Dr. José Antonio Muñoa PradoDirector Clínica Venart

Vicepresidente de la SMACVE

Los 4 Jinetes del Apocalipsis del Pie Diabético

Apocalipsis

Fin catastrófico o violento que conlleva la destrucción de algo

Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco

Marrón

Negro

Amarillo

Blanco

Infección

Infección• 1ra Causa de hospitalización en Pie Diabético• 50% de la úlceras en diabéticos presentan infección• 25-50% Amputación menor• 10-40% Amputación mayor

Presentaciones de infección• Infección: Invasión y multiplicación de organismos

patógenos dentrode los tejidos corporales (IWGDF)

• Osteomielitis: Es una infección ósea causada por bacterias u otros microorganismos.

• Fascitis necrotizante: Es una infección aguda que se extiende por el tejido celular subcutáneo y fascia, produciendo una rápida necrosis tisular.

Evidencias y Recomendaciones Gravedad de la infecciónDefinición clínica, con las clasificaciones de:

1) PEDIS publicada por Schaper, únicamente para propósitos de investigación y no está validada.

2) Infectious Disease Society of America (IDSA)

3) el puntaje de San Elián. El puntaje de San Elián validado y publicado puede recalificar la infección y el resto de las variables en forma crono-biológica cuantas veces sea necesario de acuerdo a su evolución positiva o negativa.

1 aE

La infección debe ser clasificada, ya que permite determinar elriesgo de amputación o éxito en la cicatrización de las heridasinfectadas y la toma de decisiones terapéuticas en los casos enlos cuales esté en peligro la extremidad y la vida del paciente

Evidencias y Recomendaciones E 1 b

Infección graveCualquier tipo de infección con respuesta inflamatoria sistémica.Se requieren al menos dos de las siguientes alteraciones paradiagnosticar RIS:

• Temperatura >38 o <36, frecuencia cardiaca >90/minutos,frecuencia respiratoria >20/minutos, PaCo2 <32 mmHg,leucocitos >12,000 o <4000 mil/mm3 y 10% de bandas.

• San Elián también considera hiperglucemia (>150 mg/100ml) o hipoglucemia grave (<50-40 mg/100 ml) de difícilcontrol.

Evidencias y Recomendaciones E 1 a

La osteomielitis:Se califica como infección moderada con dos puntos de gravedad.

Presencia de descarga purulenta, la exposición manifiesta del hueso, la presencia de un “dedo en salchicha”, o la prueba del estilete positivo a hueso a través de la herida, por su sensibilidad y especificidad elevada (0.87 y 0.91 respectivamente).

La radiografía simple del pie nos da cambios por infección ósea después de los 10 días.

El diagnóstico definitivo se hace con biopsia o resonancia magnética nuclear.

Evidencias y Recomendaciones E 1 a

• Los cultivos deben ser obtenidos de tejidos profundos (biopsia)

• Desbridación quirúrgica de tejido infectado debe realizarse sin diferimiento en forma inicial, y subsecuente tantas veces como sea necesario con “destechamiento” de trayectos fistulosos.

• La intervención quirúrgica temprana de las infecciones moderadas o graves puede reducir el riesgo de amputación de extremidad inferior.

Evidencias y Recomendaciones E 1 a

Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco

Marrón

Negro

Amarillo

Marrón

Neuropatia

Neuropatía• Complicación más frecuente de la diabetes• Polineuropatía simétrica distal sensorial • Neurópata es la inicial promotora del pie diabético• Osteoartropatia Neuropatica Diabetica

Polineuropatía simétrica distal:

Neuropatía sensorial y motora de distribución “en guante y calcetín”

Adormecimiento y disestesia

Manifestaciones dolorosas

Osteoartropatia Neuropatica Diabetica

• OAPND es una complicación devastadora de la diabetes que culmina con la destrucción ósea que involucra articulaciones y cartílago articular con una elevado entorno inflamatorio, lo que lleva a osteolisis y disminución de la densidad mineral ósea, dislocaciones y deformidades.

Patogenesis

• La vía mas aceptada es RANKL/OPG

• RANKL=Receptor activador del factor nuclear k beta liganda

• OPG=Osteoprotegerina

Factores de riesgo

• Edad, sexo y peso corporal

• Duración y tipo de diabetes

• Neuropatia periférica

• Historia de trauma

El tamizaje de pie diabético es eficaz en la identificación del nivel de riesgo para desarrollar úlceras del pie

Evidencias y Recomendaciones E 2+

• Pruebas sencillas como Monofilamento, palpación de pulsos, puntuación de discapacidad neuropática antecedentes de ulceración. Son eficaces en la predicción de úlcera plantar

E 2++Evidencias y Recomendaciones

• La educación al paciente acerca de su patología y la participación rutinaria de equipos podologicos en la atención de los pacientes con diabetes disminuyen el numero de amputaciones

E 1+Evidencias y Recomendaciones

Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco

Marrón

Negro

Amarillo

Negro

Isquémia

0

15

30

45

60

Isquémia

Infección

EdemaNeuropatía

Leve Moderado Grave

• 57% de pacientescon diabetes y ulceraen el pie se demostróalgún dato deenfermedad arterialperiférica.

Prompers et al, Diabetologia 2007 andDiabetes Medicine 2008

• EAP 71% de pacientes mayores de 70 años

• EAP 60% de pacientes con comorbilidades

Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco

Marrón

Negro

Amarillo

Amarillo

Muerte

- Mayor de 65 años.- Con pluripatología que requiere control simultáneo de varias enfermedades.- Tendencia a la incapacidad o deterioro funcional.- Con frecuencia presenta condicionamientos psíquicos o sociales

DECODE*• 16,931 pacientes

• 7680 Hombres

• 9251 Mujeres

• Prevalencia

• 60-69: 8.5%/9.3%

• 70-79: 12.4%/15.4%

• 80-89: 12.9%/22.4%

Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe

De que mueren los pacientes con pie diabético

• 243 defunciones con pie diabético

• Cardiopatia isquémica 62.5%

• 5 años antes que el pacientes sin pie diabético

• Neuropatía

• 575 pacientes ATP (253)

• Enero 2004- Diciembre 2012

• 31% Sobrevida libre de amputación (25% Re-intervención)

• 21% Vivos con Amputación mayor

• 48% Muertos (Cardiopatia isquémica y EVC 78%)

• www.hendoat.com