Tratamiento para la hemorragia postparto primariaNueva bsquedaConclusiones cambiadosRevisinIntervencinAutoresHatem Un Mousa,

Jennifer Blum,

Ghada Abou El Senoun,

Haleema Shakur,

Zarko Alfirevic

Publicado por primera vez:13 de febrero 2014La historia completa por publicacinEvaluado como hasta a la fecha:31 de agosto 2013Grupo editorial:Cochrane de Embarazo y Parto GrupoDOI:10.1002 / 14651858.CD003249.pub3Citado por:2artculosActualizarrecuento de citasCitando literatura

InglsFrancsAbstractoFondoHemorragia postparto primaria (HPP) es una de las cinco principales causas de mortalidad materna en los pases desarrollados y en desarrollo.ObjetivosEvaluar la efectividad y seguridad de cualquier intervencin utilizada para el tratamiento de la HPP primaria.Mtodos de bsquedaSe realizaron bsquedas en la Cochrane de Embarazo y Parto Registro del Grupo (31 de agosto 2013).Criterios de seleccinEnsayos controlados aleatorios que comparan cualquier intervencin para el tratamiento de la HPP primaria.Recogida y anlisis de datosSe evaluaron los estudios para su elegibilidad y la calidad y extrajeron los datos de forma independiente.Se estableci contacto con los autores de los estudios incluidos para solicitar ms informacin.Resultados principalesDiez ensayos clnicos aleatorios (ECA) con un total de 4052 participantes cumplieron los criterios de inclusin y se incluyeron en esta revisin.Cuatro ECA (1881 participantes) misoprostol en comparacin con placebo se administra adems de uterotnicos convencionales.Uso concomitante de misoprostol (en la dosis de 600 a 1000 mcg) con la administracin simultnea de uterotnicos adicionales no proporcion beneficio adicional para los resultados primarios, incluida la mortalidad materna (riesgo relativo (RR) 6,16; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,75 a 50,85 ), la morbilidad materna grave (RR 0.34, IC 95% 0,01-8,31), ingreso en cuidados intensivos (RR 0,79; IC del 95%: 0,30 a 2.11) o histerectoma (RR 0.93, IC 95% 0,16-5,41). Dos ECA (1787 participantes) compararon 800 mcg de misoprostol sublingual frente a infusin de oxitocina como tratamiento primario PPH;un ensayo incluy mujeres que haban recibido uterotnicos profilcticos, y el otro no.Los resultados primarios no difirieron entre los dos grupos, aunque las mujeres que recibieron misoprostol sublingual eran ms propensos a tener prdida de sangre adicional de al menos 1000 ml (RR 2,65; IC del 95%: 1,04 a 6,75).Misoprostol se asoci con un aumento significativo en vmitos y escalofros.Dos ensayos intentaron probar la eficacia de los estrgenos y el cido tranexmico, respectivamente, pero eran demasiado pequeos para las comparaciones significativas de los resultados preespecificados.Un estudio compar la compresin segmento ms bajo, pero era demasiado pequeo para evaluar el impacto en los resultados primarios.No se identificaron ensayos que evaluaron las tcnicas quirrgicas o intervenciones radiolgicas para las mujeres con HPP primaria que no responden a los uterotnicos y / o hemostticos.Conclusiones de los autoresLos ensayos clnicos incluidos en la revisin actual no tuvieron el poder suficiente para evaluar el impacto de las medidas de resultado primarias.En comparacin con el misoprostol, la infusin de oxitocina es ms eficaz y provoca menos efectos secundarios cuando se utiliza como tratamiento de primera lnea para el tratamiento de la HPP primaria.Cuando se usa despus de uterotnicos profilcticos, el misoprostol y la infusin de oxitocina trabajadas de la misma.La revisin sugiere que entre las mujeres que recibieron oxitocina para el tratamiento de la HPP primaria, uso complementario del misoprostol confiere ningn beneficio aadido.El papel de los mtodos de cido tranexmico y compresin requiere una evaluacin adicional.Por otra parte, los estudios futuros deberan centrarse en la mejor manera de tratar a las mujeres que no responden a la terapia uterotnico.InglsFrancsResumen en trminos sencillosEl tratamiento para el sangrado excesivo despus del partoDespus de que una mujer da a luz, el vientre de los msculos se contraen, medidas drsticas contra los vasos sanguneos y ayuda a reducir el sangrado cuando la placenta se ha desprendido.Si los msculos no se contraen fuertemente suficiente, puede ocurrir un sangrado muy abundante (hemorragia posparto), que puede ser potencialmente mortal.Estas situaciones son comunes en los pases de escasos recursos, y la mortalidad materna es de aproximadamente 100 veces mayor que en los pases ricos en recursos.Es un problema muy grave que requiere tratamientos eficaces que pueden evitar el uso de la ciruga para extirpar el tero (histerectoma).Esta suele ser la ltima opcin de tratamiento y deja a la mujer no puede tener ms hijos.En la mayora de los entornos, las mujeres se les da un medicamento en el momento del nacimiento (antes de que ocurra un sangrado excesivo) para reducir la probabilidad de la prdida excesiva de sangre.Sin embargo, a pesar de esta intervencin, algunas mujeres sangran en exceso, y esta revisin miraron para ver qu intervenciones podran utilizarse para reducir la cantidad de sangre perdida por estas mujeres.Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos para aumentar las contracciones musculares (como la oxitocina, la ergometrina y prostaglandinas como el misoprostol), medicamentos para ayudar con la coagulacin de la sangre (frmacos hemostticos como el cido tranexmico y el factor VII activado recombinante), tcnicas quirrgicas (como anudamiento o bloqueo de las intervenciones de la arteria uterina) y radiolgicos (para ayudar en el bloqueo de la arteria principal de la matriz mediante el uso de espumas de gel).La revisin identific 10 ensayos controlados aleatorios con 4052 mujeres.Siete de estos ensayos se miraron un frmaco llamado misoprostol, que es una prostaglandina y as funciona aumentando las contracciones musculares.En general, las pruebas sugieren que el misoprostol no funciona tan bien como infusin de oxitocina, y tiene ms efectos secundarios.Sin embargo, la oxitocina se debe mantener en el refrigerador, y por lo tanto en los entornos donde la refrigeracin e infusiones no estn fcilmente disponibles, el misoprostol se puede utilizar.Otros ensayos clnicos miraron en el uso de otros tipos de drogas o apretar la principal arteria que suministra sangre a la mujer.El nmero de mujeres incluidas en estos estudios fue demasiado pequeo para cualquier conclusin til en cuanto a su eficacia y seguridad.Enhanced artculo ComentariosFondoCasi medio milln de mujeres mueren anualmente en todo el mundo por causas relacionadas con el embarazo y el parto (Khan 2006;OMS 2010).Aproximadamente una cuarta parte de estas muertes son causadas por complicaciones de la tercera etapa del parto, es decir, sangrado excesivo durante las primeras 24 horas despus del parto, tambin conocida como la hemorragia postparto primaria (HPP) (Abou Zahr 1991).En el mundo en desarrollo, PPH sigue siendo la principal causa de muerte materna, lo que representa un tercio de las muertes maternas en Asia y frica (Khan 2006;OMS 2010).En el Reino Unido (UK), el riesgo de muerte por hemorragia obsttrica es aproximadamente uno de cada 100.000 partos (Cantwell 2011).FisiologaEl tero est compuesto por una red entrelazada nica de las fibras musculares conocidas como 'miometrio'.Los vasos sanguneos que irrigan el pase lecho placentario a travs de este entramado de msculo uterino (Baskett 2000).Contraccin del miometrio es la principal fuerza motriz tanto para la separacin de la placenta y la hemostasia a travs de la constriccin de estos vasos sanguneos.Este mecanismo de ahorro de sangre se conoce como las "suturas fisiolgicas" o "ligaduras de vida" (Baskett 2000).El aumento fisiolgico en los factores de coagulacin durante el parto ayuda a controlar la prdida de sangre despus de la separacin de la placenta.El manejo activo de la tercera etapa del parto ha sido una prctica habitual en muchas partes del mundo desde hace muchos aos (Prendiville 1989).Se sugiere que la administracin profilctica de un uterotnico ayudar a reducir la prdida de sangre y la transfusin de sangre despus del parto (Begley 2011).El papel de pinzamiento temprano del cordn y traccin controlada del cordn en la reduccin de la hemorragia es menos claro;a pesar de que se pensaba importante para expulsar la placenta rpidamente despus de la administracin de frmacos uterotnicos, para evitar que sea retenida (McDonald 2013), pinzamiento tardo del cordn umbilical est favorecido.La prdida de sangre de hasta 500 ml en el parto es considerado como "fisiolgico".Es parte del mecanismo normal que trae parmetros de la sangre de la madre a sus niveles no embarazadas normales, y una mujer embarazada sana puede hacer frente a ella sin ninguna dificultad (Gyte 1992;Ripley 1999).DefinicinTradicionalmente, la HPP primaria se define como el sangrado en el tracto genital de 500 ml o ms en las primeras 24 horas despus del nacimiento del beb (Cunningham 1993,Abou Zahr 1991).Niveles alternativos de corte de 600 ml (Beischer 1986), 1.000 ml (Burchell 1980), 1.500 ml (Mousa 2002), con una cada sustancial en el hematocrito o la necesidad de transfusin de sangre (ACOG 1998;Peines 1991, tambin se han utilizado).Por desgracia, la subestimacin de la prdida de sangre despus del parto es un problema comn, como visualmente (clnicamente) evaluaron sangrado subestimaciones medidos prdida de sangre en un promedio de 100 a 150 ml (Pritchard 1962;Sloan 2010;Stafford 2008).Se han propuesto varios mtodos para medir la prdida de sangre de manera objetiva, sino que se utiliza principalmente para fines de investigacin (Sloan 2010).Adems, las mujeres con partos por cesrea pierden ms sangre que el promedio de las mujeres que tienen un parto vaginal;por lo tanto, 1.000 ml se utiliza comnmente como punto de corte para la prdida significativa de sangre despus de la cesrea.En general, una tendencia hacia el aumento de la tasa de la HPP primaria se ha visto en los pases desarrollados (Knight 2009).Causas y factores de riesgoHay varios factores que influyen en las tasas de PPH, incluyendo si la prdida de sangre se mide, cmo se gestiona la tercera etapa del parto (por ejemplo, la prestacin de uterotnicos, masaje uterino, la traccin controlada del cordn), intervenciones obsttricas realizado en el momento de la entrega (por ejemplo, la episiotoma, el modo de suministro) y las caractersticas de la poblacin estudiada (Begley 2011;Carroli 2008).La falta de contraccin uterina eficiente (atona uterina) es la causa ms comn de la HPP primaria.Otros factores etiolgicos incluyen partes de la placenta y desgarros vaginales o cervicales retenidos.La rotura uterina, trastornos de la coagulacin y la inversin uterina son extremadamente raras, pero a menudo causas muy dramticos de sangrado abundante.Varios investigadores han intentado identificar los factores que pueden predisponer a las mujeres a la prdida excesiva de sangre despus del parto.Ejemplos de factores de riesgo incluyen el primer embarazo (Gilbert 1987;Saln de 1985), la obesidad materna (Aisaka 1988), un beb grande (Piedras 1993), doble embarazo (Peines 1991;Suzuki 2012), trabajo de parto prolongado o aumentada (Gilbert 1987), corioamnionitis , pre-eclampsia, anemia materna y hemorragia preparto (Wetta 2013).Alta multiparidad no parece ser un factor de riesgo en los pases de altos o bajos ingresos, incluso despus de controlar por edad materna (Drife 1997;Piedras 1993;Tsu 1993).A pesar de la identificacin de los posibles factores de riesgo, la HPP primaria ocurre a menudo impredecible en mujeres de bajo riesgo (Mousa 2008).ComplicacionesLas consecuencias ms importantes de la hemorragia postparto severa incluyen la muerte, shock hipovolmico, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y sndrome de distrs respiratorio del adulto (Bonnar 2000).En los pases de bajos ingresos, el estado nutricional deficiente, la falta de fcil acceso al tratamiento y servicios de atencin y de bancos de sangre intensivos inadecuados son factores que contribuyen adicionales que conducen a altas tasas de morbilidad y mortalidad en estos pases (Khan 2006;WHO 2010).Como no hay una definicin de la HPP ha sido universalmente aceptada, la incidencia exacta de complicaciones graves es difcil de determinar (Knight 2009).Gestin de la HPP primariaEl tratamiento de la HPP primaria requiere un enfoque multidisciplinario.Despus de la exclusin de las lgrimas del tracto genital inferior, en la mayora de los casos, la hemorragia se debe a la atona uterina.Uterotnicos que aumentan la eficiencia de la contraccin uterina, incluyendo la ergometrina y la oxitocina, se introdujeron como terapia de primera lnea para atnico PPH en el siglo 19.Las mujeres que continan sangrando requieren una evaluacin adicional e intervenciones para controlar el sangrado.Estas intervenciones pueden incluir uterotnicos adicionales, frmacos hemostticos, intervenciones quirrgicas, la embolizacin radiolgica y / o dispositivos de compresin (Abou El Senoun 2011).A. UterotnicosErgometrinaJohn Stearns (Stearns 1822) fue el primero en hacer hincapi en el uso de ergots para PPH.Ms temprano, que escribi la descripcin de la accin del ergot: "Se acelera el parto prolongado ... Los dolores provocados por ella son peculiarmente obligando a ... En la mayora de los casos usted se sorprender con la rapidez de su funcionamiento" (Stearns 1808).Moir 1932se dio cuenta de que administracin de extracto acuoso cornezuelo por va oral se asocia con las contracciones uterinas dramticos y vigorosos, que se describieron como "efecto John Stearns.En 1935, Dudley y Moir pudieron aislar la sustancia cristalizada pura del extracto soluble en agua de cornezuelo que fue el responsable del "efecto John Stearns, y lo llamaron 'ergometrina' (Dudley 1935).El aislamiento de un nuevo extracto soluble en agua de cornezuelo de centeno se anunci casi simultneamente de otros tres centros: en Amrica (Davis 1935), el Reino Unido (Thompson 1935) y Suiza (Stoll 1935).Result ser la misma sustancia.Los estadounidenses llamaron a su ergonovina preparacin, y los suizos utilizaron el nombre ergobasina.Aunque el uso de la oxitocina es generalmente libre de efectos adversos, el uso de ergometrina puede estar asociado con nuseas, vmitos e hipertensin (ACOG 1998).La oxitocinaEn 1953, Vincent Du Vigneaud (Du Vigneaud 1953) identific la estructura de la oxitocina y fue capaz de sintetizar la hormona.Por la dcada de 1980, varios ensayos controlados aleatorios y sus meta-anlisis confirm la eficacia de la gestin activa de la tercera etapa en la reduccin de la hemorragia postparto (Begley 2011).La oxitocina y ergometrina han formado tradicionalmente componentes esenciales de la terapia de primera lnea en el tratamiento de la HPP primaria.Ergometrina (y la combinacin de frmacos mixto de oxitocina y ergometrina) est contraindicado en mujeres con antecedentes de hipertensin, enfermedades del corazn, la preeclampsia o eclampsia.Carbetocina es un anlogo de oxitocina sinttica de accin prolongada que se puede administrar como una dosis nica por va intravenosa o intramuscular;produce un efecto uterotnico similar a la oxitocina.Carbetocina administrado por va intravenosa tiene una vida media de 40 minutos (de cuatro a 10 veces ms que la oxitocina).La actividad uterina persiste durante 120 minutos y 60 minutos despus de la inyeccin intramuscular e intravenosa, respectivamente (Hunter 1992).En Europa, este medicamento est autorizado slo para la prevencin de la atona uterina despus de la cesrea.Carbetocina es tan eficaz, pero ms caro, que la oxitocina (Su 2007).Puede tener efectos secundarios desagradables, incluyendo dolores de cabeza, temblores, hipotensin, rubor, nusea, dolor abdominal, prurito y una sensacin de calor (Rath 2009).Las prostaglandinasPor la dcada de 1970, la serie alfa F2 prostaglandina fue descubierto por Sune Bergstrom, entre otros (Bergstrom 1962).El anlogo de 15-metil de la prostaglandina F2 alfa se ha informado que tienen una alta tasa de xito si se utiliza solo (88%) o en combinacin con otros agentes uterotnicos (95%) (Oleen 1990).La administracin de prostaglandina podra estar asociada con efectos secundarios desagradables, incluyendo vmitos, diarrea, hipertensin y fiebre (Oleen 1990).Misoprostol, un anlogo sinttico de ster metlico de la prostaglandina E1 naturales, es un frmaco barato termo-estable que se puede utilizar para la prevencin y tratamiento de la HPP.Se puede administrar por va oral, sublingual, bucal, vaginal o rectal.Una revisin sistemtica Cochrane de ensayos aleatorios de Misoprostol versus uterotnicos inyectables en el manejo de la tercera etapa del trabajo sugiere que el frmaco es menos efectivo que los uterotnicos inyectables en la prevencin de la HPP grave (prdida de sangre 1000 ml) y tiene ms efectos adversos, incluyendo nuseas, vmitos y diarrea (Hofmeyr 2008;Tunalp 2012).En la mayora de los casos, los frmacos uterotnicos controlarn la hemorragia posparto, pero si no lo hacen, la intervencin quirrgica debe ser considerada.B. drogas hemostticasLos frmacos hemostticos, incluyendo el cido tranexmico (Como 1996) y el factor VII activado recombinante (rFVIIa) (Moscardo 2001), se han utilizado para el tratamiento de la hemorragia intratable que no responde a los tratamientos de primera y segunda lnea.El cido tranexmico es un agente antifibrinoltico sistmica que se utiliza ampliamente en la ciruga para prevenir la degradacin del cogulo (fibrinolisis) y por lo tanto para reducir la prdida de sangre.Es una droga simple, de bajo costo que no requiere capacitacin para la administracin y puede ser utilizado en la prevencin y el tratamiento de la HPP primaria (Como 1996;Ferrer 2009;Novikova 2010).Tiene una vida media corta de dos horas.El uso de cido tranexmico puede estar asociado con efectos secundarios, como nuseas, vmitos y diarrea.Otras complicaciones raras incluyen hipotensin, trombosis, visin borrosa, necrosis cortical renal y obstruccin de la arteria retiniana (Novikova 2010;Peitsidis 2011).Factor VII activado recombinante (rFVIIa; Novo Nordisk A / S, Bagsvaerd, Dinamarca) tambin se ha utilizado con xito para controlar la HPP en peligro la vida.Se reduce la prdida de sangre a travs de la mejora del tejido dependiente del factor de coagulacin.Es eficaz en hasta el 80% de los casos (Alfirevic 2007), pero es bastante caro.Se observaron eventos adversos en el 2,5% de los casos tratados (Franchini 2010).De nota, todos los eventos adversos fueron trombtica, incluyendo trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, trombosis cerebral y el infarto de miocardio.C. Intervenciones quirrgicasPorro (Porro 1876) fue el primero en describir la histerectoma por cesrea para evitar la muerte por hemorragia uterina.Sin embargo, la tcnica est asociado con complicaciones mayores y esterilidad.Intentos activos se han hecho para introducir otras medidas conservadoras para evitar la histerectoma.Taponamiento uterinoEl taponamiento uterino, utilizando varios metros de ancho gasa colocada en el interior de la cavidad uterina, fue uno de los primeros mtodos introducidos para lograr un efecto de taponamiento para controlar la hemorragia postparto primaria (Eastman 1950).Cay en desgracia en la dcada de 1950, ya que se pensaba para ocultar la hemorragia y causar infeccin (Eastman 1950).Sin embargo, volvi a surgir esta tcnica en los aos 1980 y 1990 despus de que estas preocupaciones no fueron confirmados (Maier 1993).Durante la ltima dcada, se han hecho intentos activos para introducir mejores alternativas para el embalaje de tero mediante el uso de taponamiento con baln, incluyendo catter de Foley (De Loor 1996), el tubo Sengstaken-Blakemore (Chan 1997), el catter Rusch (Johanson 2001) , el globo Bakri (Bakri 1999) y el catter condn (Akhter 2005).Tras la exclusin de una laceracin del tracto genital, estos procedimientos pueden ser considerados para el control de la hemorragia obsttrica secundaria a atona uterina, placenta adherida y placenta previa.En general, la diferencia entre ellos se relaciona principalmente con volumen del baln y la presencia o ausencia de una cavidad para el drenaje de sangre.La tasa de xito es de alrededor de 80% (Doumouchtsis 2007;Georgiou 2009).Cerrar observacin del tamao del tero y la condicin general de la mujer es obligatorio, como sangrado significativo puede producirse distal a la bombilla (Alamia 1999).Ligadura de las arterias uterinas y suturas de compresinLa ligadura de la arteria uterina o su suministro principal (la arteria ilaca interna) puede considerarse en casos seleccionados (AbdRabbo 1994;Jouppila 1995).Sin embargo, este ltimo puede ser tcnicamente difcil y tiene xito en menos del 50% de los casos (Clark 1985).Suturas de compresin uterina han sido recientemente descrita (B-Lynch 1997;Cho 2000;Hayman 2002;Marasinghe 2011;Ouahba 2007;Pereira 2005;Zheng 2011).B-Lynch fue el primero en describir una sutura que se extiende a travs de todo el espesor de ambas paredes uterinas (anterior y posterior) (B-Lynch 1997).Cuando atado, la sutura permite la compresin apretado de las paredes del tero y se detiene la hemorragia (Mousa 2001).Puntadas simples o mltiples pueden ser insertados al mismo tiempo y, de acuerdo a la forma, pueden ser llamados de sutura abrazadera (B-Lynch 1997), simple abrazadera (Hayman 2002) o suturas cuadrados (Cho 2000).A pesar de que se cree que son eficaces en casos especficos, la oclusin inesperada de la cavidad uterina con el posterior desarrollo de sinequias intrauterino (Poujade 2011;Rathat 2011) o infeccin (piometra) ha sido reportada (Ochoa 2002).La eleccin del tipo de intervencin quirrgica depende de varios factores, Paramount de los cuales es la experiencia del cirujano.Otros factores incluyen la paridad y el deseo de los nios futuros, la extensin de la hemorragia y el estado general de la mujer (Cantwell 2011).D. Radiolgica embolizacinEmbolizacin radiolgica selectiva del vaso sangrante puede ser una opcin teraputica en los centros donde los radilogos intervencionistas estn disponibles y el sangrado no es potencialmente mortal (Arulkumaran 2007).En una revisin sistemtica, Doumouchtsis y sus colegas evaluaron la tasa de xito de la embolizacin de emergencia para el control de los PPH.Se inform de una tasa de xito del 91% (Doumouchtsis 2007).El procedimiento tiene muchas ventajas, incluyendo una mnima morbilidad y las tasas de complicaciones, menor estancia hospitalaria y la preservacin de la fertilidad;puede llevarse a cabo bajo anestesia local, y el xito puede ser verificada.El procedimiento no est exento de complicaciones (Doumouchtsis 2007;Penninx 2010;Tseng 2011).Fiebre despus del procedimiento es la complicacin ms comn y generalmente se resuelve en dos o tres das.Otras complicaciones incluyen pies isquemia, la vejiga y la necrosis de la pared rectal y la lesin del nervio citico (Doumouchtsis 2007).Tarde re-sangrado es un problema poco frecuente pero grave, y la embolizacin o la histerectoma repetida puede ser requerida.El uso de tcnicas radiolgicas intervencionistas est limitado por la disponibilidad, y pocos centros tienen un entrenado equipo experto las 24 horas.A diferencia de otros procedimientos, un paciente inestable tiene que ser trasladado a la sala de angiografa (Mousa 2002).E. No-neumtica prenda antishock (NASG) y dispositivo de compresin de la aortaEn la dcada de 1900, un traje de presin inflable fue desarrollado por George Crile (Vahedi 1995).Despus de varias modificaciones, que se utiliz en la guerra de Vietnam para la reanimacin de soldados con lesiones traumticas (Cutler 1971).En la dcada de 1970, el G-juego se modific en un medio-juego, que se conoci como de MAST (pantalones antishock militar) o PNAS (pantalones neumticos antishock).Desde la dcada de 1970, la Administracin Aeronutica y Espacial Nacional (NASA) ha contribuido al desarrollo de una "versin no-neumtico" de la prenda antishock.Esto fue utilizado originalmente para los nios con hemofilia, pero desde entonces se ha convertido en la prenda conocida como la prenda antishock no neumticas (NASG) (Haggerty 1996).El NASG es un dispositivo de presin de baja tecnologa que disminuye la prdida de sangre, restaura los signos vitales y tiene el potencial de reducir los resultados adversos por ayudar a las mujeres sobreviven retrasos en la recepcin de la atencin obsttrica de emergencia adecuada.El uso de esta prenda como medida de ganar tiempo para estabilizar la mujer espera de ser trasladados a los niveles superiores de atencin se inici en 2002 (Hensleigh 2002).El uso de NASG entre las mujeres con HPP primaria en los pases de bajos ingresos se asoci con una reduccin significativa de la prdida de sangre medido, morbilidad materna severa y mortalidad y la histerectoma de emergencia (Miller 2009;Ojengbede 2011).Compresin artica externa es una maniobra de emergencia propone reducir la HPP y dar tiempo para la reanimacin y el control de la hemorragia.Esta tcnica consiste en la compresin de la aorta abdominal usando un fuerte muelle metlico que es de forma cilndrica y est fijado en su lugar por un cinturn de cuero envuelto alrededor de la cintura (Soltan 2009).Es una maniobra rentable y de fcil aplicacin que permite la gestin satisfactoria de la HPP (Soltan 2009).Justificacin de la revisinLa bsqueda de las intervenciones rpidas, eficaces y seguros en casos de HPP primaria importante es el foco de esta revisin.Otras revisiones Cochrane relevantes publicados sonBegley 2011, que se compara con el manejo activo de la tercera etapa expectante;Tunalp 2012,Cotter 2001,McDonald 2004,Su 2012, Liabsuetrakul 2007yOladapo 2012b, que consideran el papel de los diferentes agentes uterotnicos profilcticos en la gestin de la tercera etapa ;Nardin 2011, que analiza el papel de la inyeccin en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida;Oladapo 2012a, que evala la distribucin de la comunidad antes de misoprostol para la prevencin o tratamiento de la hemorragia postparto;Novikova 2010, que evala el lugar de cido tranexmico para la prevencin de la HPP yAlexander 2002, que est examinando el tratamiento farmacolgico para la HPP secundaria.La revisin actual se centra principalmente en la HPP primaria atnica.Manejo de la hemorragia debido a laceraciones del tracto genital est fuera del alcance de esta revisin.ObjetivosPara determinar la eficacia de cualquier intervencin utilizada para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria.MtodosCriterios para la valoracin de los estudios para esta revisinTipos de estudiosTodos los ensayos controlados aleatorios de tratamiento para la hemorragia postparto primaria (HPP).Tipos de participantesLas mujeres despus del parto tras un embarazo de gestacin al menos 24 semanas con un diagnstico de HPP primaria, independientemente del tipo de parto (vaginal o cesrea) u otros aspectos de la gestin de la tercera etapa.Inicialmente, nuestro protocolo estipulaba que slo los estudios en los que la HPP primaria se define como la prdida de sangre mayor de 500 ml se incluiran.Ya que puede ser difcil obtener una medicin exacta de la prdida de sangre antes de la contratacin, ampliamos nuestros criterios de inclusin para incluir ensayos en los que la HPP se defini en una de las siguientes maneras:mujeres con prdida de sangre de 500 ml o ms y / omujeres con PPH que requiere transfusin de sangre primaria y / o productos de la sangre y / olas mujeres con un diagnstico clnico de la hemorragia postparto primaria (como se define por los investigadores).Los criterios de exclusinLas mujeres con HPP con edad gestacional menor de 24 semanas.Tipos de intervencionesIntervenciones elegibles incluyeron:uterotnicos que fomenten la contractilidad uterina (como la oxitocina, la ergometrina, la carbetocina y prostaglandinas);agentes hemostticos que influyen en la cascada de la coagulacin (cido tranexmico y el factor VII activado recombinante);intervenciones quirrgicas tales como embalaje uterino o de la insercin del catter intrauterino, ligadura de la arteria, las suturas de compresin uterina y / o histerectoma;radiologa intervencionista (embolizacin de rayos X-guiada);no neumtica prenda antishock (NASG) y dispositivo de compresin de la aorta;ycualquier otra intervencin mdica o quirrgica.Comparaciones principales incluyen las siguientes intervenciones.Uterotnicos versus control (sin intervencin) o placebo.Un agente uterotnico versus otros frmacos uterotnicos individuales o mltiples.Los frmacos hemostticos versus otro tratamiento, o versus control o placebo.Relleno uterino o taponamiento con baln (por ejemplo, Foley, catter hidrosttica) versus otro tratamiento, o versus control o placebo.Suturas de compresin uterina (por ejemplo, cors, cuadrados) versus otro tratamiento, o versus control o placebo.Ligadura de vasos versus otro tratamiento, o versus control o placebo.Histerectoma versus otro tratamiento, o versus control o placebo.Embolizacin radiolgica versus otro tratamiento, o versus control o placebo.Prenda no neumtico antishock (NASG) y dispositivo de compresin artica versus otro tratamiento, o versus control o placebo.Cualquier otra intervencin mdica o quirrgica utilizada para el tratamiento de la HPP primaria versus otro tratamiento o versus control o placebo.El grupo de controlse define como un grupo de participantes asignados al azar para no recibir la medicacin activa o factor en estudio y por lo que sirven como grupo de comparacin para la intervencin.grupo Placebose define como un grupo de mujeres asignadas al azar para recibir un tratamiento ficticio.El tratamiento de la HPP primaria requiere un enfoque multidisciplinario.Todas las medidas y / o terapia con medicamentos tomados como parte del tratamiento inicial se considerael tratamiento de primera lnea.En la mayora de los casos, esto incluye las medidas de reanimacin, la exclusin de laceracin del tracto genital, la comprobacin de la placenta y el uso de uterotnicos.Las mujeres que continan sangrando requieren una evaluacin adicional e intervenciones para controlar el sangrado, comnmente conocida comoterapia de segunda lnea.Esto puede incluir uterotnicos adicionales, frmacos hemostticos, intervenciones quirrgicas, la embolizacin radiolgica y / o dispositivos de compresin (Abou El Senoun 2011).Tipos de medidas de resultadoLos resultados primariosLa mortalidad materna.Morbilidad materna grave (insuficiencia renal o respiratoria, paro cardaco o insuficiencia de mltiples rganos).La admisin a cuidados intensivos.La histerectoma (siempre que no sea parte de la intervencin bajo investigacin).Los resultados secundariosLas medidas de resultado relacionadas con la prdida de sangreNmero de mujeres con prdida total de sangre de 500 ml o ms despus de la inscripcin.Nmero de mujeres con prdida total de sangre de 1000 ml o ms despus de la inscripcin.La media de prdida de sangre (ml).La transfusin de sangre.Duracin de la asignacin al azar hasta el cese de la hemorragia o la obtencin de una respuesta satisfactoria (segn lo determinado por el investigador).Post-aleatorizacin uterotnicos adicionales utilizados para controlar el sangrado.Intervencin quirrgica posterior a la asignacin al azar utilizado para controlar el sangrado.Los efectos secundariosLos efectos secundarios de la terapia o intervencin (tales como dolor de cabeza, vmitos, lesiones).Estos estarn relacionados con el tipo de intervencin bajo investigacin.OtroDas de hospitalizacin.El tratamiento con hierro en el puerperio.HPP secundaria (sangrado vaginal despus de 24 horas a 42 das despus del parto).Las intervenciones para el control de la hemorragia postparto secundaria (mdico, quirrgico o ambos).Reingreso hospitalario y el nmero de das en el hospital.Si no se siguen lactancia materna al alta hospitalaria ya los 42 das de la entrega.Los resultados econmicos.Insatisfaccin materna con la terapia.Calidad de vida, incluyendo la actividad fisiolgica y cambios sociales y emocionales.Evaluacin de la prdida de sangre puede variar entre los ensayos.Se espera que la medicin de la sangre y cogulos de sangre en los tarros y un peso de lino es probable que sean ms precisos que el juicio clnico.Este ltimo es conocido a subestimar la prdida de sangre (Pritchard 1962).La manera de informar de la cantidad de prdida como "mayor que" o "mayor que o igual a 'un cierto nivel de corte (por ejemplo, mayor que 500 ml o mayor que o igual a 500 ml) puede afectar a la cantidad total informado de la prdida de sangre, especialmente cuando se estima esta cantidad.Se espera que los ensayos que evaluaron los frmacos uterotnicos o hemostticos pueden utilizar otros uterotnicos para mantener las contracciones del tero despus de la aleatorizacin.Adems, se debe tener en cuenta que la histerectoma podra ser un mtodo de intervencin o co-intervencin, as como una medida de resultado.Mtodos de bsqueda para la identificacin de los estudiosBsquedas electrnicasSe realizaron bsquedas en la Cochrane de Embarazo y Parto Registro del Grupo ponindose en contacto con los Juicios de Coordinador de Bsqueda (31 de agosto de 2013).El Cochrane de Embarazo y Parto Grupo mantiene el Registro de Ensayos Coordinador de Bsqueda y contiene ensayos identificados mediante:bsquedas mensuales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL);bsquedas semanales en MEDLINE;bsquedas semanales en Embase;bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos;alertas semanales de actualizacin permanente en otras 44 revistas ms alertas mensuales por correo electrnico en BioMed Central.Los detalles de las estrategias de bsqueda en CENTRAL, MEDLINE y Embase, la lista de bsqueda manual en revistas y actas de congresos, y la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada se pueden encontrar en la seccin "Registro Especializado" dentro de la informacin editorial sobre elCochrane de Embarazo y Parto Grupo.A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas).Los Ensayos busca Coordinador busca el registro para cada revisin mediante la lista de temas en lugar de keywords.No se aplic ninguna restriccin de idioma.Recogida y anlisis de datosPara los mtodos utilizados en la evaluacin de los ensayos identificados en la versin anterior de esta revisin, veaMousa 2007.Para esta actualizacin (2014), se utilizaron los siguientes mtodos en la evaluacin de los ensayos identificados mediante la bsqueda.Seleccin de los estudiosDos revisores (HAM y GAES o HAM y HS) evaluaron de forma independiente para su inclusin todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de bsqueda.Los desacuerdos se resolvieron mediante discusin y consulta con ZA.Extraccin de los datosHAM ha diseado una forma especial de extraccin de datos.Para los estudios elegibles, al menos, dos revisores (HAM y GAES o HAM y HS) extrajeron los datos mediante el formulario acordado.Los desacuerdos se resolvieron mediante discusin y consulta con ZA.HAM y GAES introdujeron los datos en el programa informtico Review Manager (RevMan 2012) y se verific su exactitud.Cuando la informacin sobre cualquiera de los aspectos anteriores era poco clara, se intent establecer contacto con los autores de los informes originales para obtener ms detalles.Adems de los principales resultados, se extrajeron de forma sistemtica los siguientes datos de cada estudio.Criterios de entrada de prueba (de inclusin especficos y criterios de exclusin).Exclusiones y datos faltantes despus de la aleatorizacin.Modo de entrega.Gestin de la tercera etapa del parto.Duracin y tcnica de la evaluacin de la prdida de sangre.Evaluacin del riesgo de sesgo en los estudios incluidosHAM y HS evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio utilizando los criterios descritos en elManual Cochrane para las Revisiones Sistemticas de Intervenciones(Higgins 2011).Cualquier desacuerdo se resolvi mediante discusin con ZA.(1) generacin de la secuencia aleatoria (verificacin del posible sesgo de seleccin)Hemos descrito para cada estudio incluido el mtodo utilizado para generar la secuencia de asignacin en detalle suficiente para permitir una evaluacin de si la misma deba producir grupos comparables.Hemos evaluado el mtodo como:bajo riesgo de sesgo (cualquier proceso de asignacin al azar verdadera, p.ej., tabla de nmeros aleatorios; equipo generador de nmeros aleatorios);alto riesgo de sesgo (cualquier proceso no aleatorio, por ejemplo, par o impar fecha de nacimiento; hospital o nmero de historia clnica);oriesgo de sesgo incierto. (2) Ocultacin de la asignacin (verificacin del posible sesgo de seleccin)Hemos descrito para cada estudio incluido con suficiente detalle el mtodo utilizado para ocultar la secuencia de asignacin y hemos determinado si la asignacin intervencin se poda haber previsto por adelantado o durante el reclutamiento, o cambiado despus de la asignacin.Hemos evaluado los mtodos como:bajo riesgo de sesgo (por ejemplo, telfono o al azar central; numerados consecutivamente sobres opacos cerrados);alto riesgo de sesgo (asignacin aleatoria abierta; sobres no sellados o no opacos; alternancia, fecha de nacimiento);oriesgo de sesgo incierto. (3.1) El cegamiento de los participantes y el personal (verificacin del posible sesgo de realizacin)Hemos descrito para cada estudio incluido los mtodos utilizados, en su caso, para cegar a los participantes del estudio y del personal a partir del conocimiento de qu intervencin recibi cada participante.Los estudios se consideraron con bajo riesgo de sesgo si fueron cegados o si juzgamos que la falta de cegamiento no pudo haber afectado los resultados.El cegamiento se evalu por separado para diferentes resultados o clases de resultados.Hemos evaluado los mtodos como:bajo, alto o poco claro riesgo de sesgo para los participantes;ybajo, alto o poco claro riesgo de sesgo para el personal.(3.2) cegamiento de la evaluacin de resultados (verificacin del posible sesgo de deteccin)Hemos descrito para cada estudio incluido los mtodos utilizados, en su caso, para cegar a los evaluadores de resultados a partir del conocimiento de qu intervencin recibi cada participante.El cegamiento se evalu por separado para diferentes resultados o clases de resultados.Hemos evaluado los mtodos utilizados para cegar la evaluacin de resultados como:bajo, alto o poco claro riesgo de sesgo.(4) Datos de resultado incompletos (verificacin del posible sesgo de desgaste mediante los retiros, abandonos, desviaciones del protocolo)Hemos descrito para cada estudio incluido y para cada resultado y clase de resultado, la integridad de los datos, incluidos los desgastes y las exclusiones del anlisis.Hemos dicho si se informaron el desgaste y las exclusiones, los nmeros incluidos en el anlisis en cada estadio (en comparacin con el total de participantes asignadas al azar), razones de desgaste o las exclusiones cuando se informaron y si los datos faltantes estaban equilibrados entre los grupos o se relacionaron con los resultados .Hemos contactado con los autores con respecto a los datos publicados y solicitar los datos de resultado faltantes que estaba incluido en nuestro anlisis.Hemos evaluado mtodos como:bajo riesgo de sesgo (por ejemplo, no hay datos de resultado faltantes; los datos de resultado faltantes equilibrados entre los grupos);alto riesgo de sesgo (por ejemplo, nmeros o las razones de los datos desequilibradas entre los grupos de desaparecidos; 'como tratado "anlisis hecho con alejamiento sustancial de intervencin recibi del asignado a la asignacin al azar);oriesgo de sesgo incierto.(5) Sesgo de informe selectivoHemos descrito para cada estudio incluido cmo se investig la posibilidad de sesgo de informe selectivo de los resultados y de lo que hemos encontrado.Hemos evaluado los mtodos como:bajo riesgo de sesgo (cuando estaba claro que todos los resultados preespecificados del estudio y todos los resultados de inters esperados para la revisin han sido reportados);alto riesgo de sesgo (cuando no todos los resultados preespecificados del estudio han sido reportados; uno o resultados primarios ms informados no fueron pre-especificados, los resultados de inters se informaron de forma incompleta por lo que no se puede utilizar, el estudio no incluy los resultados de un resultado clave que se habra esperado que se han informado);oriesgo de sesgo incierto.(6) Otras fuentes de sesgoHemos descrito para cada estudio incluido cualquier inquietud importante que tenemos sobre otras posibles fuentes de sesgo.Hemos evaluado si los estudios no presentaban otros problemas que podan significar un riesgo de sesgo.Bajo riesgo de otro sesgo.Alto riesgo de otro sesgo.No est claro si existe riesgo de otro sesgo.(7) Riesgo general de sesgoHemos hecho consideraciones explcitas acerca de si los estudios se encuentran en alto riesgo de sesgo, de acuerdo con los criterios que figuran en elManual Cochrane para las Revisiones Sistemticas de Intervenciones(Higgins 2011).Con referencia a los artculos mencionados anteriormente, hemos evaluado la posible magnitud y direccin del sesgo, y si consideramos que es probable que el impacto de los resultados.Medidas del efecto del tratamientoDatos dicotmicosPara los datos dicotmicos, se presentaron los resultados como cocientes de riesgo con intervalos de confianza del 95%.Datos continuosPara los datos continuos, se utiliz la diferencia de medias cuando los resultados se midieron de la misma manera entre los ensayos.Se utiliz la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midieron el mismo resultado pero utilizaron diferentes mtodos.Unidad de anlisisEnsayos aleatorios grupalesNo se identificaron ensayos aleatorios grupales para la inclusin.En el futuro, si es elegible para la inclusin, vamos a incluir ensayos aleatorios en los anlisis, junto con ensayos aleatorios individuales.Ajustaremos tamao de las muestras utilizando los mtodos descritos en elManual Cochrane para las Revisiones Sistemticas de Intervenciones(Seccin 16.3.4), basado en una estimacin del coeficiente de correlacin intragrupo (CCI) derivado del ensayo (de ser posible), a partir de un ensayo similar o a partir de un estudio de una poblacin similar.Si utilizamos los CCI de otras fuentes, reportaremos esto y vamos a realizar anlisis de sensibilidad para investigar el efecto de la variacin en la CPI.Si identificamos dos ensayos aleatorios y los ensayos aleatorios individuales, tenemos la intencin de sintetizar la informacin pertinente.Vamos a considerar razonablepara combinar los resultados de ambos si poca heterogeneidad es evidente entre los diseos de los estudios y si la interaccin entre el efecto de la intervencin y la eleccin de la unidad de asignacin al azar se considera que es poco probable.Tambin se reconocer la heterogeneidad en la unidad de asignacin al azar y realizaremos un (sensibilidad o subgrupo) anlisis para investigar los efectos de launidad de asignacin al azar.Ensayos cruzadosSe consideraron los diseos cruzados inapropiados para esta revisin se trate.Manejo de los datos faltantesPara los estudios incluidos, se observaron niveles de desercin.El impacto de la inclusin de estudios con altos niveles de datos faltantes en la evaluacin general del efecto del tratamiento fue explorado mediante anlisis de sensibilidad.Para todos los resultados, los anlisis se llevaron a cabo, en la medida de lo posible, sobre la base de intencin de tratar (es decir, se han incluido en el anlisis todos los participantes asignados al azar a cada grupo).El denominador para cada resultado en cada ensayo fue el nmero asignado al azar menos cualquier participante con resultados se sabe que estn desaparecidos.Evaluacin de la heterogeneidadSe evalu la heterogeneidad estadstica en cada metanlisis utilizando estadsticas Tau, I y ji.Se consider la heterogeneidad sustancial si I fue mayor que 30% y, o bien se obtuvo Tau era mayor que cero o un valor de P bajo (menos de 0,10) en la prueba ji para la heterogeneidad.Evaluacin de los sesgos de notificacinSe planific evaluar los sesgos de informacin si se incluyeron 10 o ms estudios en el meta-anlisis.En esta actualizacin (2014), no hay meta-anlisis incluy a 10 o ms estudios.En las actualizaciones futuras, si se incluyen ms estudios, vamos a investigar los sesgos de informacin (tales como el sesgo de publicacin) utilizando grficos de embudo.Vamos a evaluar visualmente la asimetra del grfico de embudo.Sntesis de los datosHemos realizado un anlisis estadstico mediante el programa informtico Review Manager (RevMan 2012).Utilizamos de efectos fijos meta-anlisis para combinar los datos en los casos en los que es razonable suponer que los estudios estiman el mismo efecto del tratamiento subyacente, es decir, cuando los ensayos se examinaron la misma intervencin, y las poblaciones y los mtodos de los ensayos juzgados suficientemente similar.Si la heterogeneidad clnica es suficiente para esperar que los efectos del tratamiento subyacentes difieren entre los ensayos, o si se detect heterogeneidad estadstica significativa, se utiliz de efectos aleatorios meta-anlisis para producir un resumen general si un efecto promedio del tratamiento entre los ensayos se consider clnicamente significativo.El resumen de efectos aleatorios deba ser tratado como el rango promedio de los posibles efectos del tratamiento, y que habamos planeado para discutir las implicaciones clnicas de los efectos del tratamiento difieren entre los ensayos.Si el efecto promedio del tratamiento no fue clnicamente significativo, no se combinaron los ensayos.Si utilizamos los anlisis de efectos aleatorios, los resultados se presentaron como el efecto promedio del tratamiento con un 95% intervalos de confianza y estimaciones de Tau y I.Anlisis de subgrupos e investigacin de la heterogeneidadHemos realizado anlisis de subgrupos segn la va de administracin y la dosis del medicamento que se utiliza para los ensayos de misoprostol a priori, independientemente de la heterogeneidad.En las actualizaciones futuras, con la adicin de nuevos ensayos, si identificamos heterogeneidad significativa, tenemos la intencin de investigar ms a fondo el uso de los siguientes anlisis de subgrupos.El tipo de parto (cesrea versus parto vaginal).Configuracin (hospital versus la comunidad).Se utilizarn todas las medidas de resultado primarias en los anlisis de subgrupos.Tenemos la intencin de evaluar diferencias en los subgrupos mediante pruebas de interaccin disponibles en RevMan (RevMan 2012).Les mantendremos informados de los resultados de los anlisis de subgrupos citando la estadstica ji y el valor P, as como el valor de I prueba de interaccin.En presencia de heterogeneidad significativa (I> 30%), utilizaremos de efectos aleatorios.El anlisis de sensibilidadSe planific realizar anlisis de sensibilidad para explorar el efecto sobre la calidad de los ensayos segn la evaluacin de la ocultacin de la asignacin, altas tasas de desercin o de ambos, con los estudios de baja calidad excluidos de los anlisis para evaluar si esto hizo ninguna diferencia en el resultado global.La mala calidad se define como los estudios con alto riesgo de sesgo para la ocultacin de la asignacin y / o los datos de resultado incompletos.ResultadosDescripcin de los estudiosEstudios incluidosDiez ensayos clnicos aleatorios (ECA) con un total de 4060 participantes cumplieron los criterios de inclusin y se incluyeron en esta revisinEnsayos uterotnicosFueron identificados y considerados para su inclusin en esta revisin ocho estudios uterotnicos.De ellos, uno fue excluido (Takagi 1976) debido a que el ensayo incluy mujeres con prdida de sangre menor de 500 ml y el informe del ensayo no permiti un anlisis basado en la asignacin al tratamiento ("intencin de tratar").Siete ensayos de misoprostol se incluyeron en la revisin.Cuatro ensayos controlados con placebo en comparacin con misoprostol (en dosis de 600 a 1000 mcg) versus placebo (1881 participantes) entre las mujeres que recibieron uterotnicos convencionales para la hemorragia postparto primaria tratamiento (PPH) (Hofmeyr 2004;Walraven 2004;Widmer 2010;Zuberi 2008).El principal objetivo de estos estudios es evaluar la eficacia del frmaco seleccionado al azar para dar lugar a un menor nmero de mujeres que tienen prdida de sangre adicional de 500 ml de ms.Lokugamage 2001(64 participantes) compar el misoprostol administrado por va rectal (800 mcg) versus ocitocina (sintometrina combinado y la infusin de oxitocina) para el tratamiento de la HPP primaria, definida como la prdida de sangre mayor que 500 ml.El objetivo principal del estudio fue evaluar la eficacia del frmaco seleccionado al azar para detener la HPP en 20 minutos.LosBlum 2010y2010 Winikoffensayos (1787 participantes) compararon el misoprostol sublingual (800 mcg) versus infusin de oxitocina (40 UI infusin) para el tratamiento de la HPP primaria entre las mujeres que tenan un parto vaginal con la prdida de sangre clnicamente diagnosticado o medida de 700 ml o ms dentro de la primera hora de la entrega.El principal objetivo de estos estudios era evaluar la eficacia del frmaco seleccionado al azar para detener PPH dentro de 20 minutos y / o para dar como resultado la prdida de sangre adicional de al menos 300 ml.Este ltimo se limit a las mujeres que haban recibido oxitocina profilctica durante la segunda o tercera etapa del parto.Ensayos hemostticosDucloy-Bouthors 2,011(144 participantes) evalu el lugar de cido tranexmico por va intravenosa (dosis de carga de 4 g por va intravenosa durante una hora, luego infusin de 1 g / hora ms de seis horas) entre las mujeres con HPP primaria, definida como la prdida de sangre medido de ms de 800 ml, despus de un parto vaginal.Todos los participantes con PPH> 500 ml fueron manejados de acuerdo a las guas de prctica franceses: sonda vesical, la extraccin manual de la placenta retenida, el examen del aparato genital, la exploracin uterina y la oxitocina (30 U / 30 min), seguidos, y si estos procedimientos eran ineficaces, sulprostona se administr (500 mg en una hora) con ningn tratamiento procoagulante.Los pacientes con PPH> 800 ml se incluyeron en el estudio.Inmediatamente despus de la inclusin, los participantes fueron asignados al azar para recibir el cido tranexmico (grupo cido tranexmico) o ningn tratamiento antifibrinoltico (grupo de control).El objetivo principal del estudio fue evaluar el efecto de la administracin de cido tranexmico asignado al azar en la prdida de sangre a los 30 minutos, dos horas y seis horas de la administracin.Otros ensayos de terapia de drogasZhou 2,006(112 participantes) evalu el beneficio adicional de la terapia adyuvante estrgeno (4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por va intramuscular) para la cantidad de prdida de sangre en dos y 24 horas entre las mujeres con HPP primaria.4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por va intramuscular con la administracin de rutina cuando el sangrado superado 500 ml frente a la gestin de rutina slo para el grupo de control.Gestin de rutina del grupo de control se describi como "masaje uterino y uterotnicos administracin 'e incluy '20 T inyeccin muscular cervical para contraer el tero;20 U goteo intravenoso se contraiga el tero ".En el caso de los msculos cervicales no restaurar, inyeccin o infusin intravenosa no excedieron 80 U.Ensayos quirrgicosChantrapitak 2009(64 participantes) evalu la cantidad de prdida de sangre a las dos horas despus de la asignacin al azar a mujeres con HPP primaria (definida como la prdida de sangre de 500 ml o ms) para disminuir la compresin segmento uterino adems del tratamiento convencional para la HPP primaria frente a la terapia convencional sola.No se identificaron ensayos relacionados con el taponamiento uterino, tcnicas de sutura de compresin uterina, la ligadura de las arterias o las intervenciones radiolgicas.Para ms detalles de los estudios incluidos, ver tabla deCaractersticas de los estudios incluidos.Estudios excluidosPara obtener detalles de los estudios excluidos, ver tabla deCaractersticas de los estudios excluidos.Riesgo de sesgo en los estudios incluidosPor favor, veala Figura 1yFigura 2para un resumen de las evaluaciones de riesgo de sesgo.Figura 1.Abrir en figura espectadorDescargar diapositivas PowerpointRiesgo de sesgo grfico: juicios revisores acerca de cada riesgo de sesgo artculo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos.La Figura 2.Abrir en figura espectadorDescargar diapositivas PowerpointRiesgo de sesgo Resumen: juicios revisores acerca de cada riesgo de tema sesgo para cada estudio incluido.ElLokugamage 2001juicio misoprostol en comparacin (800 mcg rectal) versus sintometrina combinado con infusin de oxitocina para el tratamiento de la HPP.Los autores describieron claramente el mtodo de generacin aleatoria y ocultamiento de la asignacin mediante sobres cerrados y numerados consecutivamente, opacos.Fue un estudio simple ciego, como obstetras eran conscientes del tipo de frmaco determinado, aunque las mujeres y las parteras no lo eran.Los autores del ensayo indicaron que el cegamiento simple se utiliza principalmente para la seguridad "para evitar la sobredosificacin y saber lo que se haba dado en caso de necesidad de frmacos adicionales".La descripcin no se proporcion el mtodo de medicin de la prdida de sangre o el manejo de la tercera etapa del parto.Los autores se han puesto en contacto para solicitar ms informacin.Retirada posterior a la asignacin al azar de una mujer (1/32) se inform en el brazo de misoprostol.El juicio era propenso a sesgo de evaluacin, ya que los mdicos estaban al tanto del tratamiento dado.Generalizacin de los resultados (validez externa) es un poco limitado porque los resultados de eficacia como "fracaso del tratamiento" fueron susceptibles a la comprobacin sesgada.Por otra parte, los autores realizaron un anlisis intermedio despus de 12 meses (30 reclutaron mujeres), y no est claro si esta informacin fue compartida con los mdicos que participan en el ensayo.Por lo tanto, no se puede descartar la posibilidad de que la gestin posteriores a la aleatorizacin y la evaluacin de resultados fueron influenciados por el conocimiento de los resultados provisionales.El estudio se termin despus de un anlisis intermedio revel una diferencia de 80% entre los dos brazos de tratamiento para la medida de resultado predeterminado (efectividad para detener la hemorragia postparto dentro de los 20 minutos de la administracin frmacos del ensayo ').Slo tres medidas de resultado se informaron adecuadamente (histerectoma, persistente sangrado vaginal despus de la asignacin al azar, compaeros de las intervenciones mdicas y quirrgicas).La muerte materna no se inform como un resultado.Otras medidas de resultado informadas incluyeron la transfusin de sangre, la duracin de la estancia y efectos secundarios de los medicamentos para pacientes hospitalizados.Sin embargo, fueron reportados como "valor de p de significacin" sin nmeros o porcentajes.No se presentaron datos de los resultados a largo plazo.LosWalraven 2004yHofmeyr 2004ensayos fueron estudios doble ciego que compararon el misoprostol (600 mcg en Walraven y 1.000 mcg en Hofmeyr, entregado por varias rutas) versus placebo cuando se utiliza como un complemento de uterotnicos estndar para el tratamiento de la HPP primaria.Sin embargo, los autores del ensayo anterior crean que cegamiento puede haber sido comprometida por las diferencias en el tamao de las tabletas de misoprostol y el placebo.Ambos ensayos utilizaron el manejo activo de la tercera etapa del parto y midieron la prdida de sangre despus de la administracin de oxitcicos convencionales para el tratamiento primario PPH y el frmaco de prueba.EnHofmeyr 2004, seis de las 244 fichas de datos no incluyeron un nmero de carga y no pudieron ser incluidos en el anlisis.En el2004 Walravenjuicio, no se informaron los retiros despus de la inscripcin.No se presentaron datos de los resultados a largo plazo.ElZuberi 2008ensayo fue un estudio multicntrico, doble ciego aleatorizado estudio controlado que compar misoprostol sublingual (600 mcg) versus placebo cuando se utiliza como un complemento de uterotnicos estndar para el tratamiento de la HPP primaria.Ocultamiento de la ceguera ya la asignacin fueron adecuados, y los participantes fueron asignados al azar en bloques de 10, usando una secuencia aleatoria generada por computadora.Los comprimidos de placebo eran idnticos en forma, color, peso, tacto y gusto para tabletas de misoprostol.El estudio fue diseado para reclutar a 900 participantes;Sin embargo, los investigadores lograron reclutar slo 61 participantes y presentaron los resultados de 59 de ellos.La medida de resultado primario se midi la prdida de sangre de 500 ml o ms despus del tratamiento.Autores indicaron que el uso preciso de las escalas de evaluacin de la prdida de sangre result difcil.Por lo tanto, no se analiz volumen de sangre;en lugar de medicin de acuerdo a la lectura del dispositivo de recogida de sangre se registr y analiz.No se presentaron datos de los resultados a largo plazo.ElWidmer 2010ensayo fue un estudio doble ciego, multicntrico, aleatorizado y controlado que compar misoprostol sublingual (600 mcg) versus placebo cuando se utiliza como un complemento de uterotnicos estndar para el tratamiento de la HPP primaria.Los investigadores utilizaron la secuencia de asignacin al azar generada por computadora en bloques de seis y ocho aos, estratificados segn el pas.En general, el cegamiento y ocultamiento de la asignacin fue adecuado.Los comprimidos de placebo eran idnticos en forma, color, peso, tacto y gusto para tabletas de misoprostol.Un total de 1.422 mujeres fueron reclutados para el estudio, tres mujeres no recibieron intervenciones y cinco mujeres se perdieron durante el seguimiento a los 90 minutos, ya que no se registr la prdida de sangre.El estudio fue diseado para medir el impacto en la prdida de sangre.Mtodos de recogida de sangre y la medicin variaron entre centros.Sin embargo, los autores del ensayo indicaron que algunos de los mtodos utilizados haban sido previamente evaluados en el ensayo Organizacin Mundial de la Salud de misoprostol para la prevencin de la HPP (Glmezoglu 2001).Ambos grupos recibieron uterotnicos estndar para el tratamiento de la HPP primaria.No se presentaron datos de los resultados a largo plazo.LosBlum 2010y2010 Winikoffensayos eran ensayos controlados aleatorios doble ciego que compararon el misoprostol sublingual (800 mcg) versus infusin de oxitocina (40 UI en un 1,000 ml de solucin salina durante 15 minutos).Ambos describen claramente sus mtodos de ocultacin de la asignacin y el cegamiento y utilizaron criterios de inclusin y exclusin similares.Los comprimidos de placebo eran idnticos en forma, color, peso, tacto y gusto para tabletas de misoprostol.Sin embargo, este ltimo ensayo incluy slo a los participantes para quienes las drogas oxitcicos no se administraron durante la segunda y tercera etapas del parto.Utilizaron cese de sangrado activo dentro de los 20 minutos despus del tratamiento inicial y la prdida de sangre adicional de 300 ml o ms como puntos finales primarios y reportaron los resultados en 100% de los casos.No se informaron los datos de resultado a largo plazo.El2011 Ducloy-Bouthorsensayo fue un estudio abierto aleatorizado y controlado.Fue responsable de la seleccin y el sesgo de realizacin.Cegamiento parcial se logr, como obstetras, parteras y los participantes no eran conscientes de las intervenciones utilizadas.Sin embargo, anestesistas estaban al tanto de la intervencin y fueron responsables de la asignacin al azar y la administracin del frmaco del ensayo.No est claro cmo se ocult la intervencin asignada, en forma de infusin intravenosa sera visible para todos.Los investigadores reclutaron a 152 participantes, pero uno fue excluido, ya que se comprob ms tarde que ella no cumpla los criterios de inclusin.Se inform violacines Protocolo por siete mujeres (cinco en el grupo de cido tranexmico y dos en el grupo control), y el anlisis reportados en 144 participantes (72 participantes en cada grupo).El estudio no fue diseado para medir cualquiera de las medidas de resultado primarias.Los investigadores informaron pocos datos de los resultados a largo plazo.ElZhou 2006ensayo fue un estudio controlado aleatorio en el que las mujeres fueron asignadas al azar a la terapia convencional frente a la terapia adyuvante estrgeno adems de la terapia convencional.No se proporcion ninguna descripcin de los mtodos de asignacin al azar y cegamiento.El estudio tuvo poco poder estadstico para medir cualquier impacto en las medidas de resultado primarias.Los investigadores informaron impacto del resultado en la prdida de sangre y la histerectoma.Sin embargo, el mtodo utilizado para la medicin de la prdida de sangre no se describi.ElChantrapitak 2009ensayo fue un estudio controlado aleatorio en el que las mujeres fueron asignadas al azar para reducir la compresin segmento uterino adems de la terapia convencional o slo la terapia convencional.Se estableci contacto con los autores para aclarar la asignacin al azar, y han indicado que se produjo a travs de la generacin aleatoria mediante sobres opacos ocultos.Sin embargo, el estudio es propenso al sesgo ocultamiento, como los mdicos estaban al tanto de las intervenciones utilizadas.El juicio fue el poder suficiente para medir el impacto de las medidas de resultado primarias.Efectos de las intervencionesMisoprostol (cualquier va) versus placebo o ningn tratamiento adicional dada a las mujeres tratadas simultneamente con uterotnicos convencionales (cuatro ensayos, comparacin 1)Misoprostol sublingual en una dosis de 600 mcg fue utilizado porZuberi 2008yWidmer 2010(un total de 1.483 mujeres), adems de uterotnicos convencionales, entre las mujeres tratadas por la HPP primaria.Una dosis total de 600 mcg (200 mcg oral y sublingual 400 mcg) de misoprostol se usa simultneamente enWalraven 2004(160 participantes), yHofmeyr 2004(238 participantes) utilizaron 1.000 mcg de misoprostol simultneamente (200 mcg, 400 mcg sublingual oral y 400 mcg rectal).Los resultados primariosEn comparacin con el placebo, el misoprostol confiri ningn beneficio adicional en trminos de reduccin de la tasa de mortalidad materna (riesgo relativo (RR) 6,16; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,75 a 50,85; 5/930 frente a 0/951;Anlisis 1.1) y histerectoma (media RR 0,93; IC del 95%: 0,16 a 5,41; efectos aleatorios, Tau = 0,83; I = 33%; 5/930 frente a 5/951;Anlisis 1.4).SloWidmer 2010yZuberi 2008inform la morbilidad materna grave (RR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,31; 0/734 frente a 1/749;Anlisis 1.2) y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (RR 0,79; IC del 95%: 0,30 a 2,11; 7/734 frente a 9/749;Anlisis 1.3).Los resultados secundariosEn comparacin con el placebo, el misoprostol se administra adems de uterotnicos convencionales no tuvo un impacto significativo en la prdida de sangre de al menos 500 ml (RR 0.89, IC 95% 0,71-1,12; 121/930 frente a 138/950;Anlisis 1.6), la prdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 0,88; IC del 95%: 0,42 a 1,86; 12/930 frente a 14/950;Anlisis 1.8) o la transfusin de sangre (RR 0,95; IC del 95%: 0,77 a 1,17; 139/928 frente a 150/949;Anlisis 1.7) .Los efectos secundariosEn comparacin con el placebo, la ingesta de misoprostol por cualquier ruta se asoci con un aumento significativo de vmitos (RR 1,84, IC del 95% 1,16 a 2,95;Anlisis 1.18), escalofros (RR promedio 2,25, IC del 95% 1,76 a 2,88; heterogeneidad: Tau = 0,02 ; ji = 4,71, df = 3 (P = 0,19); I = 36%;Anlisis 1.23), pirexia materna de al menos 38 C (RR 3,12; IC del 95%: 2,66 a 3,67;Anlisis 1.20) y pirexia materna de 40 C o ms (RR 13,58; IC del 95%: 4,93 a 37,44;Anlisis 1.21).Misoprostol versus otros uterotnicos administrados a las mujeres que no han recibido ningn tratamiento uterotnico convencional (tres ensayos, comparaciones 2 y 3)Misoprostol sublingual (800 mcg) se compar con la infusin de oxitocina (40 UI) en dos ensayos (Blum 2010;Winikoff 2010; 1787 mujeres en total).Este ltimo se limit a las mujeres que haban recibido oxitocina profilctica durante la segunda o tercera etapa del parto.Lokugamage 2001compar el misoprostol rectal (800 mcg) con una combinacin de infusin de oxitocina y sintometrina (64 mujeres).Los resultados primariosEn losBlum 2010y2010 Winikoffensayos, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos para cualquiera de los resultados primarios: la mortalidad materna (RR 0,99; IC del 95%: 0,06 a 15,74;Anlisis 2.1), la histerectoma (RR 1,98; IC del 95% 0,36-10,72; 4/895 frente a 2/892;Anlisis 2.4), ingreso a la unidad de cuidados intensivos (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,06; 0/895 frente a 1/892;Anlisis 2.3) y la morbilidad materna grave (RR 0,33 , 95% CI 0,01-8,06; 0/895 frente a 1/892;Anlisis 2.2).EnLokugamage 2001, la tasa de histerectoma no fue diferente entre los dos grupos (RR 0,33, IC del 95%: 0,01, 7,89; 0/32 frente a 1/32;Anlisis 3.1).Sin embargo, los autores no informaron las tasas de morbilidad materna, la mortalidad o la admisin a la unidad de cuidados intensivos.Medidas de resultado secundariasEn comparacin con la infusin de oxitocina, el uso de misoprostol sublingual se asoci con un aumento significativo en el nmero de mujeres que tena la prdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 2,65, IC del 95% 1,04 a 6,75;Anlisis 2.7) y la transfusin de sangre (RR 1,47, 95 % CI 1.2 a 2.14;Anlisis 2.8).Sin embargo, no hubo diferencias significativas fueron asociados con la prdida de sangre de al menos 500 ml (media RR 1,51; IC del 95%: 01,14 a 2,00; heterogeneidad: ji = 8,54, df = 1 (P = 0,003); I = 88%;Anlisis 2.5) y posteriores a la aleatorizacin uso de uterotnicos adicionales para controlar el sangrado (RR promedio 1,30, IC del 95%: 0,57 a 2,94; efectos aleatorios, Tau = 0,30; I = 88%;Anlisis 2.10, analizados mediante un modelo debido a la heterogeneidad sustancial de efectos aleatorios).No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al nmero de mujeres que se requiere un examen bajo anestesia, compresin bimanual o intervencin quirrgica para controlar el sangrado. ElLokugamage 2001ensayo encontr que el misoprostol rectal (800 mcg) fue ms efectiva que la oxitocina combinada y sintometrina en la disminucin de la necesidad de uterotnicos adicionales (RR 0,18; IC del 95%: 0,04, 0,76;Anlisis 3.3).No se registraron diferencias significativas en otros resultados secundarios pre-especificados.Los efectos secundariosEl uso de misoprostol sublingual en 800 mcg fue consistentemente asociada con tasas significativamente ms altas de efectos secundarios relacionados con la prostaglandina-como vmitos y escalofros.Estrgeno ensayos de terapia adyuvante (un ensayo, comparacin 4)La terapia con estrgeno (4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por va intramuscular), adems del tratamiento convencional PPH fue evaluada en un ensayo de un solo centro (Zhou 2006, 112 mujeres).4 mg de benzoato de estradiol se inyecta por va intramuscular cuando la administracin de rutina fue ineficaz y sangrado supera 500 ml frente a slo el manejo de rutina.Gestin del grupo de control se describi como "masaje uterino y administracin uterotnicos 'e incluy '20 T inyeccin muscular cervical para contraer el tero;20 U goteo intravenoso para contraer el tero.En el caso de los msculos cervicales no restaurar, inyeccin o goteo intravenoso no excedieron 80 U. donde la tasa de prdida de sangre super 2.000 ml, se realiz una histerectoma '.Los resultados primariosTres mujeres en el grupo de control y no hay mujeres en el grupo de estrgeno requieren histerectoma (RR 0,16; IC del 95%: 0,01 a 3,11;Anlisis 4.1).Los resultados secundariosHemos incluido dos medidas adicionales para evaluar la prdida de sangre, como autores no informaron de ninguna de las medidas de resultado secundarias pre-especificado.Los autores informaron una reduccin significativa en la prdida de sangre dentro de dos horas (-274,90 ml significan diferencia (MD), 95% CI -384,72--165,08 mL;Anlisis 4.2) y entre dos y 24 horas de intervencin (-50,70 ml MD, 95 IC% -83,07 a -18,33 ml;Anlisis 4.3).El cido tranexmico (un ensayo, comparacin 5)Ducloy-Bouthors 2011es el nico ensayo controlado con placebo de cido tranexmico (144 mujeres).Los resultados primariosNo se registraron muertes maternas se registraron en la poblacin de estudio.No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la morbilidad materna grave (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,05; 0/72 frente a 1/72;Anlisis 5.2), ingreso en la unidad de cuidados intensivos (RR 0,60; IC del 95%: 0,15 a 2,42; 3/72 frente a 5/72;Anlisis 5.3) y la histerectoma (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,05; 0/72 frente a 1/72;Anlisis 5.4).Los resultados secundariosNo se observaron diferencias significativas en ninguna de las medidas de resultado secundarias preespecificados entre mujeres con HPP primaria con cido tranexmico y los que recibieron placebo.Los efectos secundariosNuseas era comn con la administracin de cido tranexmico (RR 11,00; IC del 95%: 1,46 a 82,99;Anlisis 5.18).Tres casos de trombosis venosa profunda fueron reportados en la poblacin de estudio (dos en el grupo de cido tranexmico y uno en el grupo de control; RR 2,00, IC del 95% 0,19 a 21,57;Anlisis 5.21).Baja compresin segmento uterino versus ninguna compresin (un ensayo, comparacin 6)Chantrapitak 2009compar compresin ms baja del segmento uterino versus ninguna intervencin (64 mujeres).Los resultados primariosNinguna muerte materna, ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se inform de la morbilidad materna grave o histerectoma en los dos grupos.Los resultados secundariosEl nmero de mujeres que tuvieron una prdida de sangre de al menos 500 ml fue significativamente menor entre las mujeres que tenan compresin segmento inferior (RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,94;Anlisis 6.4).Sin embargo, no se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la prdida de sangre media (-105,00 ml MD; IC del 95%: -262,00 a 52 ml;Anlisis 6.6), tasa de transfusin de sangre (RR 2,33; IC del 95%: 0,66 a 8,23;Anlisis 6.7 ), el nmero de mujeres con prdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,01;Anlisis 6.5) y el nmero que requirieron co-intervencin quirrgica para controlar el sangrado (no hay eventos en ninguno de los grupos, por lo que no estimable) (Anlisis 6.8).DiscusinResumen de los resultados principalesLa actual revisin evalu 10 estudios clnicos que cumplieron los criterios de inclusin.Ninguno tuvo la potencia adecuada para hacer frente a las medidas de resultado primarias.Siete uterotnicos ensayos evaluaron el uso de misoprostol para el tratamiento de la HPP primaria.Los datos de esta revisin demuestran que cuando el misoprostol se compar con placebo (cuatro ensayos clnicos), la oxitocina intravenosa (dos ensayos) o la oxitocina combinada y ergometrina (un ensayo), no se observaron diferencias estadsticamente significativas en los resultados clnicamente importantes incluida la mortalidad materna, la materna grave morbilidad, ingreso en cuidados intensivos y la histerectoma.Los resultados secundarios, como la prdida de sangre mayor a 1000 ml y el uso de uterotnicos adicionales, favorecieron la oxitocina intravenosa durante misoprostol.La revisin sugiere que el tratamiento HPP primaria convencional con oxitocina intravenosa debe ser recomendado como el tratamiento ms efectivo.La ocurrencia de cinco muertes maternas en el grupo de estudios que comparan el misoprostol versus placebo es inesperado (5/930 frente a 0/930; RR 6,16; IC 95% 0,75 a 50,85).Esto llev Hofmeyr y colegas para examinar la frecuencia de las muertes maternas entre 40.000 participantes en 46 ensayos clnicos de misoprostol utilizadas para la prevencin o tratamiento de la HPP (Hofmeyr 2009).De las 11 defunciones maternas notificadas en cinco ensayos clnicos, ocho ocurrieron en mujeres que recibieron misoprostol (odds ratio 2,49; IC del 95%: 0,67 a 8,13;Hofmeyr 2009).Los ensayos posteriores que comparan el misoprostol sublingual versus oxitocina intravenosa para el tratamiento de la HPP primaria (Blum 2010;Winikoff 2010) han sido ms tranquilizador, con una muerte materna reportada en cada grupo (1/895 frente a 1/895; RR 0,99; IC del 95%: 0,06 a 15,74).Por otra parte, otro estudio aleatorizado reciente que compar misoprostol versus placebo para la prevencin de la HPP inform que no hubo muertes maternas (Mobeen 2011).El cido tranexmico se ha utilizado para la prevencin de la hemorragia durante bastante tiempo (CRASH-2 colaboradores de prueba 2010;Ferrer 2009;Novikova 2010;Peitsidis 2011), peroDucloy-Bouthors 2011fue el primer ensayo aleatorio publicado que examin el uso de cido tranexmico para el tratamiento de la HPP primaria.El estudio es el poder suficiente para evaluar cualquier impacto en las medidas de resultado primarias preespecificadas.ElZhou 2006ensayo de terapia adyuvante estrgeno no fue lo suficientemente grande como para evaluar el impacto en los resultados primarios y secundarios.En la ausencia de estudios farmacolgicos para apoyar este enfoque actual, es razonable para evitar cualquier terapia de estrgeno para la HPP, especialmente en lo que el riesgo de trombosis venosa profunda se incrementa en el perodo inmediatamente posterior al parto.Chantrapitak 2009describi dos nuevas tcnicas para controlar la prdida de sangre a travs de la compresin transabdominal del segmento uterino inferior.Estas tcnicas parecer simple y seguro, no se requieren habilidades especiales y no tienen efectos secundarios importantes.Por desgracia, los autores no especificaron qu tcnica que utilizaron durante el perodo de prueba.Baja compresin segmento uterino se asoci con una reduccin modesta en la prdida de sangre media y la prdida de sangre de al menos 500 ml.El mtodo requiere mayor evaluacin, ya que podra resultar muy beneficiosa en el tratamiento de las mujeres que desarrollan PPH tras el parto en casa principal y que requieren la transferencia de hospital para su manejo ulterior.Nos centramos en cuatro parmetros para evaluar el impacto de los tratamientos PPH en la prdida de sangre posteriores a la aleatorizacin: (1) la prdida de sangre de al menos 500 ml;(2) la prdida de sangre de al menos 1000 ml;(3) la transfusin de sangre y (4) significan la prdida de sangre despus de la inscripcin.En este sentido, el misoprostol no proporcionaron ningn beneficio adicional en comparacin con el placebo cuando se administra a mujeres tratadas simultneamente con uterotnicos convencionales.El misoprostol se evalu como un eficaz y fcil de administrar alternativa a la oxitocina intravenosa como tratamiento de primera lnea para el tratamiento de la HPP primaria en otros dos ensayos (Blum 2010;Winikoff 2010).En comparacin con 40 UI de oxitocina infusin, 800 mcg misoprostol sublingual se asoci con un aumento significativo en el nmero de mujeres que tena la prdida de sangre de al menos 1000 ml (RR 2,65, IC del 95%: 1,04 a 6,75), la transfusin de sangre (RR 1,47, 95 IC%: 1,02 a 2.14) y la media de prdida de sangre (ml) (DM 44,86; IC del 95% 26.50, 63.22).Por lo tanto, si est disponible, la infusin de oxitocina debe ser recomendado como tratamiento de primera lnea para la HPP primaria.La falta de diferencias significativas en los resultados primarios sugiere que, cuando infusin de oxitocina no est disponible, el misoprostol sublingual puede servir como una alternativa vlida para los proveedores que buscan una terapia uterotnico para sus pacientes.No se informaron diferencias significativas entre el cido tranexmico y el placebo en el2011 Ducloy-Bouthorsestudio en cuanto a las mujeres que tenan una prdida de sangre de al menos 500 ml o, al menos, 1.000 ml.Esto es consistente con los resultados de dos revisiones sistemticas (Ferrer 2009;Novikova 2010) que evalu el uso de cido tranexmico para la prevencin de la HPP.Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisionesHay varias razones que pueden explicar por qu los posibles ensayos aleatorios misoprostol no han confirmado los resultados preliminares optimistas de los estudios observacionales (Abdel-Aleem 2001;Adekanmi 2001;O'Brien 1998;Oboro 2003).En informes anteriores, la prdida de sangre se evalu subjetivamente, pero en los siete ensayos incluidos en esta revisin, la prdida de sangre se midi objetivamente.Esto es particularmente importante, ya que la falta de cegamiento en los estudios anteriores puede haber afectado la percepcin de eficacia.La farmacocintica de misoprostol tambin pueden ser un factor contribuyente: Variacin de la ruta y la dosis de administracin puede producir una variacin significativa en los niveles plasmticos teraputicos de la droga.La evidencia actual sugiere que la va oral proporciona la ventaja de un rpido inicio de accin, aunque las rutas vaginal y rectal confieren la ventaja de una actividad prolongada y mayor biodisponibilidad.La ruta sublingual posee tanto de estas ventajas con un rpido inicio de accin, una actividad prolongada y mayor biodisponibilidad (Abdel-Aleem 2003;Andolina 2003;Danielsson 1999;Hofmeyr 2005;Khan 2003;Tang 2002;Zieman 1997).La ingesta de Misoprostol se asoci con un aumento significativo de efectos secundarios mediado por prostaglandinas incluyendo pirexia materna (por lo menos 38 C o al menos 40 C), vmitos y escalofros.Los efectos secundarios parecen ser dosis dependiente.Pirexia materna, en particular, es muy raro cuando se utiliza una dosis baja de misoprostol para la induccin del trabajo de parto o la interrupcin del embarazo (Alfirevic 2006;Dodd 2010).Estos efectos secundarios parecen estar asociados con altas dosis de misoprostol y pueden afectar el manejo de pacientes con hemorragia grave obsttrica.Por ejemplo, la transfusin de sangre es una parte esencial de la reanimacin con lquidos en las mujeres con mayor PPH, y un aumento de la temperatura corporal despus del uso de misoprostol podra ser etiquetado incorrectamente como una "reaccin a la transfusin", con la consiguiente paralizacin de la transfusin de tener un impacto importante en la general, condicin del paciente.Del mismo modo, pirexia materna por error podra ser etiquetado como "sepsis materna", que puede resultar en el inicio de la terapia con antibiticos por va intravenosa innecesario.Tres casos de trombosis venosa profunda se reportaron en el2011 Ducloy-Bouthorsestudio: dos en el grupo de cido tranexmico y uno en el grupo control (RR 2.00, IC 95% 0,19 a 21,57).Es difcil sacar ninguna conclusin con respecto a la seguridad y el riesgo de complicaciones tromboemblicas despus de la administracin de cido tranexmico.Es de destacar que varios estudios grandes no observaron un aumento significativo en el riesgo de tromboembolismo (CRASH-2 colaboradores de prueba 2010;Peitsidis 2011).En esta actualizacin actual, no hemos incluido el nivel de hemoglobina posteriores a la aleatorizacin o coagulopata intravascular diseminada (CID), como un resultado de inters por varias razones.En primer lugar, la sangre y transfusiones de factores de coagulacin son una parte esencial de cualquier protocolo primario reanimacin HPP en mujeres con hemorragia obsttrica masiva.Por lo tanto, un nivel de hemoglobina corregido y / o factores de la coagulacin pueden simplemente confirmar la reanimacin adecuada, en lugar de la eficacia de los uterotnicos o la intervencin.En segundo lugar, el nivel de hemoglobina posparto est directamente relacionado con los niveles previos a la entrega, ms que el impacto de la intervencin sobre la prdida de sangre.Idealmente, se debe medir la cada en los niveles de hemoglobina y / o hematocrito antes de la entrega y la primera transfusin de sangre.Sin embargo, como ocurre HPP primaria inesperadamente, a menudo entre las mujeres de bajo riesgo, la hemoglobina antes de la entrega y / o niveles de hematocrito por lo general no estn disponibles.Los ensayos deWinikoff 2010,Blum 2010yZuberi 2008han dado un ejemplo comprobando la concentracin de hemoglobina para todas las mujeres en trabajo de parto antes del nacimiento y despus de la administracin del frmaco del ensayo.Sin embargo, esto ser muy difcil de replicar en otros grandes ensayos pragmticos.En la actualidad, la falta de acuerdo se ha observado entre los mdicos en cuanto a la definicin de DIC (Gando 2006).Dos ensayos cuasialeatorios excluidos del mismo centro (Soltan 2009;Soltan 2010) evaluaron el uso de dispositivos de compresin de la aorta externos adems de la terapia convencional en el tratamiento de la HPP primaria.Los investigadores observaron menos transfusin de sangre cuando se utiliza este dispositivo (RR 0.55, IC 95% 0,45 a 0,66), pero los estudios fueron demasiado pequeos para mostrar un impacto en otros resultados significativos.Aunque el uso de dispositivos de compresin de la aorta externos se asoci con malestar abdominal y entumecimiento y sensacin de hormigueo, la ausencia de manifestaciones isqumicas a corto o largo plazo era bastante tranquilizador.Actualmente, el inters en la evaluacin de la prenda antishock no neumticas (NASG) est creciendo, especialmente en reas de bajos recursos.Con un breve entrenamiento, parece que los individuos sin antecedentes mdicos pueden utilizar este dispositivo de primeros auxilios.Miller y sus colegas examinaron el uso de NASG en un estudio previo a la intervencin / intervencin con 1.442 participantes con shock hipovolmico secundario a hemorragia obsttrica por cualquier causa y una prdida de sangre estimada de al menos 750 ml (Miller 2010).La intervencin NASG se asoci con una reduccin significativa en la prdida de sangre medido, la mortalidad materna, morbilidad grave y la histerectoma de emergencia.La cuestin relacionada con el tratamiento de las mujeres con HPP primaria importante que permanecen sin respuesta al tratamiento mdico con uterotnicos y / o terapia con cido tranexmico permanece en gran medida sin respuesta.A falta de ensayos controlados aleatorios, los mdicos se dejan de hacer su propio juicio sobre la mejor combinacin de intervenciones quirrgicas, radiolgicas y / o farmacuticos para controlar el sangrado.Grande, doble ciego, multicntrico, aleatorizado Se necesitan ensayos controlados para evaluar los efectos de las intervenciones quirrgicas y / o intervenciones radiolgicas sobre las medidas de resultado primarias;Sin embargo, la imposibilidad de obtener el consentimiento informado de los pacientes crticos puede hacer que sea difcil reclutar participantes.Los mdicos deben ser alentados a realizar este tipo de ensayos, siempre que sean capaces de seguir los procedimientos acordados para obtener el consentimiento de los pacientes crticos y asegurar que el reclutamiento no interfiere en el manejo clnico estndar.Conclusiones de los autoresImplicaciones para la prcticaHPP primaria es una condicin que amenaza la vida y la disponibilidad de tratamiento de primeros auxilios (lnea IV, lquidos parenterales y uterotnicos) es crucial.La evidencia actual sugiere que la oxitocina intravenosa debe ser utilizado como tratamiento de primera lnea para el tratamiento de la HPP primaria debido a la atona uterina.La evidencia sugiere que el misoprostol es menos eficaz que la oxitocina y proporciona ningn efecto uterotnico adicional cuando se usa simultneamente con el tratamiento con oxitocina convencional.Se deben hacer esfuerzos para que la oxitocina inyectable disponible para su uso en los partos que ocurren fuera de las instalaciones.Cuando la oxitocina inyectable no est disponible, el misoprostol se puede utilizar.La variacin en los regmenes de dosis entre los siete estudios de misoprostol diferentes hace que sea difcil para los autores de la revisin para extraer conclusiones claras con respecto a la dosis ms efectiva o ruta.Como tratamiento de primera lnea, el mayor cuerpo de evidencia disponible apoya la seguridad y la eficacia de una dosis sublingual de 800 mcg.Como tratamiento complementario a la infusin de oxitocina estndar, se examinaron diversas rutas, pero ninguno demostr ser beneficioso, por lo que ningn rgimen se sugiere en este momento.En general, el uso de dosis ms altas debe ser equilibrada contra la probabilidad de una mayor incidencia de efectos secundarios maternos asociados con misoprostol.Un sistema de "registro de eventos adversos" podra ser til en la identificacin y el seguimiento de la morbilidad materna grave y la mortalidad asociada con el uso de todos los uterotnicos en la prctica clnica.El uso de cido tranexmico en la prctica clnica habitual se encuentra bajo investigacin.Los resultados de un ensayo en curso, el juicio MUJER, deben ser lo suficientemente grande como para proporcionar informacin sobre la eficacia y seguridad de este medicamento para tratar mujeres con HPP primaria (Shakur 2010).Compresin segmento inferior es un mtodo simple y prometedor, sobre todo cuando los pacientes enfermos ingresados con hemorragia grave se transfieren entre los centros en entornos de bajos recursos, donde el acceso a los servicios de sangre es limitado.Los resultados de los estudios de campo de estos mtodos se incluirn en una futura revisin.No somos capaces de proporcionar cualquier orientacin sobre el tratamiento de las mujeres con HPP primaria que no responden a los uterotnicos y / o terapias con medicamentos hemostticos.Sin embargo, es lgico considerar las tcnicas quirrgicas conservadoras y / o intervenciones radiolgicas en un esfuerzo para evitar la histerectoma.El principal reto es asegurar que la experiencia clnica adecuada est disponible en todo momento para determinar cuando el enfoque conservador debe abandonarse en favor de la histerectoma en el momento oportuno.Implicaciones para la investigacinEstudios de alta calidad con la potencia adecuada se necesitan con urgencia para hacer frente a las medidas de resultado primarias.Las futuras intervenciones que abordan la gestin de la HPP a nivel comunitario tambin seran tiles.Los estudios que tratan de identificar gestin uterotnica apropiado de la HPP primaria despus de partos en el hogar, especialmente en los pases en desarrollo, son de particular inters.Actualmente, estn disponibles en la eficacia de la carbetocina datos aleatorios, una de accin prolongada anlogo de oxitocina sinttica, pero los ltimos informes sugieren que puede ser beneficioso en la prevencin de la HPP primaria (Su 2012) y, por lo tanto, la investigacin adicional se justifica .Tres reas de la investigacin seran de particular inters para las mujeres con HPP primaria que no responden a uterotnicos.En primer lugar, es necesario seguir trabajando para identificar los procedimientos de taponamiento ms eficaces y tcnicas de sutura uterinas hemostticas en mujeres con HPP primaria importante.En segundo lugar, los dispositivos de compresin de la aorta y la prenda antishock no neumticas deben realizar ms pruebas en pacientes con hemorragia grave obsttrica.Por ltimo, los beneficios de la radiologa intervencionista a mujeres con mayor riesgo de hemorragia durante el parto y para los que sangran despus del parto se deben evaluar crticamente en ensayos aleatorios.Idealmente, uterotnicos de primera lnea y los ensayos de intervencin quirrgica de segunda lnea deben llevarse a cabo tanto en los pases desarrollados y en desarrollo.AgradecimientosEstamos muy agradecidos por los autores correspondientes y equipos de investigacin de los siguientes ensayos:Blum 2010;Chantrapitak 2009;Ducloy-Bouthors 2011;Hofmeyr 2004;Widmer 2010;yWinikoff 2010, que complet nuestros formularios de recogida de datos.Como parte del proceso editorial previo a la publicacin, esta revisin ha sido comentada por tres pares (un editor y dos consultores externos al equipo editorial), un miembro del embarazo y del panel internacional de Parto Grupo de los consumidores y el asesor estadstico del Grupo.El Instituto Nacional de Investigacin en Salud (INDH) es el mayor financiador nico de la Cochrane de Embarazo y Parto Grupo.Los puntos de vista y opiniones expresadas son las de los autores de la revisin y no reflejan necesariamente las de la INDH, el NHS o el Departamento de Salud.Datos y anlisisDescarga de datos estadsticosComparacin 1.Misoprostol (cualquier va) versus placebo o ningn tratamiento adicional dada a las mujeres tratadas simultneamente con uterotnicos convencionalesResultado Ttulo del subgrupo oN de estudiosN de participantesMtodo estadsticoTamao del efecto

1 La muerte materna41881Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)6.16 [0.75, 50.85]

1,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningn tratamiento21483Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)5.08 [0.24, 105.73]

1.2 misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningn tratamiento1160Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0.0 [0.0, 0.0]

1,3 misoprostol 200 mcg 400 sublingual bucal / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningn tratamiento1238Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)7.24 [0.38, 138.60]

2 morbilidad materna grave21483Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0,34 [0,01, 8,31]

2,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningn tratamiento21483Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0,34 [0,01, 8,31]

2.2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningn tratamiento00Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0.0 [0.0, 0.0]

2.3 Misoprostol 200 mcg por va oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningn tratamiento00Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0.0 [0.0, 0.0]

3 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos21483Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0,79 [0,30, 2,11]

3,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningn tratamiento21483Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0,79 [0,30, 2,11]

3.2 Misoprostol 200 mcg / 400 mcg sublingual oral versus placebo ningn tratamiento00Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0.0 [0.0, 0.0]

3.3 Misoprostol 200 mcg por va oral sublingual 400 / mcg / 400 mcg rectal versus placebo ningn tratamiento00Cociente de riesgos (MH, fijo, 95% IC)0.0 [0.0, 0.0]

4 Histerectoma41881Cociente de riesgos (MH, Aleatorio, IC del 95%)0,93 [0,16, 5,41]

4,1 misoprostol 600 mcg sublingual versus placebo ningn tratamiento