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  • Acta Mdica Costarricense

    FASCITIS NECROTIZANTEAmoRES' DRA. GUISEl.L\ FONSECA PORTIllA' 1DR. Lrns A. MURlLLO CORDERO ..

    DR. RODOlfO ESQUIVEL FERRERO ...

    RESUMENSe presentan cuatro casoS de fascitis necrotizante; es una

    infeccin severa sinergstica de la piel y el tejido celular sub-cutneo; se desarrolla con escasas manifestaciones iniciales;pero es rpidamente progresiva y de curso mortal en un 43-700..10 de los casos. El diagnstico precoz requiere alta sospe-cha y el tratamiento consiste en una intervencin quirrgi-ca temprana, COn debridacin generosa y uso de antibiti-cos de amplio espectro.

    PALABRAS CLAVE:Gangrena estreptocccica, gangrena sinergstica, bacteremiaprogresiva, erisipela necrotizante o gangrena hospitalaria (l).

    SUMMARYFoue cases of necrotizing fascitis are reported. This is a

    severe sinergistic infection, which involves skin and cellularsub-cutaneous tissue. It presents few initial manifestations,but it evolves rapidly, and it is of Iethal course in 43-70010 ofthe cases. a precocious diagnosis requires a Stfong suspi-cion and the trearment coosist of early surgical interventionwith generous debridement and broad spectrurn of antibio-tics.

    KEYWORDS:Eslreptococcica gangrene, sinergistic gangrene, progressive

    bacreremia, necrorizing erisipela or hospi(aJary gangrene (J).

    INTRODUCCINLa fascitis necrotizante es una infeccin severa y sinergs-

    [ica de los tejidos blandos; involucra la piel, el tejido celu-lar subcutneo y la fascia superficial; por 10 general, en lasfases iniciales, respeta la fascia profunda.

    Como entidad clnica fue descrita en 1924 por Meleney;aunque ya existan referencias desde 1883, cuando Fournierdescribi la fascitis necrotrizante de los genitales externos ydel perin (2).

    Suele presentarse en adultos y localizarse en cualquierparte del cuerpo; pero en especial en las extremidades y elpefin (3). Se han descrito condiciones mrbidas preexis-

    tentes que tienen importancia en la forma de presentaciny evo1ucin de 1a fascitis necrotizante, Como son la diabe-tes mellitus, inmunodepresin, desnutricin, cncer colo-rectaJ, enfennedad diverticular complicada, abscesos peri-rectales y periuretrales, heridas quirrgicas, trauma d de lapiel y tejidos blandos, que pueden ser minimos, como pe-queos laceraciones y hematomas (4.5); en algunas ocasio-nes, la caUSa desencadenante no es aparente.

    Al inicio, Jos signos cutneos de la enfermedad no sue-len corresponder con la necrosis de los tejidos blandos sub-yacentes. Se presenta solo eritema en la piel, sensibilidad,calor, edema, reas de celulitis, generalmente unos 7 dasantes de que se desarrolle la entidad plenamente (6). Unsntoma caracterstico, es el dolor desproporcionado y quena corresponde a Jos cambios externos del rea afectada.Despus de unaS 72 horas, aparecen signos de compromi-so circulatorio de la dermis, hiperestesia y/o anestesia su-perficial COn dolor profundo, hay vesculas y reas plidasy fras intercaladas con reas normales (7) Despus,}as ve-sculas se vuelven hemorrgicas y progresan a una necrosisfranca.

    Las bacterias se localizan en el tejido celular subcutneo,se evidencian cambios microscpicos de trombosis de lasarterias nutricias de la piel (lo que expJica Ja necrosis pro-gresiva); hay licuefaccin de la grasa subcutnea y de la fas-da superficial, debida a la produccin de hialuronidasa y li-pasa por parte de las bacterias y del mismo proceso infla-matorio-infeccioso. Al haber trombosis de los vasos sangu-neos, se produce disminucin de la oxigenacin de los te-jidos, lo que crea un medio propicio para el crecimiento deanaerobios, los que producen hidrgeno y nirrgeno, quese acumulan en los tejidos blandos (5). El msculo y la fas-da profunda no estn afectados al inicio, debido a su ricaTigacin; pero pueden afectarse en estadios wrdos y maltratados.

    Algunos autores (8), consideran que el diagnsrico de-fjnitivo depende de la verificacin histolgica, compro-bando la infiltracin de leucocitos en la fascia, al igualque la trombosis y la necrosis focal. Adems, en Ja explo-racin quirrgica, se aprecian edema de la grasa, licuefac-cin de la misma y necrosis de la fascia, con un aspectogrisaceo y la salida de un lquido claro o incluso franca-mente purulento (9).

    Una caracterstica bien esrabJecida de esl8 entidad, es

    1. Residente Ciruga Pltica, Hospital RA. Caldern Guardia** Asistente Ciruga Plstica, Hospital R.A. Caldern Guardia*** Jefe Servicio Vascular Perifrico, Hospital KA. Caldern Guardia

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  • Acta Mdica Costarricense

    que se trata de una infeccin de naturaleza polmicrobiana(8), que presenta actividad smergsta de varios tipos de mi-cro-organismos anaerobios en especial enterococo y de ae-robios como el estreptococo (4). Se pueden tomar cultivospor puncin cuando no exista certeza diagnstica, pero loms efeC[icaz es la muestra de tejido tomada durante la de-bridacin quirrgica.

    MTODOSe efectu un estudio retrospectivo de cuatro casos; du-

    rante el cual se revisaron los registros mdicos de la Uni-dad de Cuidados Intensivos del Hospital Rafael Angel Cal-dern Guardia, que tenan el diagnstico de fascitis necro-tizante de enero de 1990 a julio de 1995. Se analizaron losantecedentes traumticos previos, condiciones premrbidas,inicio y tipo de tratamiento antibitico y quirrgico, as co-mo la evolucin.

    CASOS CLNICOSCaso lo

    Pacientes femenina de 54 aos. Menopausia 4 aos atrs.Veinte das antes de su internamiento present manchas desangre por la vagina, fue valorado por gineclogo, quien noencontr patologa. El sangrado cedi espontneamente.

    El cuadro clnico se inici 15 das antes de su admisin,caracterizndose por dolor punzante en glteo izquierdo, l-mitante, progresivo y resistente a tratamiento analgsico.Doce das despus se asoci cefalea intensa global, opresi-va, vrtigo, vmitos, astenia, hiporexia y compromiso delestado general; por esta sintomatologia se le efectuaron es-tudios radiolgicos de columna y tomografa axial compu-tarizada (TAC) de cerebro, que no evidenciaron patologa.

    Los datos positivos al examen fsico eran palidez, deshi-dratacin, aumento de volumen del muslo izquierdo, condolor espontneo y a la palpacin.

    Los exmenes de laboratorio evidenciaron leucogramacon importante desviacin a la izquierda, retencin de pro-ductos nitrogenados y sepsis urinaria franca.

    Se inici tratamiento con cefalosporinas, gentamicina ymetronidazol. El cuadro fue rpidamente progresivo; docehoras despus de su ingreso, present choque sptico y au-mento de los hallazgos clnicos en el miembro' inferior iz-quierdo, con mayor edema, flictenas y ausencia de pulsopedio.

    Se hizo el diagnstico de choque secundario a fascitis ne-crotizante del muslo izquierdo, se ingresa a Unidad de Cui-dados intensivos. Fue llevada a sala de operaciones 12 ho-ras despus de su ingreso, donde se le practic debridacinamplia, con reseccin de la piel y la grasa francamente ne-crticos. Haba compromiso de la fascia y los msculossubyacentes. Antes de la ciruga se practic examen gineco-lgico bajo anestesia, y se evidenci salida en poca canti-dad de material seropurulento del tero, por lo que se cre-y que exista infeccin a dicho nivel y se decidi practicar

    una histerectoma con salpingooforectoma bilateral. Evolu-cion con choque persistente requiriendo Dopamina y vo-lumen para mantener signos vitales. Seis horas despus fuereintervenida; porque presentaba progresin de las lesio-nes de la piel, las cuales se extendan desde el hipogastrioizquierdo hasta el pie izquierdo. Se le practic nuevamen-te debridacin amplia de piel. Persisti hemodinmicamen-te inestable y falleci a las 40 horas de su ingreso. El re-pone de patologa evidenci tero con cervicitis crnicareagudizada. La estancia en Unidad de Cuidados Intensivosy hospitalaria fue de 2 das.

    Caso 2.Paciente masculino de 46 aos, procedente de Limn, co-

    nocido diabtico, en tratamiento con insulina. Un mes an-tes del ingreso present lesiones vesiculosas de contenidopurulento, que se extendieron desde la mueca hasta 10 cmpor arriba del codo izquierdo. Evolucion con prdida dela piel y tejido celular subcutneo en toda esta rea.

    Se inici tratamiento antibitico con cefalosporinas, gen-tamicina y clindamicina. Se practic debridacin y lavadoquirrgico el da de su ingreso y se le agreg vancomicina.El paciente evolucion con falla orgnica mltiple que re-quiri manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos, con so-porte inotrpico, ventilatorio y metablico. La estancia enUnidad de Cuidados Intensivos fue de 3 das.

    Las heridas fueron lavadas quiIrgicamente en variasoportunidades y 36 das despus de la debridacin inicial,se le colocan injertos de piel, la evolucin fue satisfactoriay se le di la salida del hospital al da 68. El control despusde 6 meses ha sido satisfactorio.

    Caso 3.Paciente masculino de 46 aos, procedente de Limn. co-

    nocido diabtico, en tratamiento con insulina. Un mes an-tes del ingreso present lesiones vesiculosas de conterdopurulento, que se extendieron desde la mueca hasta 10 cmpor arriba del codo izquierdo. Evolucion con prdida dela piel y tejido celular subcutneo en toda esta rea.

    Se inici tratamiento antibitico con cefalosporinas, gen-tamicina y clindamicina. Se practic debridacin y lavadoquinirgico el da de su ingreso y se le agreg vancomicina.El paciente evolucion con falla orgnica mltiple que re-quiri manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos, con so-porte inotrpico, ventilatorio y metablico. La estancia enUnidad de Cuidados Intensivos fue de 3 das.

    Las heridas fueron lavadas quirrgicamente en variasoportunidades y 36 das despus de la debridacin inicial,se le colocan injertos de piel, la evolucin fue satisfactoriay se le di la salida del hospital al da 68. El control despusde 6 meses ha sido satisfactorio.

    Caso 3.Paciente de 41 aos, vecino de Cartago, agricultor, cono-

    cido sano, quien una semana antes del i