3%

Países en vía de desarrollo◦ Acceso a medicamentos◦ Servicios de terapia de transfusión◦ Servicios anestésicos◦ Mayor prevalencia de comorbilidades

Hemorragia



El principal mecanismo de hemostasia se da por la contractilidad y retractilidad.

Ligadura fisiológica

Hemostasia uterina

Hemorragia postparto en un embarazo previo

Peso al nacer

Inducción y conducción del trabajo de parto

Corioamnioitis

Sulfato de magnesio

Factores de riesgo


Las 4 T Retención de placenta (OR 3.4, 95%, 2.1-5.8) Placenta acreta (OR 3.3, 95%, 1.7-6.4) Laceraciones (OR 2.4, 95%, 2.0-2.8) Parto instrumental (OR 2.3, 95%, 1.6-3.4) GEG (OR 1.9, 95%, 1.6-2.4) Hipertensión (OR 1.7, 95%, 1.2-2.1) Inducción (OR 1.4, 95%, 1.1-1.7) Conducción con oxitocina (OR 1.4, 95%, 1.2-

1.7)

Etiología

Sheiner Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage. J Matern Fetal Neonatal 2005.


Pérdida sanguínea Presión arterial Síntomas y signosGrado de

Shock

500-1000 (10-15%) Normal Palpitaciones, taquicardia, mareo

Compensado

1000-1500 (15-25%) Caída leve (80-100) Debilidad, taquicardia, diaforesis

Leve

1500-2000 (25-35%() Caída moderada (70-80)

Agitación, palidez, oliguria Moderado

2000-3000 (25-24%) Caída severa (50-70)

Colapso, disnea, anuria severo


Hallazgos clínicos

El reconocimiento rápido y el diagnóstico de la hemorragia post parto es esencial en el manejo exitoso de la misma.

Falla del útero para contraerse e involucionar.

Las contracciones del útero son esenciales para detener la hemorragia después del parto.

Ligadura fisiológica


Tono

Factores de Riesgo◦ Sobredistención◦ Gestación mpultiple◦ Macrosomía◦ Polihidramnios◦ Anomalías fetales◦ Hidrocefalia

◦ Anomalías estructurales uterinas

◦ Fatiga

◦ Tocolíticos y medicamentos

◦ Toxinas bacterianas◦ Corioamnioitis◦ Endometritis◦ Septicimia

◦ Hipoxia (hipoperfusión o útero de Couvelaire en abruptio placentae)

◦ Obesidad◦ Edad materna arriba de los 35 años

Placenta succenturiata

Lóbulo accesorio

Inspección de la placenta

Partos pretérmino e inmaduro

Invasión anormal de la placenta


Tejidos

Rotura uterina

Inversión uterina

Trauma cerrado de abdomen

Laceración del cérvix

Rasgaduras

Laceraciones

Episiotomía

Hematomas


Trauma

Trombocitopenia◦ TPI◦ HELLP◦ CID◦ Sepsis◦ Abrupto placentae

Anomalías congénitas Hipofibrinogenemia Enfermedad de von Willebrand

Coagulopatía dilucional


Trombosis

Manejo activo del tercer período◦ Administración de uterotónico◦ Campleo temprano de cordón◦ Tracción del cordón con contra-tracción uterina

El manejo activo del tercer período evidenció los siguientes beneficios:◦ Hemorragia 500 mL (RR 0.38, 95%, 0.32-0.46)◦ Hemorragia 1000 mL (RR 0.33, 95%, 0.21.-0.51)◦ HB <9 (RR 0.4, 95%, 0.29-0.55)◦ Transfusiones (RR 0.44, 95%, 0.22-0.53)◦ Uso de uterotónicos terapéuticos (RR0.2, 95%, 0.17-0.25)

McDonald. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004


Prevención


Dos componentes◦ Resucitación, manejo de la hemorragia y el shock◦ Identificar la causa de la hemorragia

Tratamiento


Levantar los MI Oxígeno Dos vías IV Resucitación inicial con cristaloides (SSN o

Lactato de ringer) Coloides

◦ Albumina, dextran, hemacell Transfusión sanguínea Plasma fresco Evaluación de la resucitación

Resucitación


Palpación uterina

Masaje bimanual

Oxitocina (5 U IV o 20 U en 1 l de SSN, o 10 U intramiometrial)

Atonía


Uso de otros uterotónicos si el útero permanece atónico◦ Ergonovina (200-250 mcg IM)◦ Carbetocina (100 mcg IV)◦ Misoptrostol (600-1000 mcg intrarrectal)◦ Syntometrine◦ Carboprost (Prostaglandina similar a F2 alfa)

Tratamiento quirúrgico

Atonía


Estimula el segmento uterino superior para crear contracciones rítmicas

Dosis 5 U IV, 10 U IM, 20 U en 500 de cristaloide

Vida media 3 min

Efectos adversos: Hipotensión, taquicardia, arritmias, sobrecarga hídrica, náusea, vómitos

Oxitocina


Metabolismo renal y hepático

Mecanismo de acción mediante estimulación uterina

Se han utilizado dosis de infusión de hasta 40-80 U IV ◦ Evidencia de menor disminución del HTO (6%)◦ Disminución de uso de oxitócicos posteriores

Oxitocina


Produce una contracción tónica sostenida por la estimulación de los receptores alfa adrenérgicos

Dosis 0.25 mg IM

Efectos adversos◦ Nausea, mareo, cefalea, tinitus, diaforesis, palpitaciones, disnea,

diarrea, hipertensión, taquicardia, angina

Pico plasmático 30 minutos

Duración 3 horas

Metabolismo hepático

Metilergonovina


5 unidades de oxitocina + 0.5 mg ergometrina

Combina el efecto rápido de la oxitocina con el efecto prolongado de la ergometrina

Syntometrina


Dosis 100 mcg IV bolus, lento

Efectos adversos◦ Dolor abdominal, hipotensión, nausea, prurito, tremor,

vómitos.

Inicio de acción 2 minutos

Duración 1 hora


Mecanismo de acción: Análogo sintético de oxitocina

Carbetocina


Carbetocina


Análogo sintético de la prostaglandina E1

Se une a los receptores EP-2/EP-3 y promueve contracciones uterinas.


Vías

800 mcg

Efectos adversos: Gastrointestinales

Misoprostol


Estimulante del músculo liso

Análogo de la PGF2α (Dinoprost)

Mayor duración de acción

Dosis 0.25 mg IM

Carboprost (15-methyl PG2α)


Útero atónico, ruptura uterina o una laceración cervical que se extiende hacia el útero.

Histerectomía obstétrica 1 en 10000 nacimientos

◦ Taponamiento con balón

◦ Embolización arterial

◦ Ligadura de arteria ilíaca

◦ Devascularización uterina.

◦ Compresión uterina con suturas

Tratamiento Quirúrgico


Inserción de balón distiende la cavidad uterina y ocupa el espacio creando presión intrauterina◦ Sengstaken-Blakemore

Catéter esofágico, 500 cc◦ Balón hidrostático urológico de Rusch

Foley de dos vías, >500 cc◦ Bakri

Catéter de dos vías, látex◦ Foley

60-150 cc

Taponamiento


Sengstaken-Blakemore Rusch Bakri

Taponamiento


Preservar la fertilidad

Agotamiento de otras técnicas quirúrgicas

Manejo de hematomas

Complicaciones◦ Hematomas◦ Infección ◦ Isquemia◦ Necrosis◦ Daños relacionados con el medio de contraste

Embolización arterial selectiva


Uterinas 90% del flujo uterino

Exponer los vasos que atraviesan el ligmaento ancho inmediatamente adyacente al útero

Sutura 2 cm bajo el nivel de la incisión uterina

Uso de aguja larga atraumática

Incluir el grueso del miometro para anclar la sutura y asegurar incluir las arterias y venas

95% de tasa de éxito

No se afecta el flujo menstrual ni la fertilidad

Ligadura de Uterinas


Disminuye la presión del flujo pélvico

Se asocia mas frecuentemente a daño de estructuras cercanas

42% tasa de éxito

◦ Ingresar al espacio retroperitoneal◦ Identificar uréteres◦ Identificar arteria iliaca externa y seguirla hasta la bifurcación de la

arteria iliaca común◦ Seguir la arteria iliaca interna distalmente aproximadamente 3-4

cms desde el punto de origen ◦ Ligadura de arteria◦ Palpar pulsos femorales

Ligadura de hipogástricas


Compresión uterina

B-Lynch◦ Apertura del segmento inferior◦ Sutura a través de la pared posterior y el fondo

para ser anudada anterior

Cho◦ Colocar puntos de posterior a anterior sin

apertura del segmento uterino◦ Pueden colocarse en múltiples lugares

B-Lynch y Cho


B-Lynch


Cho

Definición

Epidemiología

Etiología

Prevención

Tratamiento◦ Médico◦ Quirúrgico

Recapitulando

Comentarios…

GRACIAS.

El secreto de la sabiduría, el poder y el conocimiento es

la HUMILDAD.

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