FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN TIROIDEOTIROIDEO

Sandra Herranz Sandra Herranz AntolAntolíínnHOSPITAL SEVERO OCHOAHOSPITAL SEVERO OCHOA

Madrid, Octubre 2006Madrid, Octubre 2006

Mujer de 63 años que consulta por fiebre de 38,5 ºC, tiritona y dolor cervical

anterior derecho

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES

No reacciones alNo reacciones aléérgicas. Alrgicas. Aléérgica al rgica al polen.polen.HTA en tratamiento mHTA en tratamiento méédico con buen dico con buen control. No DM ni DL conocida.control. No DM ni DL conocida.Menarquia 12 aMenarquia 12 añños. Menopausia a los 36 os. Menopausia a los 36 por histerectompor histerectomíía con doble a con doble anexectomanexectomííaa por mola por mola hidatiformehidatiforme. Una . Una hija sana.hija sana.No hNo háábito tbito tóóxicos. xicos.

Natural de La Carolina (JaNatural de La Carolina (Jaéén). Toma sal n). Toma sal yodada.yodada.Diagnosticada de osteoporosis y Diagnosticada de osteoporosis y artrosis.artrosis.Hernia de hiato. Colon espHernia de hiato. Colon espáástico.stico.Estudiada en CardiologEstudiada en Cardiologíía por sa por sííncopes ncopes urinarios y en relaciurinarios y en relacióón con la deposicin con la deposicióón n con con holterholter y ecocardiograma normales.y ecocardiograma normales.Asma extrAsma extríínseca. Ingreso en 1994 por nseca. Ingreso en 1994 por HRB + infecciHRB + infeccióón respiratoria.n respiratoria.

Ingreso hospitalario en 1995 por Ingreso hospitalario en 1995 por PNA.PNA.SdSd. Vertiginoso en seguimiento por . Vertiginoso en seguimiento por ORL.ORL.SdSd. Ansioso depresivo en . Ansioso depresivo en seguimiento por Psiquiatrseguimiento por Psiquiatríía.a.ConsultConsultóó en M. Interna en marzo 06 en M. Interna en marzo 06 por ppor péérdida de 6rdida de 6--7 7 kgkg de peso en los de peso en los úúltimos tres altimos tres añños que se atribuyos que se atribuyóó a a su patologsu patologíía psiquia psiquiáátrica, mejorando trica, mejorando con el cambio de la medicacicon el cambio de la medicacióón y n y aumento de las dosis antidepresiva.aumento de las dosis antidepresiva.

Durante el estudio se Durante el estudio se pidieron hormonas pidieron hormonas tiroideas que fueron tiroideas que fueron normales (TSH 0,76 normales (TSH 0,76 mcUmcU//mlml) y ecograf) y ecografíía a tiroidea : LTD de tiroidea : LTD de 14x19x41 14x19x41 mmmm y LTI de y LTI de 13x18x37mm. M13x18x37mm. Múúltiples ltiples nnóódulos milimdulos miliméétricos, el tricos, el mayor en LTD de 9,6 mayor en LTD de 9,6 mm. mm.

TRATAMIENTO HABITUAL:TRATAMIENTO HABITUAL:–– ANAGASTRA 40 ANAGASTRA 40 mgmg/12 /12

horas.horas.–– ENALAPRIL 10 ENALAPRIL 10 mgmg/24 /24

horas.horas.–– AMERIDE 1 AMERIDE 1 compcomp/24 horas./24 horas.–– SEREVENT 2 SEREVENT 2 inhinh/12 horas./12 horas.–– PULMICORT 2 PULMICORT 2 inhinh/12 /12

horas.horas.–– TRANKIMAZIN 0,5 TRANKIMAZIN 0,5 mgmg/12 /12

horas.horas.–– SERTRALINA 1 SERTRALINA 1 compcomp/24 /24

horas. horas.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Desde hace 3 dDesde hace 3 díías, fiebre as, fiebre de hasta 39,5 de hasta 39,5 ººCC con dolor con dolor cervical anterior sobre cervical anterior sobre todo en todo en hemitiroideshemitiroidesderecho irradiado hacia la derecho irradiado hacia la cara y hombro de ese cara y hombro de ese mismo lado.mismo lado.SensaciSensacióón de tumoracin de tumoracióón n derecha.derecha.No alteraciones en la No alteraciones en la deglucideglucióón. Afonn. Afoníía.a.

EXPLORACIEXPLORACIÓÓNNTA 120/50 TA 120/50 mmHgmmHg; FC 80 ; FC 80 lpmlpm; ; TTªª 38,5 38,5 ººCC. Fenotipo . Fenotipo normal. Piel normal. No normal. Piel normal. No temblor distal. Peso 65,2 temblor distal. Peso 65,2 kgkg; Talla 152 ; Talla 152 cmcm; IMC ; IMC 28,22 28,22 kgkg/m/m²²..CuelloCuello: se : se palpapalpa BOCIO BOCIO GRADO IIGRADO II--III, con III, con nnóódulodulo doloroso en LTD, doloroso en LTD, mal mal definidodefinido de de unosunos 3 cm 3 cm de de didiáámetrometro. . LigeroLigeroeritemaeritema cutcutááneoneo..RestoResto de la de la exploraciexploracióónnsin sin alteracionesalteraciones..

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

EN URGENCIAS:EN URGENCIAS:HEMOGRAMA: HEMOGRAMA: HbHb 12,2 12,2 grgr//dldl; VCM 86,6 ; VCM 86,6 flfl; plaquetas 301 mil/; plaquetas 301 mil/mcLmcL; leucocitos 11,6 ; leucocitos 11,6 mlml//mcLmcL (N 88,1%; L 4,9%; M 5,8%).(N 88,1%; L 4,9%; M 5,8%).COAGULACICOAGULACIÓÓN: N: sin alteraciones.sin alteraciones.BIOQUBIOQUÍÍMICA: MICA: glucosa, glucosa, creatininacreatinina e iones e iones sin alteracionessin alteracionesPCR: PCR: 169 169 mgmg/L; /L; VSG: VSG: 113 113 mmmm 1h.1h.HORMONAS: HORMONAS: TSH 0,04 TSH 0,04 mcUmcU//mlml; T4 libre ; T4 libre 1,59 1,59 ngng/dl./dl.

ORINA: ORINA: sin alteraciones.RX DE TRX DE TÓÓRAX: RAX: elongacielongacióón an aóórtica. No rtica. No condensacicondensacióón.n.ECOGRAFECOGRAFÍÍA TIROIDEA: A TIROIDEA: LTD de LTD de 24x23x58 24x23x58 mmmm; LTI de 14x15x51mm. En ; LTI de 14x15x51mm. En LTD se aprecia una imagen de 7x13x9 LTD se aprecia una imagen de 7x13x9 mmmmde aspecto sde aspecto sóólido. En el polo inferior se lido. En el polo inferior se aprecia un aprecia un áárea rea nodularnodular hipoecoghipoecogéénicanica de de 25x16x17 25x16x17 mmmm, , vascularizadavascularizada que sugiere que sugiere como primera posibilidad una tiroiditis como primera posibilidad una tiroiditis focal.focal.

INGRESO 4/09/2006

DIAGNÓSTICO TIROIDITIS AGUDA

SE INICIA TRATAMIENTOCON AMOX-CLAV 1GR/8H

TIROIDITIS AGUDATIROIDITIS AGUDAEntidad poco frecuente.Entidad poco frecuente.BMN o el cBMN o el cááncer de tiroides favorecen la ncer de tiroides favorecen la apariciaparicióón de esta entidad.n de esta entidad.

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN:–– Fiebre alta con escalofrFiebre alta con escalofrííos. os. –– NNóódulo tiroideo doloroso con eritema a dulo tiroideo doloroso con eritema a

nivel cutnivel cutááneo.neo.–– No suele aparecer clNo suele aparecer clíínica de nica de

hipertiroidismo.hipertiroidismo.

ETIOLOGETIOLOGÍÍA:A:

DISEMINACIDISEMINACIÓÓN HEMATN HEMATÓÓGENA, SOBRE GENA, SOBRE TODO EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS.TODO EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS.

AFECTACIAFECTACIÓÓN POR N POR CONTIGCONTIGüüIDADIDAD: F: FÍÍSTULA STULA DEL SENO PIRIFORME, QUISTE DEL DEL SENO PIRIFORME, QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Y PERFORACIONES CONDUCTO TIROGLOSO Y PERFORACIONES ESOFESOFÁÁGICAS.GICAS.

1.- BACTERIAS AEROBIAS Y ANAEROBIAS.

2.- HONGOS.

3.- PARÁSITOS

En la mayoría de los casos son bacterias aerobias G+:1.- Staphylococcus aureus.2.- Streptococcus pyogenes. 3.- Streptococcusepidermidis.4.- Streptococcus pneumonie.

DIAGNDIAGNÓÓSTICO:STICO:–– ClClíínica.nica.–– ECOGRAFECOGRAFÍÍA + PAAF: tinciA + PAAF: tincióón de n de

GramGram y cultivo del material.y cultivo del material.–– NormofunciNormofuncióónn tiroidea.tiroidea.–– Datos analDatos analííticos de infecciticos de infeccióón: n:

leucocitosis, PCR, VSG. leucocitosis, PCR, VSG.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:–– AntibioterapiaAntibioterapia iviv..–– Drenaje quirDrenaje quirúúrgico.rgico.

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN EN LA N EN LA PLANTAPLANTA

4/09/06:4/09/06:–– ECOGRAFECOGRAFÍÍA + PAAFA + PAAF (SEGUNDO D(SEGUNDO DÍÍA A

DE TRATAMIENTO ANTIBIDE TRATAMIENTO ANTIBIÓÓTICO): TICO): no se obtuvo muestra suficiente.no se obtuvo muestra suficiente.

–– TSI + ATAS.TSI + ATAS.

6/09/06: 6/09/06: PAAF DIRECTAPAAF DIRECTA: muestra para : muestra para anatomanatomíía patola patolóógica y para microbiologgica y para microbiologíía.a.

La paciente continLa paciente continúúa con tratamiento a con tratamiento antibiantibióótico tico iviv. Persiste fiebre elevada . Persiste fiebre elevada de hasta 39de hasta 39ººCC y dolor cervical anterior. y dolor cervical anterior. No escalofrNo escalofrííos y mantiene buen estado os y mantiene buen estado general.general.

11/09/06:11/09/06: ante la persistencia de la ante la persistencia de la clclíínica y los resultados que comienzan a nica y los resultados que comienzan a recibirserecibirse……

1.- HEMOCULTIVOS (X3): NEGATIVOS.2.- PAAF: NEGATIVA PARA CÉLULAS TUMORALES MALIGNAS. CAMBIOS REACTIVOS DE INFLAMACIÓN AGUDA O CRÓNICA INESPECÍFICA. TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO: NEGATIVO.3.- TSI: 0,72 IU/L; ATAS 44 U/L.

…… se retira tratamiento antibise retira tratamiento antibióótico por tico por sospecha de fiebre de origen no infeccioso. sospecha de fiebre de origen no infeccioso.

Se sospecha Se sospecha TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS SUBAGUDA ¿¿DE INICIO FOCAL?.DE INICIO FOCAL?.Se solicita Se solicita GAMMAGRAFGAMMAGRAFÍÍA TIROIDEA A TIROIDEA y se pauta TRATAMIENTO y se pauta TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO A ALTAS ANTIINFLAMATORIO A ALTAS DOSIS.DOSIS.

13/09/06:13/09/06: (2(2ºº DDÍÍA SIN A SIN TRATAMIENTO ANTIBITRATAMIENTO ANTIBIÓÓTICO): TICO): persiste dolor y fiebre aunque mantiene persiste dolor y fiebre aunque mantiene buen estado general. buen estado general.

ANALANALÍÍTICA:TICA:TSH: < 0,01mU/ml.

T4 libre: 3,56 ng/dl.VSG: 125 mm 1 hora.

15/09/06: 15/09/06: se realiza se realiza gammagrafgammagrafííaatiroidea:tiroidea:

Confirmado el diagnConfirmado el diagnóóstico de stico de TIROIDITIS SUBAGUDA DE INICIO TIROIDITIS SUBAGUDA DE INICIO FOCAL se da de alta a la paciente con FOCAL se da de alta a la paciente con inyesprininyesprin forteforte 1800 1800 mgmg/ 6 horas./ 6 horas.

TIROIDITIS SUBAGUDATIROIDITIS SUBAGUDAEntidad mucho mEntidad mucho máás frecuente. s frecuente. M:VM:V 33--5:1. Edad: entre 405:1. Edad: entre 40--50 a50 añños.os.

ETIOLOGETIOLOGÍÍA:A:–– InfecciInfeccióón viral. Historia previa de n viral. Historia previa de

infecciinfeccióón de vn de víías respiratorias altas as respiratorias altas en las 2en las 2--8 semanas anteriores.8 semanas anteriores.

–– > incidencia en verano.> incidencia en verano.–– AsociaciAsociacióón con HLAn con HLA--B35.B35.

CLCLÍÍNICA Y NICA Y EXPLORACIEXPLORACIÓÓN:N:

FORMA TFORMA TÍÍPICA: PICA: –– En estos casos la entidad es En estos casos la entidad es

ffáácil de sospechar.cil de sospechar.–– Dolor cervical anterior Dolor cervical anterior

irradiado en muchos casos irradiado en muchos casos hacia mandhacia mandííbula, orejas o bula, orejas o ttóórax.rax.

–– Manifestaciones generales: Manifestaciones generales: febrfebríícula, MEG, astenia, cula, MEG, astenia, anorexia, dolores anorexia, dolores musculares.musculares.

–– Se suele acompaSe suele acompaññar de ar de clclíínica de hipertiroidismo nica de hipertiroidismo inicialmente.inicialmente.

–– Bocio difuso y elBocio difuso y eláástico muy stico muy doloroso a la palpacidoloroso a la palpacióón.n.

FORMA ATFORMA ATÍÍPICA:PICA:

–– < 10% de los casos.< 10% de los casos.–– NNóódulo tiroideo dulo tiroideo úúnico, nico,

doloroso acompadoloroso acompaññado de ado de manifestaciones manifestaciones sistsistéémicas.micas.

–– En estos casos, la evoluciEn estos casos, la evolucióón n clclíínica del paciente sernica del paciente serááfundamental para llegar al fundamental para llegar al diagndiagnóóstico.stico.

Piet C, Bartels and Robbert O, Boer. J Nucl Med, 1987; 28: 1488-1490.

Hardoff R, Baron E, Sheinfeld M, Luboshitsky R. Clin Nucl Med, 1995; 20: 981-984.

Bianda T, Schmid C. Postgrd Med, 1998; 74:602-603

DIAGNDIAGNÓÓSTICO:STICO:

–– Datos clDatos clíínicos.nicos.–– Laboratorio:Laboratorio:

VSGVSGPCRPCRT4 Y T3 LIBRES. TSHT4 Y T3 LIBRES. TSH

–– ECOGRAFECOGRAFÍÍA + PAAF: A + PAAF: No se suele realizar cuando la clNo se suele realizar cuando la clíínica nica es tes tíípica. En los casos de pica. En los casos de presentacipresentacióón atn atíípica se suele pica se suele observar un nobservar un nóódulo dulo hipoecoghipoecogééniconico..

PAAF: en los folPAAF: en los folíículos afectados culos afectados existe un infiltrado por existe un infiltrado por mononuclearesmononucleares. El rasgo t. El rasgo tíípico pico de los folde los folíículos afectados es la culos afectados es la presencia de una porcipresencia de una porcióón central n central coloide rodeada por ccoloide rodeada por céélulas lulas gigantes gigantes multinucleadasmultinucleadas

–– GammagrafGammagrafííaa tiroidea con I131:tiroidea con I131:

En las formas de En las formas de presentacipresentacióón n ttíípicapica, se produce una , se produce una hipocaptacihipocaptacióónn difusa.difusa.En las formas de En las formas de presentacipresentacióón n atatíípicapica aparece un naparece un nóódulo frdulo fríío.o.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

–– En los casos leves es posible controlar En los casos leves es posible controlar el cuadro clel cuadro clíínico con AAS o AINES.nico con AAS o AINES.

–– En los casos mEn los casos máás severos: corticoides s severos: corticoides en pauta descendente comenzando con en pauta descendente comenzando con dosis elevadas (de hasta 40 dosis elevadas (de hasta 40 mgmg/d/díía). a).

–– La posibilidad de recaLa posibilidad de recaíídas puede das puede minimizarse si se mantiene el minimizarse si se mantiene el tratamiento hasta que se normalice la tratamiento hasta que se normalice la captacicaptacióón con I131.n con I131.

REVISIONES REVISIONES POSTHOSPITALIZACIPOSTHOSPITALIZACIÓÓNN22/09/06:22/09/06:

Dolor generalizado en toda la Dolor generalizado en toda la cara anterior del cuello. Fiebre cara anterior del cuello. Fiebre de hasta 40 de hasta 40 ººCC. Sudoraci. Sudoracióón, n, temblor generalizado, temblor generalizado, intolerancia al calor, pintolerancia al calor, péérdida de rdida de peso.peso.Peso: 63,9 kg. FC 86 Peso: 63,9 kg. FC 86 lpmlpm. Bocio . Bocio difuso, eldifuso, eláástico grado II.stico grado II.TSH: < 0.01 TSH: < 0.01 mcUmcU//mlml: T4L 4,08 : T4L 4,08 ngng//dldl; VSG 130 ; VSG 130 mmmm 1 hora.1 hora.Se inicia tratamiento con Se inicia tratamiento con PREDNISONA 30 PREDNISONA 30 mgmg/d/díía A a A DOSIS DESCENDENTES.DOSIS DESCENDENTES.

6/10/06: 6/10/06:

MejorMejoríía de la sintomatologa de la sintomatologíía.a.Peso: 63,3 kg. FC 84 Peso: 63,3 kg. FC 84 lpmlpm..TSH: < 0,01 TSH: < 0,01 mcUmcU//mlml; T4L ; T4L 2,62 2,62 ngng//dldl; VSG 72 ; VSG 72 mmmm 1 1 hora.hora.Bocio grado Bocio grado IbIb--II.II.Se mantiene tratamiento con Se mantiene tratamiento con inyesprininyesprin y y prednisonaprednisona 10 10 mgmg/d/díía.a.ECOGRAFECOGRAFÍÍA DE CONTROL A DE CONTROL PENDIENTE.PENDIENTE.

¿ RUEGOS Y PREGUNTAS?