MEDICINA INTENSIVA VOL. 19 Nº 1

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RESUMEN

Se evaluaron retrospectivamente 6 pacientescon hemorragias graves del post-parto tratadas conembolización. Causadas por atonía uterina y des-garro del canal del parto, clínicamente las pacien-tes presentaron shock hemorrágico y coagulopatíapor consumo en los casos evolucionados.

Los tratamientos instaurados tanto conserva-dor como quirúrgico (ligadura arterial, histerec-tomía, sutura de desgarro) fracasaron en todoslos casos. La arteriografía identificó los focos desangrado y mediante embolización todas laspuérperas detuvieron la hemorragia, estabiliza-ron rápidamente el cuadro hemodinámico y fue eltratamiento definitivo.

La terapéutica endovascular precoz de las he-morragias graves del post-parto es ideal de imple-mentar ante el fallo del tratamiento conservadorpermitiendo un importante ahorro de recursos ypotenciales complicaciones. También es igualmenteeficaz en obtener hemostasia luego del fallo del tra-tamiento quirúrgico.

ABSTRACS

Severe post-partum hemorrhage remains animportant ethiologic factor in peri-partum mater-nal morbidity and mortality.

Six patients with life-threatening post-partumbleeding treated with endovascular embolizationwere retrospectively reviewed. Caused by uterineathony and cervical canal tears, the clinical coursepresented with hemorrhagic shock or goagulopaty.Both, conservative and/or urgical treatment (teassuture, uterine and hypogastric arterial ligatureor histerectomy) failed to control hemorrhage inthe 6 cases.

Arteriography allowed to identify the bleedinglayers and selective embolozation was useful toachieve hemostasis as the definitive treatment inall the patients.

Important resources easte and potential compli-cations may be saved with endovascular emboloza-tion of intractable post-partum hemorrhage afterconservative treatment failure. This alternativetherapy demonstrated to be effective also after sur-gical failure.

INTRODUCCION

La hemorragia post-parto continúa siendo unaimportante causa de morbi-mortalidad maternaque suele presentarse en forma inmediata al alum-bramiento. Si bien la mayor parte de los casos res-ponden al masaje uterino, la administración deuterotónicos o al curetaje con o sin taponamiento,la persistencia del sangrado se debe a lesiones vas-culares útero-vaginales que frecuentemente aso-cian trastornos de la contracción del útero, de lacoagulación o placentarios.

En estas pacientes con hemorragia grave delpost-parto (HGPP) el tratamiento con ligadura dearterias hipogástricas y/o uterinas suele ser dificul-toso y no es infrecuente el fallo en obtener la he-mostasia, resultando necesario la resolución delcuadro mediante histerectomía.

La embolización ha sido reportada como una te-rapéutica altamente eficaz en detener la hemorra-gia a la vez que preserva la fertilidad. En este tra-bajo presentamos nuestra experiencia en el

Hemorragias graves del postparto: tratamientomediante embolización endovascular

G. Eisele*, S. Sierre**, E. Malvino#

*Cardio Hemo Cirugía. Servicio de Hemodinamia.Sanatorio Mater Dei. San Martín de Tours 2952, CP: 1425,Capital Federal. Argentina.

**Servicio de Radiología Intervencionista. Hospital Civilde Estrasburgo.1, place de l´hôpital. BP 426. 67091 Strasbourgcedex. France

#Servicio de Cuidados Intensivos. Clínica y MaternidadSuizo Argentina. Av. Pueyrredón 1461, Capital Federal.Argentina

Correspondencia: Dr Guillermo EISELE . Bartolomé Mitre4268. 3° P Capital Federal. CP: 1201. Buenos Aires. Argentina.Tel/Fax: 4982 2917

tratamiento de seis puérperas con HGPP medianteembolización endovascular1-3.

OBSERVACION CLINICACASO 1

Una paciente primípara de 41 años de término,con antecedentes de varios tratamientos por esteri-lidad y miomatosis uterina, presentó luego del par-to por vía natural, un sangrado uterino inmediatodebido a un desgarro vaginal lateral izquierdo. Serealizó en forma inicial tratamiento conservadormás sutura hemostásica del canal del parto. La pa-ciente ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI) a las 8 horas del parto en shock hemorrágico.Con hematocrito de 14%, tiempo de protrombina de30%, KPTT de 47 seg, dosaje de fibrinógeno de 38mg y 100.000 plaquetas/mm3 se realizó reposicióncon 3.500 ml de cristaloides, 500 ml de coloides, 5 Ude glóbulos rojos, 4 U de plasma fresco y 8 U de crio-precipitados. Como se trataba de una hemorragiasobre todo interna ya que el sangrado vaginal eraescaso, la medicación útero retractora fracasó y per-sistió la hemorragia. Se efectuó una nueva interven-ción quirúrgica con sutura y colocación de drenaje,que tampoco obtuvo la hemostasia adecuada. EnUCI se realizó reposición de 2 U de glóbulos rojos, 2U de plasma fresco a 12 horas del parto. Una horamás tarde, la paciente repitió fenómenos de sangra-do con tensión sistólica que cayó a 50 mm de Hg quese trató con 2.000 ml de solución salina, 4 U de gló-bulos rojos, 8 U de crioprecipitados y 4 U de plasmafresco. Ante la precaria situación por la coagulopa-tía por consumo (C/C), con requerimiento de inotró-

picos y signos de distensión abdominal, se realizóuna angiografía que mostró un importante sangra-do activo desde ramas de arteria obturatriz y cervi-cales izquierdas (atribuibles a reiterada compresióndel mioma con la contracción uterina) al igual queun hematoma pelviano voluminoso. Se efectuó em-bolización de dichas arterias con fragmentos de ge-latina y partículas de PVA de 700 µm (Figura 1). Deinmediato se verificó la recuperación de la frecuen-cia cardíaca y tensión arterial de la paciente conposterior remisión completa del shock. No se pre-sentaron complicaciones y la recuperación de ciclosmenstruales y actividad sexual fue normal.

COMENTARIOS

Entre las hemorragias del peri-parto, las corres-pondientes al período del post-parto inmediato sonlas más frecuentes, causadas habitualmente poratonía uterina, desgarro del canal del parto o acre-tismo placentario. En su mayor parte estas hemo-rragias suelen responder al tratamiento conservadory en uno a 2‰ de todos los partos se transforman enHGPP (sangrado >500 ml en las primeras 24 hs delparto). En nuestra serie, 4 HGPP se debieron a ato-nía uternia y 2 a desgarros del canal del parto (Ta-bla). En estos casos es necesario obtener una rápidaidentificación del origen del sangrado ya que espon-táneamente la evolución aguda presenta alta morbi-mortalidad.

La terapéutica a instaurar, también a la mayorceleridad, está dirigida por un lado a reponer lapérdida hemática y compensar el desequilibrio he-modinámico, y por otro lado a cohibir globalmente

HEMORRAGIAS GRAVES DEL POST PARTO

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A B

Figura 1.A. Arteriografía hipogástrica izquierda pre emboliación observando sangrado activo (cabeza de flecha) desde arteria cervicaly ramas de arterias obturatriz izquierda.B. Control post embolización sin evidencia de sangrado

el sangrado (masaje y taponaje uterino, balón in-trauterino) y remover la causa específica: curetajede restos, administración de oxcitocina, metilergo-novina y/o prostaglandina.

Las 6 pacientes recibieron este tratamiento con-servador como terapéutica inicial pero fracasó endetener la HGPP en todos los casos.

Ante la persistencia del sangrado, el tratamien-to quirúrgico tradicional consiste en la ligadura ar-terial ilíaca interna bilateral y/o uterina asociado ahisterectomía en caso de fracaso. En las 3 pacientes

operadas (Tabla: Casos 1-3) este tratamiento falló:2 casos con ligadura arterial uterina bilateral, unode ellos con histerectomía posterior, al igual que elcaso comentado con suturas hemostásicas y dos in-tervenciones quirúrgicas. En estas puérperas, departicular complejidad debido al shock hemorrági-co y la C/C, el tiempo medio desde el parto a la em-bolización fue de 18 horas. La angiografía sirvió pa-ra confirmar la ubicación del foco de sangrado yademás con la embolización selectiva se obtuvo lahemostasia definitiva e inmediata en los 3 casos.

HEMORRAGIAS GRAVES DEL POST PARTO

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Caso Causa Clínica Tto. pre emboliz Arterio diagnóstica A. emboliz, ME, horas

1 DCU SH + C/C SH+RVTM+SH A. cervical izq “activo” CX, O, PI izq PVA+EG, 15 hs

2 AU SH + C/C MU+T+RVTM+LU Uterina der activo + TA bil reperm ligadura bilateral EG, 21 hs

3 AU SH + C/C MU+UT+R+T+ A. cervical izq “napa” CX, UT izqRVTM+LU+LC+HP PVA, 12 hs

4 AU HGPP MU+UT+T+RV Hipervasc. fondo uterino TA bilat, EG, 5 hs

5 AU HGPP MU+UT+T+RV Hipervasc. fondo uterino TA bilat, EG, 4 hs

6 DCU HGPP MU+T Hipervasc. cuello UT bilat, EG, 6 hs

Tabla. Pacientes, causas de la hemorragia del post-parto, clínica, tratamientos pre embolización hallazgos en la arteriografíadiagnóstica, arterias embolizadas, material de embolización y horas entre el parto y la embolización.Abreviaturas: DCU: desgarro de cuello uterino, AU: atonía uterina, SH: shock hemorrágico, C/C: coagulopatía por consumo, SH: sutura he-mostática, RVTM: reposición de volúmen y transfusión masiva, RV: reposición de volúmen, MU: masaje uterino, UT: utero-tónicos, R: raspa-do uterino, T: taponaje uterino, LU: ligadura arterias uterinas, LC: ligadura arterias cervicales, HP: histerectomía parcial, CX: cervical, O: ob-turatriz, PI: pudenda interna, UT: uterina, TA: tronco anterior hipogástrica, EG: esponja de gelatina, PVA: partículas de polivinil alcohol.

Figura 2.A. Arteriografía pelviana post ligadura arterial uterina bilateral pre embolización observando el sangrado activo (flecha)desde colaterales hacia arterias uterinas derechas. Nótese además la persistencia de ramos colaterales a arterias uterinasizquierdas (cabeza de flecha).B. Control inmediato del sangrado post embolización uterina bilateral.

A B

La embolización fue realizada en promedio a 5horas del parto luego del fallo del tratamiento con-servador en las otras 3 pacientes (Tabla: Casos 4-6)obteniendo también la hemostasia de inmediato,sin necesidad de transfusiones masivas y sin obser-var en ninguna coagulopatía ni shock.

Ninguna de las 6 embolizaciones excedieron los80 minutos y en todos los casos se consiguió hemos-tasia con material embolizante reabsorbible (es-ponja de gelatina, Curaspon®) o utilizando partícu-las de PVA (Trufill®, Cordis). En ninguna de lasHGPP se registraron complicaciones de importan-cia en el seguimiento a 30 días1-3.

Algunas reflexiones son importantes a destacarde esta experiencia inicial. Si bien la infrecuentepresentación de las HGPP contribuye a la tenden-cia de tratamiento de estas pacientes con los recur-sos tradicionales de la Obstetricia y Ginecología, lademora en la decisión terapéutica adecuada condu-ce a un rápido agravamiento de las condiciones ge-nerales de la paciente. Está reportado en nuestropaís, que 64% de las hemorragias del peri-partocursan con shock hemorrágico necesitando transfu-sión masiva y en un porcentaje similar terminan enhisterectomía4. De las 6 pacientes de esta serie, las3 que fueron operadas llegaron tardíamente al mo-mento de la embolización presentando C/C y shock.La ligadura arterial y la sutura de desgarros parie-

tales de vagina y útero son tratamientos preconi-zados de primer órden que razonablemente puedenfallar por diversos mecanismos: a) el desarrollo decolaterales en el útero gestante se encuentra ejem-plificado en el caso 2 (Figura 2), está reportado enla bibliografía1-3 y explica por qué la eficacia hemos-tática es baja al detener el flujo lejos de la lesiónvascular estimulando la aparición de dichas colate-rales. b) la ligadura “a ciegas” sin identificación delfoco de sangrado tiene una alta posibilidad de fra-caso ya que ligar las arterias uterinas en caso dehemorragia desde arterias ováricas o cervicales ca-rece de beneficio5. Por otra parte, luego de la liga-dura igual que después de embolizar, es necesario“verificar” la eficacia del gesto y si no es suficienteo adecuado corregirlo como ocurrió en el caso 3(Figura 3). c) la C/C a la cual estan más predispues-tas las puérperas, genera fenómenos de retroali-mentación en la misma hemorragia y su correcciónse obtiene al detener el flujo lo más próximo al da-ño vascular o con la remoción de la lesión vascularcomo la histerectomía hace con el órgano sangran-te. Logramos la hemostasia definitiva con emboli-zación en el caso 3 que incluso continuó sangrandoposterior a la histerectomía parcial como ha sidopreviamente descripto2,5.

Aunque infrecuentes, se ha reportado tambiénla existencia de lesiones vasculares insospechadas

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Figura 3.A. Arteriografía hipogástrica izquierda post ligadura de arterias uterinas y cervicales e histerectomía parcial que no logranobtener hemostasia por persistencia de rama uterina no ligada (flecha).B. Foco de sangrado activo uterino (flecha).C. Control post embolización.

(aneurisma, fístula AV) que conspiran en contra detodo tratamiento dirigido a una hemostasia eficazsin la información angiográfica previa y pasibles deuna resolución por vía endovascular6. Debemos re-marcar que en estas pacientes jóvenes la arterio-grafía pelviana es un examen simple necesitandode material de cateterismo común. La embolizaciónse realiza a continuación de la arteriografía diag-nóstica, y efectuada en manos experimentadas, essencilla, rápida y con una eficacia mayor al 90-95%con raras complicaciones. Por otra parte es realiza-ble, como hemos demostrado, en pacientes hemodi-námicamente inestables, en caso de necesidad esfácil de repetir y no inhabilita posteriores correccio-nes quirúrgicas.

Además de la preservación del útero y la fertili-dad, el importante ahorro en hemoderivados, cui-dados intensivos, intervenciones quirúrgicas, tiem-po total de hospitalización y morbilidad de estashemorragias masivas también son importantes fac-tores a considerar.

En conclusión, creemos que la angiografía diag-nóstica y la embolización selectiva se hallan ideal-mente adaptadas al tratamiento de las HGPP, que

tanto por su sencilla implementación, el alto rendi-miento de sus resultados y bajas complicacionesdeben ser tenidas en cuenta como recursos de pri-mera línea.

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