SEGUNDO CURSO

GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICADr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente lvarez. H.E.C.A.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DRA. IRENE DE FRANCESCO

SEGUNDO CURSOGENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente

lvarez. H.E.C.A.

CURSO CIRUGIA HECAJULIO 2015

PATOLOGIA GASTRICADRA. IRENE DE

FRANCESCO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Hemorragia que se origina en algn punto del tubo digestivo entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz.

Elsevier; Seccion II Cap. 9 Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari

URGENCIA GRAVE ATENCION PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA Incidencia30-100 por cada 100.000 hab. Mortalidad 4-8%

MULTIDISCIPLINARIO

MEDICO DE GUARDIAMEDICO TERAPISTA

GASTROENTEROLOGOCIRUJANO

Formas de Presentacin

Hematemesis

Melena

Hematoquesia

Rectorragia

Manejo Inicial

Evaluacin del ESTADO HEMODINAMICO

MONITOREOFC-TA-TILTEST

Confirmacin de la HDA SNG

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Anamnesis

Forma de presentacin Tiempo de evolucin Sntomas acompaantes Ingesta de txicos y medicacin AINES-

ALCOHOL- anticoagulantes orales Antecedente de hepatopata y patologas

asociadas (cardiopata isqumica)

Examen Fsico

Valoracin hemodinmica Coloracin cutaneomucosa Estigmas de enfermedad heptica Tacto rectal

Estudios Complementarios

Analtica inicial Rx Trax Pruebas cruzadas para tipificacin

sangunea

VEDA Gold estndarDIAGNOSTICA PRONOSTICA Y

TERAPEUTICA

sospecha de HDA

Confirmacin SNGDiagnostico alternativo

2 catteres perifricos gruesosAnaltica

IBP

hemodinmicamente estable

VEDA antes de las 24 hs

Reanimacin

estabilizacin

UTI VEDA urgencia

No

Si

Si

No

VEDA12-24 hs

ESTADO HEMODINAMICO

DIAGNOSTICO etiolgico ULCERA PEPTICA50% Mallory Weis Gastropata erosiva Esofagitis erosiva Neoplasias 1-2% Angiodisplasias y malformaciones

vasculares

NO VARICEAL

30% de ptes con cirrosis 40% mortalidad Recidiva del 40% en 6 sem

VARICEAL

CLASIFICACIN DE FORREST

Ia

Ib

IIa

IIb

IIc

III

PRONOSTICO estigmas endoscpicos de sangrado y % de recidiva

EESR

Ia Ib Sangrado a chorro o babeo

IIa Vaso visible no sangrante

IIb Coagulo rojizo IIc Manchas o cogulos

negros planos

III Fondo de fibrina (ausencia de estigmas)

Recidiva %

67-95

22-55

15-30 4-7

< 5

PRONOSTICO Factores de mal pronstico

edad avanzada comorbilidad grave shock hipovolmico la enfermedad ulcerosa tiene mayor riesgo de resangrado lcera pared posterior duodenal y curvatura menor gstrica lceras mayores a 1cm Forrets Ia Ib IIa

TRATAMIENTO Reanimacin inicial EndoscpicoVEDA Mdico farmacolgico Quirrgico Angiografa

Endoscpico

Entre 12-24 hs pte hemodinmicamenteestable

Sensibilidad y especificidad del 95% Hemosttica en el 80- 85% de los casos 20% sern pacientes con alto porcentaje de

recidiva second look

Elsevier; Seccion II Cap. 9 Hemorragia Digestiva Alta; Calvet Calvo; Notari

Terapia de infusin ADRENALINA-etanol-polidocanol-etanolamina

Terapia trmica argn- laser

hemostasia 98%

Terapia mecnica ligadura endoscpicaHDA variceal

Second look

Estigmas endoscpicos de resangrado

Forrest Ia Ib IIa

Procedimiento con resultados insatisfactorios

Disminuye complicaciones y necesidad de ciruga

No aumenta la mortalidad con respecto a la ciruga

Mdico IBP OMEPRAZOL

No son efectivas para detener la hemorragia Infusin en bolo 80mg y luego dosis de

mantenimiento continua durante las primeras 72hs

Reduce el riesgo de resangrado y mortalidad

Ciruga

Indicaciones

Inestabilidad hemodinmica Resangrado luego de 2 procedimientos

endoscpicos

Requerimiento de transfusin de 6 o ms UGR en 24 hs

Mortalidad de 10-12%

Procedimientos quirrgicos

Gastrectoma subtotal con vagotoma troncular o selectiva

Sutura hemosttica de la lcera + vagotoma + drenaje gstrico

HDA confirmada por VEDA

VEDAEficaz?

IBP va oral Prevencin de la

recidiva

IBP por 72 hsRecidiva?

VEDAEficaz ?

Lesin de alto riesgo

Ia Ib 2a

Dieta IBP va oralAlta precoz

Ciruga Embolizacion

arterial

No

No

No

ULCERAS PEPTICAS

Cirugia de Michans, Ferraina; Oria, ed. 2003 cap:41. Estomago y duodeno

Perdida de sustancia limitada, de curso crnico, que puede comprometer todas las tnicas del

rgano y cuya evolucin se caracteriza por alternar perodos de actividad y remisin

Epidemiologia

Ms frecuentes en DUODENO5:1Prevalencia del 10% en poblacin adulta

Ulceras duodenales adultos jvenes 35-55 aos

Ulceras gstricas adultos mayores 55-70 aos

LocalizacinDuodenales Mas frecuentes en cara

posterior del bulbo duodenal

GstricasCALSIFICACION DE JOHONSON

GRADO Icurvatura menor 50-60%

GRADO IIgstrica y duodenal 20%

GRADO IIIprepilrica 20% GRADO IVfondo gstrico o

alta de la curvatura menor 10%

GRADO VSecundaria al uso prolongado de AINEs.

EtiologaMultifactorialInfeccin por Helicobacter pilory

AINES

Idioptica 10%

Otras: lceras por estrs

Factores de riesgo

AINES

TABAQUISMO

ALCOHOL

DIETA

FACTORES PSICOLOGICOS

Fisiopatologa

Patogenia

Presentacin Clnica

No complicada

Complicada

Manejo ambulatorio Gastroenterologa Diagnostico de certeza

Gold estandarToma de biopsias

Ulceras gstricas

Tratamiento

Dieta frecuente de poco volumen Hbitos tabaco-alcohol-caf

Frmacos inhibidores de secrecin acida IBP TTO de Helicobacter Pilory TTO quirrgico

Manejo de complicaciones

HEMORRAGIA

PERFORACION

75% corresponde a lcera duodenal menos del 4% se perfora

Ms frecuente en hombres 2:1 Incidencia IBP

Cara anterior bulbo duodenalantropilricas

Perforacin aguda

Peritonitis

Abdomen en tabla

ShockRespiracin superficial

Perforacin subaguda

ULCERA PENETRADA a

rganos vecinospncreas

TTO QUIRURGICO DE URGENCIA

Estudios complementarios Laboratorio Rx torax 85% se presenta NEUMOPERITONEO

Rx de abdomen de pie

Manejo inicial

Manejo hemodinmico SNG IBP ATB Tto del dolor CIRUGIA

Sutura de la ulcera Toma de biopsia

Epiploplastia

CANCER GASTRICO

Epidemiologia

Enfermedad tumoral mas frecuente de este organo

Ocupa el 2do lugar de los canceres del tubo digestivo

Mas frecuente varn relacin 2:1 Mayor incidencia 50-60 anos Alta incidencia en japon 95% ADENOCARCINOMA

EtiologiaMULTIFACTORIAL alto consumo de sal y nitratos Dficit de vitaminas A y C Alimentos ahumados

Factores nutricionales

anemia perniciosa Grupo sanguneo A Antecedentes familiares de ca gstrico

Factores genticos

Gastritis crnica atrfica Plipos adenomatosos Gastritis hipertrfica de Mntrier

Lesiones precursoras

Tabaco

Infeccin por Helicobacter Pylori

Ciruga gstrica previa

Presentacin Clnica

Dispepsia Dolor clico difuso anemia Vmitos Perdida de peso

Ca gstrico temprano(mucosa y

submucosa)

Perdida de peso marcada HDA Sme pilrico Tumor palpable ascitis

Ca gstrico avanzado(hasta la

muscular propia)

Metodologia de estudio En el 60% de los casos el

diagnostico es tardo

Laboratorio ANEMIA VEDA especificidad del 90%

VEDA + ANATOMIA PATOLOGICA

100% DIAGNOSTICO

Estadificacion TAC

toraxabdomen pelvis

Ecoendoscopia

Laparoscopia 15-30% CARCINOMATOSIS PERITONEAL

Tratamiento QuirurgicoCURATIVO RESECCION DEL TUMOR +

LINFADENECTOMIA menos del 30%

El tto oncolgico no arroja resultados sobre la sobrevida global

PALIATIVO HEMORRAGIAOBSTRUCCION

Sobrevida global a los 5 anos

CUERPOS EXTRAOS

objetos

Ninos- presos

75% progresan25% ENDOSCOPIA

PiloroValvula ileocecal

Canal anal

>6cm CIRUGIA

bezoares

Fitobezoarestricobezoares

Patologa histrica

ObstruccinInapetencia-perdida de

peso

ENDOSCOPICOCIRUGIA

Preguntas?????

Muchas Gracias!!!!