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ev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(3):170---173

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

www.elsevier.es/redar

ASO CLÍNICO

ascitis necrotizante en una paciente con inmunodeficienciaomún variable

. Sanjuán Álvarez ∗, P. Sánchez Zamora, Y. González Salvador, A. García Rueda,

. Herrero Trujillano y C. Rodríguez Bertos

ervicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, Espana

ecibido el 25 de marzo de 2011; aceptado el 21 de marzo de 2012isponible en Internet el 8 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVEFascitis necrotizante;Infecciones de piely partes blandas;Staphylococcusaureus meticilinresistente

Resumen La fascitis necrotizante es una infección grave que cursa con necrosis de los tejidosy afectación sistémica, con un curso rápido y desenlace fatal. Aunque es una entidad pocofrecuente debe ser sospechada y tratada con celeridad, porque de ello depende el pronós-tico. El tratamiento se basa en la actuación quirúrgica inmediata, antibioterapia de amplioespectro y medidas de soporte en una unidad de cuidados críticos. Presentamos el caso de unapaciente que ingresó en reanimación tras desbridamiento quirúrgico por sospecha de fascitisnecrotizante y que presentaba además una inmunodeficiencia común variable o hipogamma-globulinemia caracterizada por un déficit de linfocitos B y tratamiento con metotrexato porenfermedad de Crohn. Ambas producían déficit inmunológico. Tras 11 días de tratamiento pudoser dada de alta con mejoría clínica, analítica y hemodinámica.© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicadopor Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSNecrotising fasciitis;Skin and soft tissueinfections;

Necrotising fasciitis in a patient with common variable immunodeficiency

Abstract Necrotizing fasciitis is a severe infection that leads to necrosis of the tissues and sys-temic involvement, with a rapid progress and a fatal outcome. Although this condition is rare, it

Methicillin resistantStaphylococcusaureus

must be suspected and rapidly treated, as the prognosis depends on this. The treatment is basedon immediate surgery, wide spectrum antibiotic treatment, and support measures in a criticalcare unit. We present the case of a patient who was admitted to Recovery room after surgicaldebridement due to suspicion of fasciitis. The patient also had a common variable immunodefi-ciency or hypogammaglobulinaemia, characterised by a B lymphocyte deficiency, as well as on

treatment with methotrexate for Crohn’s disease. Both produced an immune deficiency. After

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: sanjuanmo@gmail.com (M. Sanjuán Álvarez).

034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.03.004

Fascitis necrotizante en una paciente con inmunodeficiencia común variable 171

11 days of treatment there was a clinical, analytical and haemodynamic improvement, and shewas discharged.© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publishedby Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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La fascitis necrotizante se caracteriza por una difusiónrápida de la necrosis que afecta al tejido celular subcutá-neo y a la fascia superficial, alcanzando una alta mortalidad

Figura 1 A. Miembro inferior derecho de la paciente. Ima-

Introducción

La fascitis necrotizante es una infección infrecuente peroque puede ser de progresión rápida y letal. Produce necrosisy destrucción tisular con signos de toxicidad sistémica1.

Se describió por primera vez en 1871 por Joseph Jones2

durante la guerra civil norteamericana, denominándola«gangrena del hospital». Desde entonces, se han multipli-cado sus descripciones, definiciones y clasificaciones. EnEE. UU. tiene una incidencia de 1.000 casos al ano. Puedeafectar a cualquier región anatómica del organismo, pero esmás frecuente en las extremidades, abdomen y periné. Sueleser polimicrobiana aunque, en ocasiones, puede ser mono-microbiana. En estos casos, el germen aislado con mayorfrecuencia es Streptococcus pyogenes. Se observa con mayorfrecuencia en invierno (aunque los casos por Vibrio vulnifi-cus son más frecuentes en verano) y en varones3. La mitadde los pacientes refieren una herida previa en la piel y 70%tienen una o más enfermedades crónicas. La tasa de mor-talidad oscila entre 6 y 76% según la localización, con unamedia de 34%4.

Presentamos el caso de una mujer de 70 anos coninmunodeficiencia común varible5 (deficiencia primaria deanticuerpos con expresión inmunofenotípica heterogénea yde etiología desconocida) y tratamiento crónico con metro-texato para enfermedad de Crohn, que fue intervenida porfascitis necrotizante.

Caso clínico

Paciente mujer de 70 anos que ingresó en la unidad dereanimación tras la realización de desbridamiento qui-rúrgico del compartimento externo del miembro inferiorderecho por sospecha de fascitis necrotizante (fig. 1A)con anestesia general. Entre sus antecedentes personalesdestacaba inmunodeficiencia común variable (en trata-miento con inmunoglobulinas intravenosas mensuales),hepatopatía crónica criptogénica con hipertensión portal yesplenomegalia, enfermedad de Crohn con proctitis e ileí-tis, importante desnutrición proteico-calórica y deteriorocognitivo leve de reciente diagnóstico con incontinenciaurinaria. La familia relató un traumatismo sobre la piernaafectada los días previos. En la TC se observó abundantelíquido en tejido celular subcutáneo y planos interfascialesy presencia de gas subcutáneo. En la exploración quirúrgicase halló importante edema tisular y necrosis del tejidocelular subcutáneo. Durante su estancia en Reanimación, lapaciente precisó apoyo inotrópico con noradrenalina inicial-mente y, después, dopamina, furosemida y espironolactona

para optimización de la función renal por insuficienciarenal aguda multifactorial. El cuadro clínico, agravadopor el estado de inmunosupresión de la paciente, obligó ala instauración de antibioterapia de amplio espectro con

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eropenem y daptomicina. Además, se administró nutri-ión enteral y suplementos vitamínicos de calcio, fósforo

magnesio (por el déficit secundario a su desnutrición). Enos datos de laboratorio al ingreso destacaba Hb 9,6 g dl−1,laquetas: 51×109 dL−1, leucocitos: 1,37×109 dL−1 con 10%e formas inmaduras, lactato 8 mmol L−1, I. Quik 51%.n las muestras de tejido desbridado a las 96 h se cultivó. coli y Staphylococcus aureus meticilín resistente.

Tras 11 días de tratamiento pudo ser dada de alta conejoría clínica (fig. 1B), analítica y hemodinámica.

iscusión

en previa al tratamiento quirúrgico. Puede observarse necrosise todo el compartimento externo y la existencia de bullasemorrágicas. B. Mejoría clínica tras 11 días de tratamiento ena unidad de reanimación.

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pesar del tratamiento quirúrgico combinado con antibio-erapia parenteral. La entrada del microorganismo puedecurrir por un traumatismo externo o directamente por laerforación de una víscera. La bacteria produce endotoxinas

exotoxinas que causan trombosis de la microcirculación,squemia y necrosis tisular que pueden derivar en shocképtico, fallo multiorgánico y, finalmente, la muerte delaciente.

El diagnóstico clínico en estadios tempranos es difícilorque la clínica es inespecífica: edema, eritema, calorocal, induración de la piel. La principal manifestacións un dolor intenso desproporcionado y sin relación apa-ente con los hallazgos físicos. Estos signos tan inespecíficosacen difícil el diagnóstico diferencial con otros procesosnfecciosos como celulitis, abscesos o artritis séptica6. Eliagnóstico diferencial con la celulitis es crucial porquesta responde muy bien al tratamiento antibiótico, mientrasue los pacientes con fascitis necrotizante precisan desbri-amiento quirúrgico. La presencia de hipoestesia, necrosisutánea, coloración parduzca de la piel y de bullas hemorrá-icas son signos tardíos que orientan acerca de la severidadel proceso y de la afectación de planos profundos. Larepitación y la aparición radiológica de gas orientarán eliagnóstico e identificarán a aquellos pacientes que reque-irán cirugía urgente.

La fascitis necrotizante suele afectar a pacientes connmunodeficiencias y antecedentes de traumatismo (comon nuestro caso) o cirugía reciente, aunque hay casosescritos en pacientes sanos sometidos a una agresiónínima. Son factores de riesgo para su desarrollo trau-atismos, punciones con agujas, picaduras de insectos,iabetes mellitus (DM), inmunodeficiencias, alcoholismo,nsuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, malnutrición,rocesos tumorales, tratamiento crónico con esteroides ynfermedad vascular periférica. El 91% de los pacientes conascitis necrotizante tiene algún grado de inmunodeficien-ia. La DM es el principal factor predisponente y parecexistir relación entre su existencia y la mortalidad7. Losasos en los que no hay factor predisponente son causa-os con mayor probabilidad por estreptococos del grupo

y estafilococos meticilín resistentes. La mortalidad sencrementa con la edad (> 50 anos), enfermedad conco-itante (DM, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica,

irrosis hepática, hipoalbuminemia), altas puntuaciones ena escala APACHE, ventilación mecánica, estancia prolon-ada en UCI, trombopenia, retraso en el diagnóstico oratamiento, desbridamiento inadecuado, lesiones en elbdomen y mucormicosis.

Desde el punto de vista microbiológico, podemoslasificar la fascitis necrotizante8 en tipo i (infección polimi-robiana por bacterias aerobias y anaerobias, generalmentefecta a pacientes inmunocomprometidos y suele debutar enl tronco y en el abdomen), tipo ii (causada por estreptoco-os grupo A y Staphylococcus aureus, es menos frecuenteue el grupo anterior y afecta con mayor probabilidad andividuos jóvenes e inmunocompetentes; se localiza, sobreodo, en las extremidades), tipo iii (causada por vibrio,e asocia a las heridas provocadas por la manipulación dearisco crudo; y, aunque esta es la forma menos frecuente,

stá asociada a fallo multiorgánico en las primeras 24 h).La forma más frecuente de fascitis necrotizante es la

olimicrobiana y las distintas especies de Streptococcus los

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M. Sanjuán Álvarez et al

rganismos más frecuentemente aislados. Los pacientes connfección por gérmenes gramnegativos, especialmente losirróticos, son especialmente propensos a desarrollar sepsisulminante9.

El tratamiento se basa en el desbridamiento quirúrgiconmediato, antibióticos de amplio espectro y un soporte vitaldecuado. De hecho, la mortalidad se eleva al doble cuandoa cirugía se retrasa más de 24 horas y se acerca al 100% siolo aplicamos antibioterapia. En muchos casos son necesa-ias múltiples intervenciones, a veces, incluso diarias. Laasa de amputación puede llegar al 50%. La antibiotera-ia debe iniciarse temprano y ser de amplio espectro paraubrir bacilos grampositivos, gramnegativos y anaerobios10.uestra paciente presentó desde su ingreso un cuadro deepsis grave con APACHE > 20 y lactato elevado, que, unido

su inmunosupresión, llevó a la elección de carbapenem.a daptomicina fue el antibiótico elegido para coberturae grampositivos11. Aunque la vancomicina sigue siendo elratamiento de elección en las infecciones complicadas deiel y partes blandas, las dosis requeridas para conseguirnos niveles plasmáticos de al menos 20 g ml−1 son elevadas2-3 g día−1), asociándose a un alto riesgo de dano renal.ados los antecedentes de nuestra paciente de disfunciónenal por la hipertensión portal, preferimos prescindir de suso. El linezolid11, el segundo fármaco recomendado, en tra-amiento prolongado puede provocar trombocitopenia, poro que en nuestra paciente no estaba indicado de entrada. Lalindamicina11 se recomienda especialmente ante la sospe-ha de fascitis necrotizante grupo ii, cuyo perfil no era el casoratado. En nuestro caso, la alta sospecha de Staphylococcusureus meticilin resistente y la baja probabilidad de estrep-ococos desestimó su utilización. La daptomicina12 posee unuen perfil de seguridad, sin provocar alteración de la fun-ión renal. Se ha asociado a aumentos de los niveles de CPK,obre todo a dosis mayores de 6 mg kg−1día−1, insuficienciaenal y tratamiento con estatinas. Monitorizamos los nivelese CPK durante el ingreso de la paciente sin que sufrieranariaciones. Mantuvimos el tratamiento antibiótico durante5 días.

El tratamiento debe ir acompanado de medidas deoporte en una unidad de cuidados críticos. La estanciaedia en estas unidades es de 11 días. La inmunoglobu-

ina intravenosa también se ha usado para el tratamientoe la fascitis necrotizante, especialmente en la causada porstreptococos grupo A. Los estudios publicados acerca deu uso muestran resultados contradictorios. Se ha descriton la literatura el uso de oxígeno hiperbárico13 especial-ente en las fascitis necrotizante por anaerobios, aunque

o hay consenso para su utilización. Además, la terapia conxígeno hiperbárico parece mejorar la función de los neutró-los, proliferación de fibroblastos y secreción de colágeno,odo ello importante para la cicatrización de la herida.

Como conclusión, debemos decir que resulta de vitalmportancia sospechar esta entidad con el fin de no demorarl tratamiento médico y quirúrgico que, unidos al soporte enna unidad de cuidados críticos, pueden salvar la vida delaciente.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Fascitis necrotizante en una paciente con inmunodeficiencia

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