Hemorragia Post-Parto“TRATAMIENTO MEDICO Y TECNICAS QUIRURGICAS”

Begoña Díaz de la Noval1

•3ª causa de muerte materna en los países desarrollados y 1ª causa en subdesarrollados (OMS)

•HPP 4% PV- 6% CS vs 34% 1/1000 partos: HPP grave• >500.000+/año.

•EVITABLE 60%•NO PREVISIBLE 90%

2

NO

DEFINICION

SUBESTIMADA >50%

3

•Cuantitativa?•Analítica?•Clínica: Inestabilidad hemodinámica (mareo, síncope, oliguria). Tiene que haber una pérdida del 30-40% volemia.

CLASIFICACION• Hemorragia Postparto 1ª o Precoz <24hrs • HPP Imnediato (del alumbramiento) <2hrs

(50%)

• H. P. P. 2ª o Tardía: 24hrs-60días • H. Puerperio Precoz: <10ºdía.• H. Puerperio Tardío: >10ºdía (hasta las 6-12ª

semanas del postparto).

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ETIOLOGIA•Clasificación de “las 4T”:

• TONO – ATONIA 70%• TRAUMA – LESIONES DEL

CANAL 20%• TEJIDO – RETENCION DE

RESTOS 10%• TROMBINA –

COAGULOPATÍAS•Causas:

• Uterina >90%• No uterina <10%

¿Causa o Consecuencia?+ de 1 causa, causa y consecuencia.

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Otros factores predisponentes

- Infecciones.- Etnia hispana o asiática.-Antecedente de HPP (RRx10Antecedente de HPP (RRx10).-Uso de tocolíticostocolíticos (β2- miméticos hasta 6h después de su cese, nifedipino – antg Ca, halogenados, sulfato de magnesio, atosibán, ritodrime-PreparR).-Excesiva manipulación uterina, globo vesicalglobo vesical, hematomas pélvicos.

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DIAGNOSTICO

Clínico

Clínico

7

8

• Dxo de exclusión ante una coagulopatía.

• Dxco diferencial: miomas, pólipos, rotura de víscera abdominal, varices.

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MANEJO DE LA HPP

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PREVENCION

Evitar F

ACTORES PREDISPONENTES Y MANEJO

ACTIVO

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LA EVALUACION PRENATAL DEL RIESGO MATERNO DE HPP NO PERMITE SELECCIONAR LOS CASOS CON EFICACIA. 2/3 mujeres no tienen 2/3 mujeres no tienen FR identificables.FR identificables.

Manejo Activo de la III fase del parto ↓ 60% HPP Grado de recomendación IA (SOGC 2000)

Todo parto c/s FR HPP

1.Oxitocina 5UI IV /10UI IM bolo iv lento tras salida del hombro anterior (1´).

2.Pinzamiento del cordón umbilical (precoz o ya no pulse, <3´).

3.Contra-tracción controlada del cordón y Maniobra de Credé.

4.Cesárea con 1 ó + FR HPP* Carbetocina 100mcg 1amp bolo iv lento

5.Masaje uterino al alumbramiento y cada 15´durante las primeras 2hrs.

6.Oxitocina iv 10-20UI en 500ml SSF 0,9% de mantenimiento a 125ml/h

(4hrs)

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TTO SECUENCIAL DE “MENOS A MAS” (Clínic)

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VALORACION BASAL Y MANEJO INICIAL

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ORDER•ORGANIZACIÓN: EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: éxito<60% si>20´.•RESTABLECER VOLEMIA

– 2 vías venosas (16-18G) y SV. Analítica.– Trendelemburg o Lloyd-Davies.– Reponer líquidos IV 1:3. Cristaloides 2l y Coloides 1,5l. Dopamina si

Shock.– Constantes (TAS>60, TAM>90, SatO2>90%)

•DEFECTOS DE LA COAGULACION: Reponer sangre y factores de la coagulación.

– Mantener la hemoglobina mayor de 8 gr/dl y Hto>30%. Iniciar 2U CH grupo O – y mantener si persiste. Asociar 4U PFC por cada 6U CH.

– Mantener plaquetas >75.000U/ml. – Si el fibrinógeno es <100 mg/dl, Crioprecipitado o PFC 1U/10 kg. – TP y TPT menor de 1.5 del control.

•EVALUAR LA RESPUESTA: valorar el sangrado y traslado a UCI primeras 48hrs.•REMEDIAR LA CAUSA

Antibiótico de amplio espectro

CUESTION DE TIEMPO

REMEDIAR LA CAUSA

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FÁRMACOSUTEROTONICOS

DOSIS VÍA FRECÜÈNCIA EFECTOS 2ARIOS

PRECAUCIONES/CONTRAINDIC

OXITOCINASyntocinon®IA (>20SG)V1/2 4-10´latencia 3´

20-40UIPerf EV

(SSF 0,9% a 60-150ml/h)

  POCO FRECUENTES- Efecto antidiurético (riesgo edema cerebral o pulmonar)- Nauseas, vómitos- Si rápido: Hipotensión súbita, arrítmia, parada.

- Neumopatía, cardiopatía, nefropatía, hepatopatía activa.

- No efecto si <20sg.

10UI IM/IMMBolus IV

lento

Maleato de METILERGOMETRINAMethergin®IAV1/2 0,5-2h, latencia 2´

0,2mg/ml Bolo IV lento-IM

(1 ó 2amp)  

/2-4h(Máx 5 dosis)

- Crisis HTA (no IM)- Vasoespasmo- Nauseas y vómitos.- Retención placenta

- HTA, cardiopatía o f.riesgo cardiovasc- Nefropatía, hepatopatía.- Infección sistémica.

0,125mg10-

20gotas

IMMvo c/8hrs 5d

CARBOPROST (15-methyl PGF2α) Hemabate®No comercializado en España - EEUUIBV1/2 1h, latencia 5´

0,25-0,5mg

IMIMM

/15min - 90min. Máx 2mg (8 dosis)

- Broncoespasmo- Diarrea, nauseas y vómitos- HTA o hipotensión- Fiebre- Cefalea, rubefacción

- Neumopatía, cardiopatía, nefropatía, hepatopatía activa.- Enfermedad inflamatoria pélvica.- CI relativas: HTA, glaucoma, asma bronquial.- Epilepsia

MISOPROSTOL (PGE1)Cytotec® IA 3er MundoV1/2 40´, latencia 30´

1000µg VR(400-600mcg rectal, 200-400mcg subl)

/2-6hSe puede repetir la dosis.

- Fiebre- Diarrea, nauseas y vómitos.

- EII (Cröhn, colitis)- Si en asmáticos.

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No hay un único protocolo de HPP.

Por qué Misoprostol 3ª elección• Subl u oral > rectal (efecto a los 30´).• Se recomienda asociado o preventivo en casos de HPP

leves, no en monoterapia.• Opción frente al no tratamiento en lugares con pocos

recursos. La FIGOFIGO recomienda misoprostol oral en el 3er estadio del parto cuando los oxitócicos no estén disponibles (3er mundo).

• La oxitocina o metilergometrina a = eficacia menor coste y efectos adversos. • Estudios de la CochraneCochrane no hubo evidencias de que el

misoprostol fuera mejor que el placebo o frente a nada en la prevención de HPP.

• Mayores efectos adversos (fiebre). 19

TRATAMIENTO NO MEDICO

CONSERVADOR IIIB

Legrado

BALON IN

TRAUTERO DE BAKRI SOS (C

OOKR ) IIIb

BT-CATH

Sonda-balón gástrico

de Sengstaken-Blakemore

Balón hidrostático

urológico de ´R

usch

6-8 Sondas de Foley a 30-44cc

SSF

Gasa Furacinada-Io

do

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• Aprobado por la FDA-FIGO 2003 (IIC).• Simple-rápido. No dolor.• Efectivo: 100% éxito PV 57% CS. • Conserva fertilidad.• Coste-efectivo:

• Mejor recuperación y menor estancia hospitalaria.• Disminuye un 75% la necesidad de embolización y cirugía.• Eficaz control de la hemorragia: Disminuye Sangrado tras Balón ≈525ml.• Menos necesidad de trasfusiones.

• No excluye el uso de otras alternativas o traslado de centro.• Uso en casos de acretismos o ectópicos cornuales.• Escasas complicaciones: perforación, trauma cervical, fiebre-

endometritis, hematoma, abscesos.• Cobertura atb 24hrs iv. 21

Balón de SOS-Bakri (CookR)

• Contraindicaciones: shock-CID, aborto, infecciones, ca cérvix, rotura uterina, malformación uterina, hemorragia arterial activa que requiere de cirugía o embolización inmediata previa, alergia a silicona.

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TTO QUIRURGICO CONSERVADOR

SUTURAS DE COMPRESIO

N UTERINA

LIGADURA DE VASOS PELV

ICOS

Packing abdominal

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TECNICAS DE COMPRESION• TEST DE COMPRESION POSITIVO: efecto de compresión sostenida.• Aguja recta o curva de 70-90mm, suturas de reabsorción lenta multi-

filamento sintético Vicryl R1/0, monofilamento MonocrylR 1.• Eficacia global >91,7% . Coste-Efectividad demostrada.

– Disminuye el volúmen de sangrado vaginal y el empleo de transfusiones – Evita el 75% de HT.– Un retraso en su realización de 2-6hrs no se relacionó con un riesgo

mayor de HT.• Complicaciones (pocas) : necrosis uterina, surcos, rotura uterina,

hematometra, piometra, sinequias, peritonitis, estrangulación intestinal o de epiplón.

• No efectos adversos en fertilidad. • Necesidad de habilidades quirúrgicas, pero fácil y rápidas.• Se puede asociar a otras técnicas: BBT, ligadura, embolización.• Necesidad de más estudios.

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B-Lynch, 1997.• + común (n>2000)• Eficacia >75%. Variantes sin análisis de superioridad.• Es una sutura continua trasmural que comprime el cuerpo.• La sutura B-Lynch redujo significativamente el riesgo de

HT postparto (previene el 66%).• De elección en: Atonía uterina postcesárea. No en Placenta

previa o acretismos.• Variante con sutura/s transversal en el segmento.• Fácil, rápida, segura, preserva fertilidad. ¿?“Uterine Sandwich”: B-Lynch + Uterine Balloom tras CS

(n=24): 12 BBT, 6 BBT+B-Lynch. Aumenta su eficacia evitando HT al 74%.

B-Lynch + embolización: 91%B-Lynch + ligadura aa utt: 85%

25

26

Is routine postoperative cavity evaluation needed?

• Reevaluación con HSC, HSG o sono-HG y en la CS 64 B-Lynch+Cho (1997-2010).– Lo más común sinequias.– Necrosis uterina > rotura uterina > piometra > hematometra > Sd

Asherman > Erosión del nudo en la pared uterina hasta perforarla > Surcos y zonas de fibrosis por el nudo.

• Ratifica que las suturas compresivas son efectivas y seguras por sus bajas complicaciones.• Tiempo: desde los 15días, 2-3meses a los 30meses (oportunista).• Se recomienda seguimiento de las mujeres que intentan

nueva gestación, tanto con HSC y anamnesis; otras: ECO-Doppler, RMN,HSG. Así como un adecuado consejo preconcepcional.

• Recomendación de realizar nueva cesárea en casos de HPP severa con sutura compresiva (37-39sg).

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Fertilidad tras Suturas Compresivas• Tasas de fertilidad del 11-75% (media 32%).• n=364HPP, n=62 (2000-2011) 21 embarazos tras B-

Lynch.• No hubo diferencias en la tasa de abortos o

ectópicos ni la edad gestacional al parto comparado con grupo control. Pero sí más adherencias pélvicas 34,3% vs 17,5%.

• Problema de seguimiento corto y estudios con pocos casos.

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B-LynchHPP 2ª a Atonía refractaria al tto médico convencional

Hospital G U de Albacete• n=10 (2004-2009)• Éxito 87,5% (7/8) (1HT x CID)• Previo masaje, tto médico y

embolización.• 7G1 + 1G2 (20-45a)• 100% Cesáreas (37-41sg).• Estancia UCI: 48-72hrs• Estancia planta: 4-6d• Complicaciones: 1 fiebre• No seguimiento.• Embarazos posteriores: 1?

Hospital U 12 de Octubre• n=6 (2004-2006)• Éxito 83,3% (5/6) (1HT x CID)• Previo masaje, tto médico y

ligadura de aa uterinas.• (27-37a)• 100% Cesáreas (36-42sg)• Puerperio normal.• Complicaciones: no. • Seguimiento: ECO-Doppler*• Embarazos posteriores: 0 por

toma de ACO (3 deseo**).

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Fallos del B-Lynch“to compress the uterusto compress the uterus”.

1. Angular en exceso el cuerpo uterino traccionando dificulta las ondas de contractilidad.

2. No compresión en la periferia por deslizamiento de la sutura.3. No comprime cérvix ni segmento.4. La histerotomía secciona fibras contráctiles en segmento.5. Sutura longitudinal sólo comprime caudalmente.6. Perfora cavidad: más riesgo de hematometra, pimetra, sinequias.7. El deslizamiento de las suturas puede erosionar la pared uterina.8. Curva de aprendizaje.Hayman, Marasingue, Ho-Cho, Pereira, Matsubara-Yano.

30

Sutura de Hayman, 2002. “Simple Brace”• 2 puntos transmurales desde el

segmento al fundus. Variante con 4 suturas verticales.

• En caso de sangrado en el segmento 2 suturas cérvico-ístmicas transversas transmurales.

• No requiere de histerotomía.

• Nudo en fundus.• De elección en no cesárea.

Útil en placenta marginal y acretismos parciales.

• Éxito 90%• Variantes: Marasinghe,

Makino-Takeda. 31

Sutura de Marasinghe “Anchored B-Lynch Suture”

32

Sutura de Pereira 2005“non-penetrating multiple

transverse and longitudinal sutures”

33

• Suturas longitudinales y transversas (2x3-3x3) en serosa y miometrio sin perforar pared uterina.

• Puntos en cara anterior.• No adherencias, no histerotomía.• n=7 HPP, 100% eficaz. Necesidad de más uso.• Variante: Zheng (2006).

Sutura de Ho-Cho and cols 2000“Multiple Square Suture”

• Puntos cuadrados: puntos simples transmurales 4 ó 5 veces.

• Rápida, más sencilla, sin histerotomía.• Riesgo mayor de complicaciones.• De elección en sangrado istmo-cervical.

– B-Lynch, Hayman y Pereira comprimen más el cuerpo uterino.

• Éxito 100%• n=23, ciclos normales, 10 embarazos tras

12meses de la HPP.• Variantes: Ouahba, Hackethal, Meydanli (2004).

34

Sutura de Matsubara Yano (MY)• Puntos transmurales c/s histerotomía longitudinal (3) y

transversal (2) por fuera de los primeros. Nudos en fundus. • Riesgo mayor de hematometra.• Eficacia 100% (8/8). No complicaciones. 2 embarazos.• Uso profiláctico en antecedente de inversión uterina tras CS.

35

Ligadura de vasos p

élvicos

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Técnica de O´Leary +• Vía abdominal: Ligadura BL AA UT ascendente. • Ligadura simple (punto doble) reabsorvible Vycril 1/0 .• Variantes incluyen parte terminal de la rama

ascendente (a útero-ovárica) y una segunda sutura opcional a 2cm más baja para las ramas cervicales.

• Vía vaginal: incidiendo en fondo de saco vaginal a las horas 3 y 9.

• Riesgo de ligar uréteres.• Éxito del 90% (inconstante).• Compleja pero menos que la ligadura de Aa

Hipogástricas. • De elección para los casos de atonía refractaria.• Secuelas escasas: FOP, sinequias.

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LIGADURA ESCALONADA de Abd-Rabbo• Consiste en la realización de

ligaduras en forma sucesiva y ordenada, hasta lograr la hemostasia deseada:

• Pasos: avanzamos uno cada 10min.

1. Ligadura A Ut (O´Leary) 2. Rama cérvico-vaginal (unos 3 cm

por fuera de la ligadura A Ut)3. Pedículo lumbo-ovárico,• Eficacia 100%, indicación + frec

en atonía, anomalías de inserción (PP, ácreta) y coagulopatías.

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• TRIPLE LIGADURA DE TSIRULNIKOVVariante de la ligadura de las uterinas

(1) que asocia ligadura de ambos pedículos útero-ováricos (en zona cornual con miometrio) y ambos redondos (2).

• LIG BL ART HIPOGASTRICAÚltima técnica conservadora y de

rescate tras HT.Útil en caso de lesión traumática

uterina o anomalías de la placentación.

Dificultad alta.Eficacia inconstante: 41-100%.

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• Si la ligadura de vasos uterinos no es efectiva al menos hace que disminuya la pérdida sanguínea mientras se procede a otras técnicas:– Ligadura de AA UTT + BBT:

81% Efectivo sin complicaciones en el seguimiento.

• Necesita de habilidades quirúrgicas.

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TTO QUIRURGICO de

RESCATE

EMBOLIZACION

HISTERECTOMIA TOTAL-SUBTOTAL

(NO CONSERVACION DE LA

FERTILIDAD)

OTROS: NOVOSEVEN

R (hpp m

asiva re

fracta

ria)

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• EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA – Profilaxis atb iv 24hrs– Eficacia 100% PV- 89% CS. Depende de la disponibilidad!!!– Reversible y mantiene fertilidad (46%).– 6-7% complicaciones: sd postembolización, fiebre a los 2-3días, ciática,

isquemia glútea transitoria, absceso pélvico. – Duración>1-2hr, paciente hemodinámicamente estable y anestesia

general. Profilaxis con balón de Bakri o ligadura de vasos pélvicos en casos de riesgo.

• HT TOTAL: sangrado del área istmo-cervical (acretismos, placenta previa), ligadura de vasos uterinos y pedículos previa HT.

• HT SUBTOTAL: atonía uterina.

• NOVOSEVEN factor VIIa-r activador de la protrombina, plaquetas y formación del coágulo e inhibidor de la fibrinolisis. – Indicaciones de uso compasivo en HPP (nunca de rutina) y limitada a

coagulopatías y HPP severa refractaria.• Elevado coste (4000-6000€/dosis: 70-90mcg/kg a repetir en 2-3h).• 30% complicaciones trombóticas.• Eficacia 75%.

42

43

CONCLUSIONES

• Siempre Manejo activo de la III fase del parto.• La hemorragia postparto es una verdadera

urgencia y como tal debe ser enfocada y tratada.• La actuación ha de ser rápida, lógica y reglada. • El retraso en iniciar el tratamiento de la hemorragia

postparto es la principal causa de resultados adversos.

• Dadas las variantes en el manejo de la HPP la actuación debe estar protocolizada.• No hay una evidencia clara de que un método de

manejo de la HPP sea mejor que otro.

• De menos a más invasivo.• Observación en UCI.

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• El Balón Intrauterino es seguro, efectivo y eficiente• De elección en el parto vaginal (IIC). • Todas las unidades obstétricas deberían incluir BBT en el

protocolo de HPP.• Técnicas quirúrgicas y de compresión se deberían

usar en caso de HPP refractaria.– En debate el empleo precoz de la Sutura Compresiva en

casos de atonía uterina durante la cesárea como medida de primera línea para evitar trasfusiones o en casos de alto riesgo HPP.

– La aplicación de suturas compresivas en la HPP severa de forma precoz disminuye la necesidad de trasfusión pero no evita la HT.

• La Ligadura de Aa Uterinas como primera medida en la cesárea que no responde al tto médico (IIC)

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• LA ELECCION DE APLICAR SUTURAS COMPRESIVAS, LIGADURAS O EMBOLIZACIÓN DEPENDE DE LA DISPONIBILIDAD Y EXPERIENCIA EN LA TECNICA.

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GRACIAS

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Balón de SOS-Bakri (CookR)• Descartar otras causas y SV.• Fácil y rápido de colocar tanto parto vaginal como

cesárea. • Siempre antes hacer TEST DE TAPONAMIENTO.• Colocación intrauterina por encima de OCI, pinzas de

anillo para coger labio anterior y colocar seguro el balón, llenar con SSF 300-250ml (máximo 500ml), no llenarlo de aire-CO2 (embolismo aéreo). Se puede colocar a través de la incisión de la cesárea o vía vaginal tras suturarla. Adaptación anatómica al útero.

• Consta de 2 vías: entrada del suero y salida de sangre.• Gasa vaginal furacinada o iodo para dificultar que se

salga espontáneamente. • Eco de control para confirmar colocación y descartar

retención de restos placentarios.• Mantener la infusión de uterotónicos, trasfusión y atb

iv.

Acción terapeútica en sí misma por aumento de la presión intracavitaria por encima de la presión arterial lo que hace que los vasos se colapsen.Además, el balón provoca contracciones uterinas.

Y ahora… tras las preguntas:

• Cómo actuaríamos ante una HPP inmediata?– Necesito un equipo de 3 voluntarios: • Médico • Enfermera • Anestesista

– Paso a paso en 20´.

• Videos: Bakri, B-Lynch y ligadura.• Modelos uterinos para técnica quirúrgica de

B-Lynch y ligaduras (los dejaré en partos).